elif hindié & david taïeb saint...scintigraphie parathyroïdienne dans l’hyperparathyroïdie...
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Scintigraphie Parathyroïdienne dans
l’Hyperparathyroïdie Primitive:
Quelques considérations récentes
Elif Hindié & David Taïeb
Médecine Nucléaire
Hôpital Haut-Lévêque
Université de Bordeaux
Médecine Nucléaire
Hôpital La-Timone
Université de Marseille
« Aucun conflit d’intérêt à déclarer »
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Rappel et généralités
3ème maladie endocrinienne en fréquence après l’hyperthyroïdie et le diabète
prévalence chez la femme après 50 ans : ~2%
Diagnostic Biologique
• Calcémie augmentée (calcium ionisé ou calcémie corrigée avec l’albumine)
• PTH augmentée (ou normale inappropriée)
Pathologie • adénome solitaire (80-85%)
• atteinte parathyroïdienne multiple (15-20%)
– double adénome
– hyperplasie
• Sporadique
• Familiale (NEM1, NEM2A, et autres) ; probabilité > patients jeunes
• Cancer parathyroïdien (
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National trends in parathyroid surgery from 1998 to 2008:
a decade of change.
Greene AB, et al. J Am Coll Surg. 2009;209:332-43.
Surgeons doing
bilateral surgery only
• Gray bar, 10 years ago
• striped bar, 5 years ago
• black bar, currently
Three philosophical approaches
to parathyroidectomy.
Autre point important:
Le chirurgien fait-il usage de la PTH intra-opératoire « IOPTH » ?
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Modalités d'imagerie
A systematic review of the diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism from 1995 to 2003.
Ruda JM, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132:359-72.
• Scintigraphie > • Echographie cervicale
• Autres modalités
Greene AB, et al.
J Am Coll Surg. 2009;209:332-43.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15746845http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15746845
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Detection des Ectopies “Le domaine roi de la scintigraphie”
• Scintigraphie >> Echographie
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Embryologie
Impact sur les Localisations ectopiques
Ectopies: P4 Ectopies: P3
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L’ utilité de la scintigraphie pour les ectopies est
renforcée par la SPECT/CT
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Apport du SPECT/CT
• Hyperparathyroïdie primitive chez un patient de 60 ans.
• Echographie : négative
• Scintigraphie de soustraction : foyer unique sous-thyroïdien gauche
• Formation de 10 mm en arrière de la sterno-claviculaire gauche.
• Abord cervical ; adénome de 624 mg ; calcémie post-op normale.
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• Hyperparathyroïdie chez une patiente avec thyroïdectomie partielle il y a 3 ans pour Basedow
Echographie : FN et FP
Apport du SPECT/CT
• Formation de 9*9*15 mm en avant de la crosse de l’aorte.
• Adénome parathyroïdien de 537 mg
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Incidence and localization of ectopic parathyroid adenomas
in previously unexplored patients.
Roy M, et al. World J Surg. 2013 ;37:102-6.
• Etude rétrospective de 202 tumeurs parathyroïdiennes ectopiques réséquées lors d’une première intervention (ectopies majeures ou mineures)
• Sensibilité de la scintigraphie 89% et VPP 90%.
• Pour 59 patients ayant bénéficié d’une scintigraphie et d’une échographie: – Scintigraphie > écho : 28 cas (MIBI+/US-)
– Echographie > scinti : 3 cas (MIBI-/US+)
• Les auteurs concluent que la scintigraphie contribue à la réussite de la première chirurgie parathyroïdienne.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22968537http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22968537http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22968537
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L’imagerie est-elle « recommandée » en cas
de chirurgie conventionnelle bilatérale?
• La réponse est oui :
La Société Européenne de Chirurgie Endocrine recommande une imagerie avant première intervention (scinti , ou écho, ou les 2)
• Positional statement of the European Society of Endocrine
Surgeons (ESES) on modern techniques in pHPT surgery.
Bergenfelz AO, Hellman P, Harrison B, Sitges-Serra A, Dralle H.
Langenbecks Arch Surg. 2009 Sep;394(5):761-4.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19575214http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19575214http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19575214http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19575214http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19575214
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Une imagerie négative a-t-elle une incidence
sur le succès de la chirurgie bilatérale?
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Results of surgery for sporadic primary hyperparathyroidism in patients with preoperatively
negative sestamibi scintigraphy and ultrasound.
Bergenfelz AO, et al. Langenbecks Arch Surg. 2011;396:83-90.
Analyse multicentrique Suédoise: 173 patients avec scintigraphie et échographie négatives:
• Poids médian des lésions parathyroïdiennes : 350mg
• Proportion de patients avec hyperplasie : 22%
• Chirurgie « blanche » ou hyperparathyroïdie persistante: 18%
• Geste étendu (résection thyroïdienne: 18% ; thymique: 12%)
• Hypocalcémie à 6 semaines : 11%
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21061130http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21061130http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21061130
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Primary hyperparathyroidism and negative Tc99 sestamibi imaging: to operate or not?
Dy BM, et al. Ann Surg Oncol. 2012 Jul;19(7):2272-8.
Série de la Mayo Clinic: Malgré l’utilisation du dosage peropératoire de PTH, le taux d’échec chirurgical en cas de scintigraphie négative était de 10%
Conclusion des auteurs: Que faire en cas de scintigraphie préopératoire négative ?
Evaluation par une équipe spécialisée et décision tenant compte du contexte clinique spécifique de chaque patient
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22437201http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22437201
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Chirurgie unilatérale
et
Scintigraphie
• En 2014 les débats ne sont pas clos ;
de nouveaux défis.
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Supériorité de la scintigraphie :
“ acquis pour toujours ? ”
Après L’engouement des publications alarmantes
A meta-analysis of preoperative localization techniques for patients with primary hyperparathyroidism.
Cheung K, Wang TS, Farrokhyar F, Roman SA, Sosa JA.
Ann Surg Oncol. 2012 Feb;19(2):577-83.
Conclusions des auteurs:
• Echographie > Scintigraphie
• L’avenir est au scanner multiphase “4D-CT” :
actuellement très promu par les radiolgues
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21710322http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21710322http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21710322http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21710322http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21710322
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A 69-year-old woman. Arterial phase images demonstrate an oval-shaped hyperenhancing adenoma posterior and inferior to the lower pole of the
right thyroid gland (straight arrows). A characteristic tortuous feeding artery is seen at the superior aspect of the adenoma (arrowheads).
Prevalence of the polar vessel sign in parathyroid adenomas
on the arterial phase of 4D CT. Bahl M, et al.
AJNR Am J Neuroradiol. 2014;35:578-81.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23945223http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23945223
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Randomized clinical trial comparing open with video-assisted minimally
invasive parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism.
Hessman O, et al. Br J Surg. 2010; 97:177-84.
• Conversions : 30/141 = 21%
• Causes principales liées à
une erreur de l’imagerie:
– MGD = 17 (baisse PTH
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Chirurgie unilatérale “ Des revirements inattendus ! ”
The 20% rule: a simple, instantaneous radioactivity measurement defines cure and allows elimination of frozen sections and
hormone assays during parathyroidectomy.
Murphy C, Norman J. Surgery. 1999 ;126:1023-9.
Abandoning unilateral parathyroidectomy: why we reversed our position after 15,000 parathyroid operations.
Norman J, et al. J Am Coll Surg. 2012 Mar;214:260-9.
Figure: The cure rates
of 14,000 patients
undergoing unilateral
vs bilateral exploration
demonstrate significant
differences at all time
points (p
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Objectifs de l’imagerie avant chirurgie unilatérale
(Par ordre d’importance)
• Reconnaître les MGD (double-adénome et hyperplasie)
Pour éviter d’orienter le patient à tort vers une chirurgie unilatérale
• Risque de conversion (si MGD détectée par IOPTH)
• Risque d’échec/récidive
• Eviter les erreurs de côté (Ex: nodule thyroïdien)
• Bonne sensibilité pour les adénomes uniques Conditionne le pourcentage de patient pouvant être orientés vers une chirurgie unilatérale
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Limites du protocole
simple-traceur « Taillefer »
• Protocole Taillefer : simple et attrayant (1 image planaire à 15 min + 1 image planaire à 2h),
mais
– Sensibilité limitée : certaines lésions présentent un largage rapide du traceur « rapid wash-out ».
– Dépistage médiocre des MGD : 0/11 (Martin 1998).
– Difficulté à discerner les nodules thyroïdiens (FP)
En conclusion : utilisation non souhaitable compte
tenu des exigences actuelles de la chirurgie unilatérale
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Importance des images pinholes
« Perte d’environ 20 points en sensibilité en
l’absence de l’image pinhole »
Parathyroid imaging: the importance of pinhole collimation with both single- and dual-tracer acquisition.
Klingensmith WC 3rd, et al.
J Nucl Med Technol. 2013 Jun;41(2):99-104.
Comparison of pinhole and SPECT 99mTc-MIBI imaging in primary hyperparathyroidism.
Ho Shon IA, et al.
Nucl Med Commun. 2008 Nov;29(11):949-55.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23539762http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23539762http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23539762http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23539762http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23539762http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23539762http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23539762http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18836372http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18836372http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18836372http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18836372
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Importance des acquisitions en
double-traceur
Plusieurs publications récentes plaident dans ce sens
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Parathyroid imaging: the importance of dual-radiopharmaceutical
simultaneous acquisition with 99mTc-sestamibi and 123I.
Caveny SA, et al.
J Nucl Med Technol. 2012;40:104-10.
Etude comparant la technique double-phase à la
technique double-isotope « simultanée » chez 37 patients
(41 lésions), avec utilisation du pinhole dans les 2 cas.
• Sensibilité double-phase : 66%
• Sensibilité double-traceur : 94% (p < 0,01)
• Faux-positifs double-phase : 2 vs. 0
Performance of 3 protocols
for correctly localizing
position of 41 parathyroid
adenomas in 37 patients.
ST-DP = single-tracer, dual-phase,
DT-SP = dual-tracer, single-phase,
DT-DP = dual-tracer, dual-phase.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22566587http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22566587http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22566587http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22566587http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22566587http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22566587http://tech.snmjournals.org/content/40/2/104/F4.large.jpg
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• Exemple des deux techniques chez un patient
99mTc-MIBI seul (planaire et SPECT négatifs)
15min 2h
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En soustraction
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Nodules Thyroïdiens
Risque de faux-positif
“intérêt de l’analyse de l’image iode-123”
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Nodule thyroïde + Adénome parathyroïdien
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SPECT/CT “double-isotope”
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Nodules Thyroïdiens
• Prendre en compte un
foyer thyroïdien froid
en iode-123 et chaud
en Sestamibi (risque
+élevé de K thyroïde).
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SPECT/CT en double isotope
MGD
Patient avec suspicion de NEM-1
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SPECT/CT “double-isotope” Hyperparathyroïdie primitive contexte de NEM-1
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SPECT/CT “double-isotope” Hyperparathyroïdie primitive contexte de NEM-1
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Dans notre expérience, la TEMP-TDM permet :
- d’améliorer la localisation anatomique des lésions, ceci est souvent utile au chirurgien.
- En cas d’imagerie douteuse, elle permet de mieux identifier l’origine parathyroïdienne, notamment dans le contexte de goitre multinodulaire.
• Elle n’a pas augmenté la sensibilité par rapport à l’imagerie pinhole (face+profil) en double-isotope.
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HYPERPARATHYROÏDIE PRIMAIRE
écho + MIBI
Chirurgie minimalement invasive
Concordantes lésion cervicale unique
Concordantes lésions cervicales multiples
Exploration cervicale bilatérale classique
TDM ou IRM
Lésion ectopique médiastinale
Thoracoscopie
Discordantes
TDM ?
Chirurgie adaptée
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Quelle imagerie en cas d’hyperparathyroïdie
persistante ou de récidive ?
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Positional statement of the European Society of Endocrine Surgeons
(ESES) on modern techniques in pHPT surgery.
Bergenfelz AO, Hellman P, Harrison B, Sitges-Serra A, Dralle H.
Langenbecks Arch Surg. 2009 Sep;394(5):761-4.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19575214http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19575214
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Limitations of Tc99m-MIBI-SPECT imaging scans in
persistent primary hyperparathyroidism.
Witteveen JE, et al. World J Surg. 2011 Jan;35(1):128-39.
• Série portant sur 19 patients réopérés.
• Scintigraphie 99mTc-MIBI (double-phase
planaire à 15min et 120 min + SPECT à 90min)
• Sensibilité : 33% (6/18)
• VPP : 67% (6/9)
• Seulement 11 patients guéris
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20957360http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20957360http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20957360http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20957360http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20957360http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20957360
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Planar scintigraphy with 123I/99mTc-sestamibi, 99mTc-sestamibi SPECT/CT,
11C-methionine PET/CT, or selective venous sampling before reoperation of
primary hyperparathyroidism?
Schalin-Jäntti C, et al. J Nucl Med. 2013 May;54(5):739-47.
• Etude prospective de 21 patients avec hyperparathyroïdie
persistante.
• La réintervention a permis la guérison de 18 patients (86%)
et la résection de 19 glandes pathologiques.
• Sensibilité de la scintigraphie 99mTc-MIBI seule 19%
(images planaires précoces et tardives + SPECT/CT à 2h)
• Sensibilité de la scintigraphie de soustraction 59%
(images planaires avec collimateur parallèle) (p
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Planar scintigraphy with 123I/99mTc-sestamibi, 99mTc-sestamibi SPECT/CT,
11C-methionine PET/CT, or selective venous sampling before reoperation of
primary hyperparathyroidism?
Schalin-Jäntti C, et al. J Nucl Med. 2013 May;54(5):739-47.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23554505http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23554505http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23554505http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23554505http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23554505http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23554505http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23554505http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23554505http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23554505
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