elif hindié & david taïeb saint...scintigraphie parathyroïdienne dans l’hyperparathyroïdie...

Scintigraphie Parathyroïdienne dans

l’Hyperparathyroïdie Primitive:

Quelques considérations récentes

Elif Hindié & David Taïeb

Médecine Nucléaire

Hôpital Haut-Lévêque

Université de Bordeaux

Médecine Nucléaire

Hôpital La-Timone

Université de Marseille

« Aucun conflit d’intérêt à déclarer »

Rappel et généralités

3ème maladie endocrinienne en fréquence après l’hyperthyroïdie et le diabète

prévalence chez la femme après 50 ans : ~2%

Diagnostic Biologique

• Calcémie augmentée (calcium ionisé ou calcémie corrigée avec l’albumine)

• PTH augmentée (ou normale inappropriée)

Pathologie • adénome solitaire (80-85%)

• atteinte parathyroïdienne multiple (15-20%)

– double adénome

– hyperplasie

• Sporadique

• Familiale (NEM1, NEM2A, et autres) ; probabilité > patients jeunes

• Cancer parathyroïdien (

National trends in parathyroid surgery from 1998 to 2008:

a decade of change.

Greene AB, et al. J Am Coll Surg. 2009;209:332-43.

Surgeons doing

bilateral surgery only

• Gray bar, 10 years ago

• striped bar, 5 years ago

• black bar, currently

Three philosophical approaches

to parathyroidectomy.

Autre point important:

Le chirurgien fait-il usage de la PTH intra-opératoire « IOPTH » ?

Modalités d'imagerie

A systematic review of the diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism from 1995 to 2003.

Ruda JM, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132:359-72.

• Scintigraphie > • Echographie cervicale

• Autres modalités

Greene AB, et al.

J Am Coll Surg. 2009;209:332-43.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15746845http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15746845

Detection des Ectopies “Le domaine roi de la scintigraphie”

• Scintigraphie >> Echographie

Embryologie

Impact sur les Localisations ectopiques

Ectopies: P4 Ectopies: P3

L’ utilité de la scintigraphie pour les ectopies est

renforcée par la SPECT/CT

Apport du SPECT/CT

• Hyperparathyroïdie primitive chez un patient de 60 ans.

• Echographie : négative

• Scintigraphie de soustraction : foyer unique sous-thyroïdien gauche

• Formation de 10 mm en arrière de la sterno-claviculaire gauche.

• Abord cervical ; adénome de 624 mg ; calcémie post-op normale.

• Hyperparathyroïdie chez une patiente avec thyroïdectomie partielle il y a 3 ans pour Basedow

Echographie : FN et FP

Apport du SPECT/CT

• Formation de 9*9*15 mm en avant de la crosse de l’aorte.

• Adénome parathyroïdien de 537 mg

Incidence and localization of ectopic parathyroid adenomas

in previously unexplored patients.

Roy M, et al. World J Surg. 2013 ;37:102-6.

• Etude rétrospective de 202 tumeurs parathyroïdiennes ectopiques réséquées lors d’une première intervention (ectopies majeures ou mineures)

• Sensibilité de la scintigraphie 89% et VPP 90%.

• Pour 59 patients ayant bénéficié d’une scintigraphie et d’une échographie: – Scintigraphie > écho : 28 cas (MIBI+/US-)

– Echographie > scinti : 3 cas (MIBI-/US+)

• Les auteurs concluent que la scintigraphie contribue à la réussite de la première chirurgie parathyroïdienne.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22968537http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22968537http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22968537

L’imagerie est-elle « recommandée » en cas

de chirurgie conventionnelle bilatérale?

• La réponse est oui :

La Société Européenne de Chirurgie Endocrine recommande une imagerie avant première intervention (scinti , ou écho, ou les 2)

• Positional statement of the European Society of Endocrine

Surgeons (ESES) on modern techniques in pHPT surgery.

Bergenfelz AO, Hellman P, Harrison B, Sitges-Serra A, Dralle H.

Langenbecks Arch Surg. 2009 Sep;394(5):761-4.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19575214http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19575214http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19575214http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19575214http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19575214

Une imagerie négative a-t-elle une incidence

sur le succès de la chirurgie bilatérale?

Results of surgery for sporadic primary hyperparathyroidism in patients with preoperatively

negative sestamibi scintigraphy and ultrasound.

Bergenfelz AO, et al. Langenbecks Arch Surg. 2011;396:83-90.

Analyse multicentrique Suédoise: 173 patients avec scintigraphie et échographie négatives:

• Poids médian des lésions parathyroïdiennes : 350mg

• Proportion de patients avec hyperplasie : 22%

• Chirurgie « blanche » ou hyperparathyroïdie persistante: 18%

• Geste étendu (résection thyroïdienne: 18% ; thymique: 12%)

• Hypocalcémie à 6 semaines : 11%

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21061130http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21061130http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21061130

Primary hyperparathyroidism and negative Tc99 sestamibi imaging: to operate or not?

Dy BM, et al. Ann Surg Oncol. 2012 Jul;19(7):2272-8.

Série de la Mayo Clinic: Malgré l’utilisation du dosage peropératoire de PTH, le taux d’échec chirurgical en cas de scintigraphie négative était de 10%

Conclusion des auteurs: Que faire en cas de scintigraphie préopératoire négative ?

Evaluation par une équipe spécialisée et décision tenant compte du contexte clinique spécifique de chaque patient


Chirurgie unilatérale

et

Scintigraphie

• En 2014 les débats ne sont pas clos ;

de nouveaux défis.

Supériorité de la scintigraphie :

“ acquis pour toujours ? ”

Après L’engouement des publications alarmantes

A meta-analysis of preoperative localization techniques for patients with primary hyperparathyroidism.

Cheung K, Wang TS, Farrokhyar F, Roman SA, Sosa JA.

Ann Surg Oncol. 2012 Feb;19(2):577-83.

Conclusions des auteurs:

• Echographie > Scintigraphie

• L’avenir est au scanner multiphase “4D-CT” :

actuellement très promu par les radiolgues

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21710322http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21710322http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21710322http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21710322http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21710322

A 69-year-old woman. Arterial phase images demonstrate an oval-shaped hyperenhancing adenoma posterior and inferior to the lower pole of the

right thyroid gland (straight arrows). A characteristic tortuous feeding artery is seen at the superior aspect of the adenoma (arrowheads).

Prevalence of the polar vessel sign in parathyroid adenomas

on the arterial phase of 4D CT. Bahl M, et al.

AJNR Am J Neuroradiol. 2014;35:578-81.


Randomized clinical trial comparing open with video-assisted minimally

invasive parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism.

Hessman O, et al. Br J Surg. 2010; 97:177-84.

• Conversions : 30/141 = 21%

• Causes principales liées à

une erreur de l’imagerie:

– MGD = 17 (baisse PTH

Chirurgie unilatérale “ Des revirements inattendus ! ”

The 20% rule: a simple, instantaneous radioactivity measurement defines cure and allows elimination of frozen sections and

hormone assays during parathyroidectomy.

Murphy C, Norman J. Surgery. 1999 ;126:1023-9.

Abandoning unilateral parathyroidectomy: why we reversed our position after 15,000 parathyroid operations.

Norman J, et al. J Am Coll Surg. 2012 Mar;214:260-9.

Figure: The cure rates

of 14,000 patients

undergoing unilateral

vs bilateral exploration

demonstrate significant

differences at all time

points (p

Objectifs de l’imagerie avant chirurgie unilatérale

(Par ordre d’importance)

• Reconnaître les MGD (double-adénome et hyperplasie)

Pour éviter d’orienter le patient à tort vers une chirurgie unilatérale

• Risque de conversion (si MGD détectée par IOPTH)

• Risque d’échec/récidive

• Eviter les erreurs de côté (Ex: nodule thyroïdien)

• Bonne sensibilité pour les adénomes uniques Conditionne le pourcentage de patient pouvant être orientés vers une chirurgie unilatérale

Limites du protocole

simple-traceur « Taillefer »

• Protocole Taillefer : simple et attrayant (1 image planaire à 15 min + 1 image planaire à 2h),

mais

– Sensibilité limitée : certaines lésions présentent un largage rapide du traceur « rapid wash-out ».

– Dépistage médiocre des MGD : 0/11 (Martin 1998).

– Difficulté à discerner les nodules thyroïdiens (FP)

En conclusion : utilisation non souhaitable compte

tenu des exigences actuelles de la chirurgie unilatérale

Importance des images pinholes

« Perte d’environ 20 points en sensibilité en

l’absence de l’image pinhole »

Parathyroid imaging: the importance of pinhole collimation with both single- and dual-tracer acquisition.

Klingensmith WC 3rd, et al.

J Nucl Med Technol. 2013 Jun;41(2):99-104.

Comparison of pinhole and SPECT 99mTc-MIBI imaging in primary hyperparathyroidism.

Ho Shon IA, et al.

Nucl Med Commun. 2008 Nov;29(11):949-55.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23539762http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23539762http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23539762http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23539762http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23539762http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23539762http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23539762http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18836372http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18836372http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18836372http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18836372

Importance des acquisitions en

double-traceur

Plusieurs publications récentes plaident dans ce sens

Parathyroid imaging: the importance of dual-radiopharmaceutical

simultaneous acquisition with 99mTc-sestamibi and 123I.

Caveny SA, et al.

J Nucl Med Technol. 2012;40:104-10.

Etude comparant la technique double-phase à la

technique double-isotope « simultanée » chez 37 patients

(41 lésions), avec utilisation du pinhole dans les 2 cas.

• Sensibilité double-phase : 66%

• Sensibilité double-traceur : 94% (p < 0,01)

• Faux-positifs double-phase : 2 vs. 0

Performance of 3 protocols

for correctly localizing

position of 41 parathyroid

adenomas in 37 patients.

ST-DP = single-tracer, dual-phase,

DT-SP = dual-tracer, single-phase,

DT-DP = dual-tracer, dual-phase.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22566587http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22566587http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22566587http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22566587http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22566587http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22566587http://tech.snmjournals.org/content/40/2/104/F4.large.jpg

• Exemple des deux techniques chez un patient

99mTc-MIBI seul (planaire et SPECT négatifs)

15min 2h

En soustraction

Nodules Thyroïdiens

Risque de faux-positif

“intérêt de l’analyse de l’image iode-123”

Nodule thyroïde + Adénome parathyroïdien

SPECT/CT “double-isotope”

Nodules Thyroïdiens

• Prendre en compte un

foyer thyroïdien froid

en iode-123 et chaud

en Sestamibi (risque

+élevé de K thyroïde).

SPECT/CT en double isotope

MGD

Patient avec suspicion de NEM-1

SPECT/CT “double-isotope” Hyperparathyroïdie primitive contexte de NEM-1

Dans notre expérience, la TEMP-TDM permet :

- d’améliorer la localisation anatomique des lésions, ceci est souvent utile au chirurgien.

- En cas d’imagerie douteuse, elle permet de mieux identifier l’origine parathyroïdienne, notamment dans le contexte de goitre multinodulaire.

• Elle n’a pas augmenté la sensibilité par rapport à l’imagerie pinhole (face+profil) en double-isotope.

HYPERPARATHYROÏDIE PRIMAIRE

écho + MIBI

Chirurgie minimalement invasive

Concordantes lésion cervicale unique

Concordantes lésions cervicales multiples

Exploration cervicale bilatérale classique

TDM ou IRM

Lésion ectopique médiastinale

Thoracoscopie

Discordantes

TDM ?

Chirurgie adaptée

Quelle imagerie en cas d’hyperparathyroïdie

persistante ou de récidive ?

Positional statement of the European Society of Endocrine Surgeons

(ESES) on modern techniques in pHPT surgery.

Bergenfelz AO, Hellman P, Harrison B, Sitges-Serra A, Dralle H.

Langenbecks Arch Surg. 2009 Sep;394(5):761-4.


Limitations of Tc99m-MIBI-SPECT imaging scans in

persistent primary hyperparathyroidism.

Witteveen JE, et al. World J Surg. 2011 Jan;35(1):128-39.

• Série portant sur 19 patients réopérés.

• Scintigraphie 99mTc-MIBI (double-phase

planaire à 15min et 120 min + SPECT à 90min)

• Sensibilité : 33% (6/18)

• VPP : 67% (6/9)

• Seulement 11 patients guéris

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20957360http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20957360http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20957360http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20957360http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20957360http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20957360

Planar scintigraphy with 123I/99mTc-sestamibi, 99mTc-sestamibi SPECT/CT,

11C-methionine PET/CT, or selective venous sampling before reoperation of

primary hyperparathyroidism?

Schalin-Jäntti C, et al. J Nucl Med. 2013 May;54(5):739-47.

• Etude prospective de 21 patients avec hyperparathyroïdie

persistante.

• La réintervention a permis la guérison de 18 patients (86%)

et la résection de 19 glandes pathologiques.

• Sensibilité de la scintigraphie 99mTc-MIBI seule 19%

(images planaires précoces et tardives + SPECT/CT à 2h)

• Sensibilité de la scintigraphie de soustraction 59%

(images planaires avec collimateur parallèle) (p

Planar scintigraphy with 123I/99mTc-sestamibi, 99mTc-sestamibi SPECT/CT,

11C-methionine PET/CT, or selective venous sampling before reoperation of

primary hyperparathyroidism?

Schalin-Jäntti C, et al. J Nucl Med. 2013 May;54(5):739-47.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23554505http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23554505http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23554505http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23554505http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23554505http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23554505http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23554505http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23554505http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23554505

elif hindié & david taïeb saint...scintigraphie parathyroïdienne dans l’hyperparathyroïdie...

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