eer endométriose profonde - sfrnet.org · irm endométriose profonde 1989 arrive radiology n= 30...
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• Historique de l’imagerie et des traitements
• Physiopathologie « les grands courants »
• L’EER
• Études comparatives
• Études exclusives
• Profondeur d’extension
• Études prospectives ?
Concepts de traitement (1)
RS laparo
RS coelio
Nex (shaving)
1995 2000
RS: Morbidité
vésicale, digestive
Chirurgie selon symptômes *
(Nex)
-symptomes cyliques
-tt post op accepté
-nullipare avant GG spontanée ou PMA
-age (hysterectomie annexectomie)
* Vercellini/Roman
2010
Résection rectale shaving Exérèse discoïde
71% 17% 10%
Littérature < 2012 : 4000 observations publiées
de chirurgie rectale ; études prospectives non comparatives *
Concepts de traitement (2) demandes imagerie ?
RS laparo
RS coelio
Nex (shaving)
1995 2000 2010
Morbidité RS
Vésicale, digestive
Chirurgie selon symptômes *
(Nex)
-symptomes cyliques
-tt post op accepté
-Nullipare
avant GG spontanée ou PMA
-age (hysterectomie annexectomie)
Bilan anatomique
Préopératoire
Atteinte digestive +/- Descriptifs Att Dig
(RS laparotomie vs coelioscopie) (coelioscopie RS / Nex) Extension profondeur paroi ?
- épaisseur
- circonférence
- hauteur …
Endométriose
Prolifération ectopique d’endomètre fonctionnel
1 Péritonéale 2 Endométriomes Ovariens
3 profonde
développée en sous-péritonéal.
.ligaments utéro-sacrés,
.torus
.CRV, rectum ,sigmoïde
.vessie.
Pénétration de l’espace rétropéritonéal
et/ou des organes pelviens
Sur une profondeur d’au moins 5 mm
Endométriose profonde pathogénie (1) 2 auteurs:
-Koninckx 1 , rôle majeur du liquide péritonéal, ( exudation ovarienne ) milieu spécifique : fortes concentrations d’hormones et de macrophages activés
cytokines, facteurs de croissance et d’angiogénèse, glycodélines molécules d’adhésions …
>> selon l’environnement local, 3 évolutions possibles:
- Endométriose péritonéale
- Endométriomes ovariens
- Endométriose profonde
-Donnez 2 , endométriose profonde « rétro-cervicale et rétro-péritonéale »
Nombreux arguments:
-épidémiologiques -évolutifs
-génétiques -endocriniens -histologiques -environnementaux …..
(1) Human reproduction 1998;4:741-51.
(2) Atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy 3 ed 2007
péritonéale
Régulation échappement
ovarienne et/ou « plasmatique »
Facteurs
-cellulaires
-environnementaux
-génétiques …
Endométriose profonde pathogénie (2)
28% EMP seule
Epidémiologie
Histologie Composante fibromusculaire importante (90%) de la lésion avec qq glandes, et stroma peu abondant
Environnementaux Polychlorodibezodioxin Polychlorinatedbipnenyls Endocriniens et cellulaires
Réponse progesterone faible en 2 ème partie de cycle
Récepteurs aux stéroïdes : faibles concentration et/ou « inactifs »
Faible activité mitotique
1989-1992 1993-1996 1997-2000 2000-2004
endometriosis 1107 1389 1513 1980
Peritoneal
/ovarian
1058 (95.5%) 1077 (77.5%) 931 (61.6%) 1168 (58%)
Adenomyotic
nodules
49 (4.5%) 312 (22.5%) 582 (38.4%) 812 (41.4%)
Endométriose profonde pathogénie (3)
• Menstruation rétrograde
• Endométriose initialement péritonéale
• Résidus mullériens 10%
• Origine rétrocervicale et cloison 90%
3 types
: non
: oui
IRM endométriose profonde
1989 Arrive Radiology n= 30 16 Intérêt limité hors vessie et CDS, coelioscopie irremplaçable
1994 Siegelman AJR n= 13 8 « Nodule d’endométriose »
1999 Kinkel Hum Reprod n= 40 5 Intérêt vessie /lus /CDS - atteinte digestive: faible sensibilité
2000 Kunz Hum Reprod
n= 70 Intérêt « IRM et ETV » : adénomyose
2003 Stratton Fert and steril n= 48 Intérêt IRM formes peu symptomatiques mais
VPN , et rapport coût efficacité faibles
2003 Zanardi abd imaging n= 44 IRM utile pour guider la coelioscopie ; concordance 95%
2004 Bazot Radiology n=195 EM Profonde
se
sp
vpp
vpn
pd
global 90.3 91 92.1 89 90.8
lus 76 83.3 80.5
v 76 95.4 93
s 80 97.8 96.9
Rs 60 88 97.8 94.9
vessie 88 98.9 97.9
2006 Del Frate Article pédagogique teaching points
2009 Chami n= 92 Résultats voisins (RS : 86%, 92.9%, 93.5%, 84.8% ,89.1%)
2009 Loubeyre Opacification vaginale et rectale
2011 Saba n= 30 Courbe d’apprentissage
2011 Scardapane n=104 « Contrast enhanced » MR colonography
2012 Busard n= 28 Parois ; musculeuse se: 100%, sp:75% ; s/s muqueuse : insuffisant
se sp vpn vpp pdg
76 96 84 93 91
95 97 91 99 97
se sp Pdg
0 mois 89 87 90
12 92.5 87 91
24 92.6 91 92
Scarpadane Eur Radiol (2011) 21:1553–1563 %
Saba EuropeanJournal of Radiology 2011;79:237-44 %
Comparaisons IRM et EER (%)
Auteurs Patients Type
études
Se
IRM (EE)
Sp
IRM (EE)
Vpp
IRM (EE)
Vpn
IRM (EE)
Dumontier 2000 48 16 R 75 / (100) 100 / (100)
Camagna 2004 50 19 R 53 / (100)
82 / (71)
69 / (81)
69 / (100)
Thomassin 2004 27 P 92 / (100) 89 / (100)
Chapron 2004 81 17 R 76.5 / (97) 98 / (89.4) 96 / (87) 85/ (98)
Bazot 2007 88 60 P 88.3 / (90) 92 / (89) 96.4/ (94.7) 78.8/ (80.6)
Benbara 2008 50 40
R 100 / (55) Évaluation suites opératoires
Gauche 2012
Cazalis
25 19 R 89 / (94) 50 / (66.7) IRM efficace : torus, LUS, Vessie
Comparaisons EER et TVUS (%)
Auteurs Type
études
Patients Se
TVS (EE)
Sp
TVS (EE)
Vpp
TVS (EE)
Vpn
TVS (EE)
Bazot 2003 P 30 95 / (82) 100 / (88) 100 / (95) 89 / (84)
Koga 2003 R 6 Bonnes corrélations écho (tvus et eer) avec histologie
Bazot 2007 P 81 46 92 / (88.9) 100 / (92.6) 100 / (96) 87 / (80.6)
Piketti 2009 P 134 75 90.7 / (96) 96 / (100) 100 / (96) 88.9/ (95.2)
Gauche/ 2011
Cazalis
R 25 73.7 /(94.7) 66.7 /(66.7) EER efficace: Rect et Sept
TVUS efficace: endometriomes
Huang 2012 P 15
Articles
79.9/(63-82) 94 /(83-93)
auteurs an nb Type
étude se sp vpp vpn
Roseau 93 11 Étude descriptive
Hauge 93 1 Cas clinique EM Canal anal
Ohba 96 64 29
lus
Sonde Biplan ; correlations épaisseur lus / symptômes
Fedele 98 140 24 R 97 96
Chapron 98 38 17 R Résultats préliminaires Pdg 100%
Roseau 00 46 25 R 100 100
Doniec 03 65 32 R 97 97
Griffiths 04 32 Bonnes performances test de maximum de vraisemblance CRV
Abrao 04 32 R 100 67
Delpy 05 30 P 92 66 64 92
Bahr 06 37 8 R 87.5 97 87.5 97
Roman 07 16 Coeff kappa 0.22
Mezzi 11 68 Pdg 100 élastométrie
Ferrari 12 26 Suivi évolutif / EER , tt médical
Rossi 13 38 R 89 26 55 71
EER endométriose digestive
« études ouvertes »
Stroh 2003
Zentralbl Chir
n=1 (5)
Vander Noot 2004
Cancer
n=2 (60)
Sciume 2004
Ann Ital Surg
n=1
Pishvaian 2006
Gastrointest endosc n=5
Artifon 2007
Gastrointest endosc n=1
Rinnab 2007
Ultraschall Med
n=1 (12)
Leyden 2009
Ir Med J n=1
Uchida 2010 Gastrointest endosc
Endométriose profonde EER : Cytoponction échoguidée
Qu ic k Tim e™ et u ndé c om pre s s e ur T IFF (no n c o m p res s é)
s o nt requ is p our v is i onn er c ette im a ge.
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Profondeur de l’atteinte
digestive (1)
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s o nt re qu is po ur v is ion ner c e tt e im age .
Profondeur de l’atteinte
digestive (2)
Abrao et al Journal of Minimally Invasive Gynecology (2008) 15, 280–285 © 2008
couche n Moy circonférence%
musc ext 3 29.1
musc int 14 51.2
s/s muqueuse 22 60.8
muqueuse 6 81.7
. Centre référence
. n=45 ; 2004-2006
. résection segmentaire , histologie
40%
<(144°)>
10.7%
89,3%
Études: Busard /IRM et Rossi /EER
. Profondeur paroi 2012
. n=28 ; Résection segmentaire 2004-2010
. 2 lecteurs confirmation histologie
. musculeuse
Kappa 0.84
. Profondeur paroi 2013
. n=38; Résection segmentaire 2008-2012
. étude histologique
. sous muqueuse (LR + : 1.21 ; LR - : 0.40)
se sp vpp vpn pdg
100 75 96 100 96
Irm
histo
adh ser Musc
22
Musc +
s/s muq
3
adh 1
ser 2 1
Musc 20 20 2
Musc+ 1
s/s muq
1
1
musculeuse vpp: 100%
se sp vpp vpn pdg
89 26 55 71
EER
Histo
Musc 7 Musc 31
+ s/s muq
Musc 19 5 14
Musc 19
+s/s muq
2
17
Profondeur de l’atteinte digestive (3)
Hudelist 2009 Human reprod
n= 200 Se sp vpp vpn
98 99 98 99
musculeuse
Se sp vpp vpn
62 96 53 97
sous-muqueuse
Étude prospective comparative (etv eer irm)
digestif et autres localisations
OV Torus LUS CRV JRS Vessie
etv eer irm etv eer irm etv eer irm etv
eer irm etv eer irm etv eer irm
88 80 87 57 76 76 63 89 69 63 89 47 73 95
89 16 16 33
71 81 71 100 100 100 82 66 82 100 67 100 66 66 50 100 100 89
Se
Sp
Gauche cazalis Gynecol Obstet Fertil 2012 40:634-81
25 patientes opérées, 19 ont une atteinte digestive (travail rétrospectif)
Quelle que soit la nature des signes cliniques, il y a trois principaux niveaux d’entrée :
1. l’endométriose profonde (EMP) est suspectée cliniquement ou déjà connue ; dans ce dernier cas, les examens complémentaires sont le
plus souvent effectués dans le cadre du bilan préopératoire ;
2. l’endométriose recto-sigmoïdienne (EMRS) est, ou non, présente ;
3. le traitement est réalisé ou non par un centre expert.
Algorithme : l’EER dans la prise en charge de patientes atteintes d’endométriose
Endométriose profonde tt chirurgical
Eficacité sur la symptomatologie
Epargner le rectum dès que possible sans laisser (ou le moins possible) d’endométriose
La récidive nécessitant une réintervention est la situation à plus haut risque de complications
Sigmoïde:
Résection segmentaire
Anastomose colo-anale manuelle
Rectum suspéritonéal
monofocal multifocal
-Shaving
-Résection losangique
-Résection pince trans-anale
Rectum sous péritonéal
Haut rectum Bas rectum
-Shaving ?
-Résection losangique
suture coelioscopique
-Résection latérale pince
tt médical / grossesse
Principes du traitement
- Si tt médical efficace : abstention chirurgicale
mais surveillance ++ lésion rectales : extension possible
-latéralement : risque urétéral
-vers le bas : chirurgie digestive + complexe
- En cas de chirurgie :
.si possible : shaving morbidité moindre
(excision de l’endométriose rectale sans ablation de l’organe)
.si impossible : Résection segmentaire
(10%)
.trouble urinaire .incontinence anale .TFI
.douleur défécation .constipation
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