echo-doppler veineux superficiel des membres...
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Echo-Doppler
Veineux Superficiel
Des
Membres Infeacuterieurs
bull Deacutefinitions
bull Anatomie
bull Physiopathologie
bull Clinique
bull Examen ultra-sonique meacutethode et
reacutesultats
bull Traitement
bull Echo-marquage
bull La thrombose veineuse superficielle
Deacutefinitions
bull Varices essentielles ou primaires
Systeacutematiseacutees sapheacuteniennes
Non systeacutematiseacutees sans lien direct avec
une incontinence saphegravene
bull Varices secondaires lieacutees agrave une eacutetiologie
preacutecise TVP le plus souvent mais il peut srsquoagir
plus rarement drsquoune dysplasie veineuse
(angiodysplasie)
bull Varices Tronculaires dilatation saphegravene ou de ses branches
bull Varices Reacuteticulaires dilatations tortueuses de petit calibre lt 4 mm (veines tregraves superficielles sous dermiques)
bull Varicositeacutes ou teacutelangiectasies dilatation de veinules intra dermiques de tregraves petit calibre lt 1 mm
Clinique Eacutetiologie Anatomie Physio pathologie
Varices affections Veineuses Chroniques
une classification La CEAP
bull C0 Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuse
bull C1 Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulaires
bull C2 Veines variqueuses Elles se diffeacuterencient des veines reacuteticulaires
par leur diamegravetre gt 3 mm
bull C3 Œdegraveme
bull C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave
une maladie veineuse chronique Cette classe est diviseacutee en 2
parties afin de mieux diffeacuterencier la seacuteveacuteriteacute de la maladie veineuse
- C4a pigmentation et ou eczeacutema veineux
- C4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
bull C5 Ulcegravere cicatriseacute
bull C6 Ulcegravere non cicatriseacute
Chaque classe doit ecirctre compleacuteteacutee par (A) pourasymptomatique et (S) pour symptomatique
Traitement des varices des membres infeacuterieur Rapport HAS Juin 2004wwwhasfr
A
B
C
E
D
F
Place de lrsquoEacutecho Doppler
bull Rarement diagnostique
bull Topographie et quantification des
reflux superficiels et profonds
bull Preacute theacuterapeutique eacutecho marquage
bull Theacuterapeutique geste sous
eacutechographie
Anatomie
Aspects normaux
1048697 Lrsquoaspect eacutechographique normal
drsquoune veine en coupe
transversale est celui drsquoune
image ronde en position
debout vide drsquoeacutecho facilement
deacutepressible agrave paroi fine
1048697 Le contenu peut ecirctre eacutechogegravene
en position debout et parfois
coucheacute notamment chez la
femme enceinte Il existe alors
un effet sludge avec des
images de flux spontaneacutement
visibles
1048697 Les valvules sont visualiseacutees
comme des images
eacutechogegravenes mobiles accoleacutees agrave
la paroi bien visibles lors de la respiration et lors des manœuvres de chasse
1048697 La veine grande saphegravene
peut
ecirctre suivie du bord anteacuterieur de
la malleacuteole interne au pli de
lrsquoaine et srsquoabouche dans la
veine feacutemorale commune
jonction sapheacuteno-feacutemorale
1048697 Drsquoabord sous-cutaneacutee au
niveau
du pied elle chemine ensuite
dans un deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
constituant en eacutechographie une
image souvent reprise celle de
lrsquooeil eacutegyptien
1048697 Diamegravetre de 2 agrave 3 mm agrave son
origine et de 4 agrave 7 mm agrave la
jonction sapheacuteno-feacutemorale
Grande
Saphegravene
Petite
Saphegravene
Grande
Saphegravene
Grande saphegravene
laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo
GVS et S Accessoire Double V GS
Veine Grande Saphegravene
V Feacutemorale Superficielle
V Grande Saphegravene
V Feacutemorale Commune
V Feacutemorale profonde
Echo-Anatomie Normale
Confluence des
veines feacutemorales
prolongement sus fascial de la
grande saphene
Variations
anatomiques
Aspects normaux
1048697 La veine petite saphegravene
est suivie du bord
posteacuterieur de la malleacuteole
externe au creux popliteacute
Drsquoabord sous-cutaneacutee elle
chemine ensuite dans un
deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
du mollet (ougrave elle nrsquoest en
regravegle geacuteneacuterale ni visible ni
palpable) avant de plonger
dans le creux popliteacute
Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations
bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus
au dessus du pli de flexion du genou
bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde
bull Dans la grande saphegravene
bull Absence de jonction 15 agrave 20
bull Abouchement possibles des veines
gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee
Variations
anatomiques
Perforantes
1048697 Liaisons permettant
un drainage
intermeacutediaire vers les
veines profondes Elles
peuvent ecirctre sur le trajet
sapheacutenien ou sur les
trajets de veines
tributaires
Lrsquoabouchement profond
peut se faire dans des
veines profondes ou
musculaires
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
bull Deacutefinitions
bull Anatomie
bull Physiopathologie
bull Clinique
bull Examen ultra-sonique meacutethode et
reacutesultats
bull Traitement
bull Echo-marquage
bull La thrombose veineuse superficielle
Deacutefinitions
bull Varices essentielles ou primaires
Systeacutematiseacutees sapheacuteniennes
Non systeacutematiseacutees sans lien direct avec
une incontinence saphegravene
bull Varices secondaires lieacutees agrave une eacutetiologie
preacutecise TVP le plus souvent mais il peut srsquoagir
plus rarement drsquoune dysplasie veineuse
(angiodysplasie)
bull Varices Tronculaires dilatation saphegravene ou de ses branches
bull Varices Reacuteticulaires dilatations tortueuses de petit calibre lt 4 mm (veines tregraves superficielles sous dermiques)
bull Varicositeacutes ou teacutelangiectasies dilatation de veinules intra dermiques de tregraves petit calibre lt 1 mm
Clinique Eacutetiologie Anatomie Physio pathologie
Varices affections Veineuses Chroniques
une classification La CEAP
bull C0 Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuse
bull C1 Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulaires
bull C2 Veines variqueuses Elles se diffeacuterencient des veines reacuteticulaires
par leur diamegravetre gt 3 mm
bull C3 Œdegraveme
bull C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave
une maladie veineuse chronique Cette classe est diviseacutee en 2
parties afin de mieux diffeacuterencier la seacuteveacuteriteacute de la maladie veineuse
- C4a pigmentation et ou eczeacutema veineux
- C4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
bull C5 Ulcegravere cicatriseacute
bull C6 Ulcegravere non cicatriseacute
Chaque classe doit ecirctre compleacuteteacutee par (A) pourasymptomatique et (S) pour symptomatique
Traitement des varices des membres infeacuterieur Rapport HAS Juin 2004wwwhasfr
A
B
C
E
D
F
Place de lrsquoEacutecho Doppler
bull Rarement diagnostique
bull Topographie et quantification des
reflux superficiels et profonds
bull Preacute theacuterapeutique eacutecho marquage
bull Theacuterapeutique geste sous
eacutechographie
Anatomie
Aspects normaux
1048697 Lrsquoaspect eacutechographique normal
drsquoune veine en coupe
transversale est celui drsquoune
image ronde en position
debout vide drsquoeacutecho facilement
deacutepressible agrave paroi fine
1048697 Le contenu peut ecirctre eacutechogegravene
en position debout et parfois
coucheacute notamment chez la
femme enceinte Il existe alors
un effet sludge avec des
images de flux spontaneacutement
visibles
1048697 Les valvules sont visualiseacutees
comme des images
eacutechogegravenes mobiles accoleacutees agrave
la paroi bien visibles lors de la respiration et lors des manœuvres de chasse
1048697 La veine grande saphegravene
peut
ecirctre suivie du bord anteacuterieur de
la malleacuteole interne au pli de
lrsquoaine et srsquoabouche dans la
veine feacutemorale commune
jonction sapheacuteno-feacutemorale
1048697 Drsquoabord sous-cutaneacutee au
niveau
du pied elle chemine ensuite
dans un deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
constituant en eacutechographie une
image souvent reprise celle de
lrsquooeil eacutegyptien
1048697 Diamegravetre de 2 agrave 3 mm agrave son
origine et de 4 agrave 7 mm agrave la
jonction sapheacuteno-feacutemorale
Grande
Saphegravene
Petite
Saphegravene
Grande
Saphegravene
Grande saphegravene
laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo
GVS et S Accessoire Double V GS
Veine Grande Saphegravene
V Feacutemorale Superficielle
V Grande Saphegravene
V Feacutemorale Commune
V Feacutemorale profonde
Echo-Anatomie Normale
Confluence des
veines feacutemorales
prolongement sus fascial de la
grande saphene
Variations
anatomiques
Aspects normaux
1048697 La veine petite saphegravene
est suivie du bord
posteacuterieur de la malleacuteole
externe au creux popliteacute
Drsquoabord sous-cutaneacutee elle
chemine ensuite dans un
deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
du mollet (ougrave elle nrsquoest en
regravegle geacuteneacuterale ni visible ni
palpable) avant de plonger
dans le creux popliteacute
Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations
bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus
au dessus du pli de flexion du genou
bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde
bull Dans la grande saphegravene
bull Absence de jonction 15 agrave 20
bull Abouchement possibles des veines
gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee
Variations
anatomiques
Perforantes
1048697 Liaisons permettant
un drainage
intermeacutediaire vers les
veines profondes Elles
peuvent ecirctre sur le trajet
sapheacutenien ou sur les
trajets de veines
tributaires
Lrsquoabouchement profond
peut se faire dans des
veines profondes ou
musculaires
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Deacutefinitions
bull Varices essentielles ou primaires
Systeacutematiseacutees sapheacuteniennes
Non systeacutematiseacutees sans lien direct avec
une incontinence saphegravene
bull Varices secondaires lieacutees agrave une eacutetiologie
preacutecise TVP le plus souvent mais il peut srsquoagir
plus rarement drsquoune dysplasie veineuse
(angiodysplasie)
bull Varices Tronculaires dilatation saphegravene ou de ses branches
bull Varices Reacuteticulaires dilatations tortueuses de petit calibre lt 4 mm (veines tregraves superficielles sous dermiques)
bull Varicositeacutes ou teacutelangiectasies dilatation de veinules intra dermiques de tregraves petit calibre lt 1 mm
Clinique Eacutetiologie Anatomie Physio pathologie
Varices affections Veineuses Chroniques
une classification La CEAP
bull C0 Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuse
bull C1 Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulaires
bull C2 Veines variqueuses Elles se diffeacuterencient des veines reacuteticulaires
par leur diamegravetre gt 3 mm
bull C3 Œdegraveme
bull C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave
une maladie veineuse chronique Cette classe est diviseacutee en 2
parties afin de mieux diffeacuterencier la seacuteveacuteriteacute de la maladie veineuse
- C4a pigmentation et ou eczeacutema veineux
- C4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
bull C5 Ulcegravere cicatriseacute
bull C6 Ulcegravere non cicatriseacute
Chaque classe doit ecirctre compleacuteteacutee par (A) pourasymptomatique et (S) pour symptomatique
Traitement des varices des membres infeacuterieur Rapport HAS Juin 2004wwwhasfr
A
B
C
E
D
F
Place de lrsquoEacutecho Doppler
bull Rarement diagnostique
bull Topographie et quantification des
reflux superficiels et profonds
bull Preacute theacuterapeutique eacutecho marquage
bull Theacuterapeutique geste sous
eacutechographie
Anatomie
Aspects normaux
1048697 Lrsquoaspect eacutechographique normal
drsquoune veine en coupe
transversale est celui drsquoune
image ronde en position
debout vide drsquoeacutecho facilement
deacutepressible agrave paroi fine
1048697 Le contenu peut ecirctre eacutechogegravene
en position debout et parfois
coucheacute notamment chez la
femme enceinte Il existe alors
un effet sludge avec des
images de flux spontaneacutement
visibles
1048697 Les valvules sont visualiseacutees
comme des images
eacutechogegravenes mobiles accoleacutees agrave
la paroi bien visibles lors de la respiration et lors des manœuvres de chasse
1048697 La veine grande saphegravene
peut
ecirctre suivie du bord anteacuterieur de
la malleacuteole interne au pli de
lrsquoaine et srsquoabouche dans la
veine feacutemorale commune
jonction sapheacuteno-feacutemorale
1048697 Drsquoabord sous-cutaneacutee au
niveau
du pied elle chemine ensuite
dans un deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
constituant en eacutechographie une
image souvent reprise celle de
lrsquooeil eacutegyptien
1048697 Diamegravetre de 2 agrave 3 mm agrave son
origine et de 4 agrave 7 mm agrave la
jonction sapheacuteno-feacutemorale
Grande
Saphegravene
Petite
Saphegravene
Grande
Saphegravene
Grande saphegravene
laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo
GVS et S Accessoire Double V GS
Veine Grande Saphegravene
V Feacutemorale Superficielle
V Grande Saphegravene
V Feacutemorale Commune
V Feacutemorale profonde
Echo-Anatomie Normale
Confluence des
veines feacutemorales
prolongement sus fascial de la
grande saphene
Variations
anatomiques
Aspects normaux
1048697 La veine petite saphegravene
est suivie du bord
posteacuterieur de la malleacuteole
externe au creux popliteacute
Drsquoabord sous-cutaneacutee elle
chemine ensuite dans un
deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
du mollet (ougrave elle nrsquoest en
regravegle geacuteneacuterale ni visible ni
palpable) avant de plonger
dans le creux popliteacute
Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations
bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus
au dessus du pli de flexion du genou
bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde
bull Dans la grande saphegravene
bull Absence de jonction 15 agrave 20
bull Abouchement possibles des veines
gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee
Variations
anatomiques
Perforantes
1048697 Liaisons permettant
un drainage
intermeacutediaire vers les
veines profondes Elles
peuvent ecirctre sur le trajet
sapheacutenien ou sur les
trajets de veines
tributaires
Lrsquoabouchement profond
peut se faire dans des
veines profondes ou
musculaires
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
bull Varices Tronculaires dilatation saphegravene ou de ses branches
bull Varices Reacuteticulaires dilatations tortueuses de petit calibre lt 4 mm (veines tregraves superficielles sous dermiques)
bull Varicositeacutes ou teacutelangiectasies dilatation de veinules intra dermiques de tregraves petit calibre lt 1 mm
Clinique Eacutetiologie Anatomie Physio pathologie
Varices affections Veineuses Chroniques
une classification La CEAP
bull C0 Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuse
bull C1 Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulaires
bull C2 Veines variqueuses Elles se diffeacuterencient des veines reacuteticulaires
par leur diamegravetre gt 3 mm
bull C3 Œdegraveme
bull C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave
une maladie veineuse chronique Cette classe est diviseacutee en 2
parties afin de mieux diffeacuterencier la seacuteveacuteriteacute de la maladie veineuse
- C4a pigmentation et ou eczeacutema veineux
- C4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
bull C5 Ulcegravere cicatriseacute
bull C6 Ulcegravere non cicatriseacute
Chaque classe doit ecirctre compleacuteteacutee par (A) pourasymptomatique et (S) pour symptomatique
Traitement des varices des membres infeacuterieur Rapport HAS Juin 2004wwwhasfr
A
B
C
E
D
F
Place de lrsquoEacutecho Doppler
bull Rarement diagnostique
bull Topographie et quantification des
reflux superficiels et profonds
bull Preacute theacuterapeutique eacutecho marquage
bull Theacuterapeutique geste sous
eacutechographie
Anatomie
Aspects normaux
1048697 Lrsquoaspect eacutechographique normal
drsquoune veine en coupe
transversale est celui drsquoune
image ronde en position
debout vide drsquoeacutecho facilement
deacutepressible agrave paroi fine
1048697 Le contenu peut ecirctre eacutechogegravene
en position debout et parfois
coucheacute notamment chez la
femme enceinte Il existe alors
un effet sludge avec des
images de flux spontaneacutement
visibles
1048697 Les valvules sont visualiseacutees
comme des images
eacutechogegravenes mobiles accoleacutees agrave
la paroi bien visibles lors de la respiration et lors des manœuvres de chasse
1048697 La veine grande saphegravene
peut
ecirctre suivie du bord anteacuterieur de
la malleacuteole interne au pli de
lrsquoaine et srsquoabouche dans la
veine feacutemorale commune
jonction sapheacuteno-feacutemorale
1048697 Drsquoabord sous-cutaneacutee au
niveau
du pied elle chemine ensuite
dans un deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
constituant en eacutechographie une
image souvent reprise celle de
lrsquooeil eacutegyptien
1048697 Diamegravetre de 2 agrave 3 mm agrave son
origine et de 4 agrave 7 mm agrave la
jonction sapheacuteno-feacutemorale
Grande
Saphegravene
Petite
Saphegravene
Grande
Saphegravene
Grande saphegravene
laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo
GVS et S Accessoire Double V GS
Veine Grande Saphegravene
V Feacutemorale Superficielle
V Grande Saphegravene
V Feacutemorale Commune
V Feacutemorale profonde
Echo-Anatomie Normale
Confluence des
veines feacutemorales
prolongement sus fascial de la
grande saphene
Variations
anatomiques
Aspects normaux
1048697 La veine petite saphegravene
est suivie du bord
posteacuterieur de la malleacuteole
externe au creux popliteacute
Drsquoabord sous-cutaneacutee elle
chemine ensuite dans un
deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
du mollet (ougrave elle nrsquoest en
regravegle geacuteneacuterale ni visible ni
palpable) avant de plonger
dans le creux popliteacute
Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations
bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus
au dessus du pli de flexion du genou
bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde
bull Dans la grande saphegravene
bull Absence de jonction 15 agrave 20
bull Abouchement possibles des veines
gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee
Variations
anatomiques
Perforantes
1048697 Liaisons permettant
un drainage
intermeacutediaire vers les
veines profondes Elles
peuvent ecirctre sur le trajet
sapheacutenien ou sur les
trajets de veines
tributaires
Lrsquoabouchement profond
peut se faire dans des
veines profondes ou
musculaires
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Clinique Eacutetiologie Anatomie Physio pathologie
Varices affections Veineuses Chroniques
une classification La CEAP
bull C0 Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuse
bull C1 Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulaires
bull C2 Veines variqueuses Elles se diffeacuterencient des veines reacuteticulaires
par leur diamegravetre gt 3 mm
bull C3 Œdegraveme
bull C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave
une maladie veineuse chronique Cette classe est diviseacutee en 2
parties afin de mieux diffeacuterencier la seacuteveacuteriteacute de la maladie veineuse
- C4a pigmentation et ou eczeacutema veineux
- C4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
bull C5 Ulcegravere cicatriseacute
bull C6 Ulcegravere non cicatriseacute
Chaque classe doit ecirctre compleacuteteacutee par (A) pourasymptomatique et (S) pour symptomatique
Traitement des varices des membres infeacuterieur Rapport HAS Juin 2004wwwhasfr
A
B
C
E
D
F
Place de lrsquoEacutecho Doppler
bull Rarement diagnostique
bull Topographie et quantification des
reflux superficiels et profonds
bull Preacute theacuterapeutique eacutecho marquage
bull Theacuterapeutique geste sous
eacutechographie
Anatomie
Aspects normaux
1048697 Lrsquoaspect eacutechographique normal
drsquoune veine en coupe
transversale est celui drsquoune
image ronde en position
debout vide drsquoeacutecho facilement
deacutepressible agrave paroi fine
1048697 Le contenu peut ecirctre eacutechogegravene
en position debout et parfois
coucheacute notamment chez la
femme enceinte Il existe alors
un effet sludge avec des
images de flux spontaneacutement
visibles
1048697 Les valvules sont visualiseacutees
comme des images
eacutechogegravenes mobiles accoleacutees agrave
la paroi bien visibles lors de la respiration et lors des manœuvres de chasse
1048697 La veine grande saphegravene
peut
ecirctre suivie du bord anteacuterieur de
la malleacuteole interne au pli de
lrsquoaine et srsquoabouche dans la
veine feacutemorale commune
jonction sapheacuteno-feacutemorale
1048697 Drsquoabord sous-cutaneacutee au
niveau
du pied elle chemine ensuite
dans un deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
constituant en eacutechographie une
image souvent reprise celle de
lrsquooeil eacutegyptien
1048697 Diamegravetre de 2 agrave 3 mm agrave son
origine et de 4 agrave 7 mm agrave la
jonction sapheacuteno-feacutemorale
Grande
Saphegravene
Petite
Saphegravene
Grande
Saphegravene
Grande saphegravene
laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo
GVS et S Accessoire Double V GS
Veine Grande Saphegravene
V Feacutemorale Superficielle
V Grande Saphegravene
V Feacutemorale Commune
V Feacutemorale profonde
Echo-Anatomie Normale
Confluence des
veines feacutemorales
prolongement sus fascial de la
grande saphene
Variations
anatomiques
Aspects normaux
1048697 La veine petite saphegravene
est suivie du bord
posteacuterieur de la malleacuteole
externe au creux popliteacute
Drsquoabord sous-cutaneacutee elle
chemine ensuite dans un
deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
du mollet (ougrave elle nrsquoest en
regravegle geacuteneacuterale ni visible ni
palpable) avant de plonger
dans le creux popliteacute
Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations
bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus
au dessus du pli de flexion du genou
bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde
bull Dans la grande saphegravene
bull Absence de jonction 15 agrave 20
bull Abouchement possibles des veines
gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee
Variations
anatomiques
Perforantes
1048697 Liaisons permettant
un drainage
intermeacutediaire vers les
veines profondes Elles
peuvent ecirctre sur le trajet
sapheacutenien ou sur les
trajets de veines
tributaires
Lrsquoabouchement profond
peut se faire dans des
veines profondes ou
musculaires
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Varices affections Veineuses Chroniques
une classification La CEAP
bull C0 Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuse
bull C1 Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulaires
bull C2 Veines variqueuses Elles se diffeacuterencient des veines reacuteticulaires
par leur diamegravetre gt 3 mm
bull C3 Œdegraveme
bull C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave
une maladie veineuse chronique Cette classe est diviseacutee en 2
parties afin de mieux diffeacuterencier la seacuteveacuteriteacute de la maladie veineuse
- C4a pigmentation et ou eczeacutema veineux
- C4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
bull C5 Ulcegravere cicatriseacute
bull C6 Ulcegravere non cicatriseacute
Chaque classe doit ecirctre compleacuteteacutee par (A) pourasymptomatique et (S) pour symptomatique
Traitement des varices des membres infeacuterieur Rapport HAS Juin 2004wwwhasfr
A
B
C
E
D
F
Place de lrsquoEacutecho Doppler
bull Rarement diagnostique
bull Topographie et quantification des
reflux superficiels et profonds
bull Preacute theacuterapeutique eacutecho marquage
bull Theacuterapeutique geste sous
eacutechographie
Anatomie
Aspects normaux
1048697 Lrsquoaspect eacutechographique normal
drsquoune veine en coupe
transversale est celui drsquoune
image ronde en position
debout vide drsquoeacutecho facilement
deacutepressible agrave paroi fine
1048697 Le contenu peut ecirctre eacutechogegravene
en position debout et parfois
coucheacute notamment chez la
femme enceinte Il existe alors
un effet sludge avec des
images de flux spontaneacutement
visibles
1048697 Les valvules sont visualiseacutees
comme des images
eacutechogegravenes mobiles accoleacutees agrave
la paroi bien visibles lors de la respiration et lors des manœuvres de chasse
1048697 La veine grande saphegravene
peut
ecirctre suivie du bord anteacuterieur de
la malleacuteole interne au pli de
lrsquoaine et srsquoabouche dans la
veine feacutemorale commune
jonction sapheacuteno-feacutemorale
1048697 Drsquoabord sous-cutaneacutee au
niveau
du pied elle chemine ensuite
dans un deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
constituant en eacutechographie une
image souvent reprise celle de
lrsquooeil eacutegyptien
1048697 Diamegravetre de 2 agrave 3 mm agrave son
origine et de 4 agrave 7 mm agrave la
jonction sapheacuteno-feacutemorale
Grande
Saphegravene
Petite
Saphegravene
Grande
Saphegravene
Grande saphegravene
laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo
GVS et S Accessoire Double V GS
Veine Grande Saphegravene
V Feacutemorale Superficielle
V Grande Saphegravene
V Feacutemorale Commune
V Feacutemorale profonde
Echo-Anatomie Normale
Confluence des
veines feacutemorales
prolongement sus fascial de la
grande saphene
Variations
anatomiques
Aspects normaux
1048697 La veine petite saphegravene
est suivie du bord
posteacuterieur de la malleacuteole
externe au creux popliteacute
Drsquoabord sous-cutaneacutee elle
chemine ensuite dans un
deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
du mollet (ougrave elle nrsquoest en
regravegle geacuteneacuterale ni visible ni
palpable) avant de plonger
dans le creux popliteacute
Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations
bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus
au dessus du pli de flexion du genou
bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde
bull Dans la grande saphegravene
bull Absence de jonction 15 agrave 20
bull Abouchement possibles des veines
gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee
Variations
anatomiques
Perforantes
1048697 Liaisons permettant
un drainage
intermeacutediaire vers les
veines profondes Elles
peuvent ecirctre sur le trajet
sapheacutenien ou sur les
trajets de veines
tributaires
Lrsquoabouchement profond
peut se faire dans des
veines profondes ou
musculaires
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
A
B
C
E
D
F
Place de lrsquoEacutecho Doppler
bull Rarement diagnostique
bull Topographie et quantification des
reflux superficiels et profonds
bull Preacute theacuterapeutique eacutecho marquage
bull Theacuterapeutique geste sous
eacutechographie
Anatomie
Aspects normaux
1048697 Lrsquoaspect eacutechographique normal
drsquoune veine en coupe
transversale est celui drsquoune
image ronde en position
debout vide drsquoeacutecho facilement
deacutepressible agrave paroi fine
1048697 Le contenu peut ecirctre eacutechogegravene
en position debout et parfois
coucheacute notamment chez la
femme enceinte Il existe alors
un effet sludge avec des
images de flux spontaneacutement
visibles
1048697 Les valvules sont visualiseacutees
comme des images
eacutechogegravenes mobiles accoleacutees agrave
la paroi bien visibles lors de la respiration et lors des manœuvres de chasse
1048697 La veine grande saphegravene
peut
ecirctre suivie du bord anteacuterieur de
la malleacuteole interne au pli de
lrsquoaine et srsquoabouche dans la
veine feacutemorale commune
jonction sapheacuteno-feacutemorale
1048697 Drsquoabord sous-cutaneacutee au
niveau
du pied elle chemine ensuite
dans un deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
constituant en eacutechographie une
image souvent reprise celle de
lrsquooeil eacutegyptien
1048697 Diamegravetre de 2 agrave 3 mm agrave son
origine et de 4 agrave 7 mm agrave la
jonction sapheacuteno-feacutemorale
Grande
Saphegravene
Petite
Saphegravene
Grande
Saphegravene
Grande saphegravene
laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo
GVS et S Accessoire Double V GS
Veine Grande Saphegravene
V Feacutemorale Superficielle
V Grande Saphegravene
V Feacutemorale Commune
V Feacutemorale profonde
Echo-Anatomie Normale
Confluence des
veines feacutemorales
prolongement sus fascial de la
grande saphene
Variations
anatomiques
Aspects normaux
1048697 La veine petite saphegravene
est suivie du bord
posteacuterieur de la malleacuteole
externe au creux popliteacute
Drsquoabord sous-cutaneacutee elle
chemine ensuite dans un
deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
du mollet (ougrave elle nrsquoest en
regravegle geacuteneacuterale ni visible ni
palpable) avant de plonger
dans le creux popliteacute
Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations
bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus
au dessus du pli de flexion du genou
bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde
bull Dans la grande saphegravene
bull Absence de jonction 15 agrave 20
bull Abouchement possibles des veines
gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee
Variations
anatomiques
Perforantes
1048697 Liaisons permettant
un drainage
intermeacutediaire vers les
veines profondes Elles
peuvent ecirctre sur le trajet
sapheacutenien ou sur les
trajets de veines
tributaires
Lrsquoabouchement profond
peut se faire dans des
veines profondes ou
musculaires
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Place de lrsquoEacutecho Doppler
bull Rarement diagnostique
bull Topographie et quantification des
reflux superficiels et profonds
bull Preacute theacuterapeutique eacutecho marquage
bull Theacuterapeutique geste sous
eacutechographie
Anatomie
Aspects normaux
1048697 Lrsquoaspect eacutechographique normal
drsquoune veine en coupe
transversale est celui drsquoune
image ronde en position
debout vide drsquoeacutecho facilement
deacutepressible agrave paroi fine
1048697 Le contenu peut ecirctre eacutechogegravene
en position debout et parfois
coucheacute notamment chez la
femme enceinte Il existe alors
un effet sludge avec des
images de flux spontaneacutement
visibles
1048697 Les valvules sont visualiseacutees
comme des images
eacutechogegravenes mobiles accoleacutees agrave
la paroi bien visibles lors de la respiration et lors des manœuvres de chasse
1048697 La veine grande saphegravene
peut
ecirctre suivie du bord anteacuterieur de
la malleacuteole interne au pli de
lrsquoaine et srsquoabouche dans la
veine feacutemorale commune
jonction sapheacuteno-feacutemorale
1048697 Drsquoabord sous-cutaneacutee au
niveau
du pied elle chemine ensuite
dans un deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
constituant en eacutechographie une
image souvent reprise celle de
lrsquooeil eacutegyptien
1048697 Diamegravetre de 2 agrave 3 mm agrave son
origine et de 4 agrave 7 mm agrave la
jonction sapheacuteno-feacutemorale
Grande
Saphegravene
Petite
Saphegravene
Grande
Saphegravene
Grande saphegravene
laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo
GVS et S Accessoire Double V GS
Veine Grande Saphegravene
V Feacutemorale Superficielle
V Grande Saphegravene
V Feacutemorale Commune
V Feacutemorale profonde
Echo-Anatomie Normale
Confluence des
veines feacutemorales
prolongement sus fascial de la
grande saphene
Variations
anatomiques
Aspects normaux
1048697 La veine petite saphegravene
est suivie du bord
posteacuterieur de la malleacuteole
externe au creux popliteacute
Drsquoabord sous-cutaneacutee elle
chemine ensuite dans un
deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
du mollet (ougrave elle nrsquoest en
regravegle geacuteneacuterale ni visible ni
palpable) avant de plonger
dans le creux popliteacute
Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations
bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus
au dessus du pli de flexion du genou
bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde
bull Dans la grande saphegravene
bull Absence de jonction 15 agrave 20
bull Abouchement possibles des veines
gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee
Variations
anatomiques
Perforantes
1048697 Liaisons permettant
un drainage
intermeacutediaire vers les
veines profondes Elles
peuvent ecirctre sur le trajet
sapheacutenien ou sur les
trajets de veines
tributaires
Lrsquoabouchement profond
peut se faire dans des
veines profondes ou
musculaires
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Anatomie
Aspects normaux
1048697 Lrsquoaspect eacutechographique normal
drsquoune veine en coupe
transversale est celui drsquoune
image ronde en position
debout vide drsquoeacutecho facilement
deacutepressible agrave paroi fine
1048697 Le contenu peut ecirctre eacutechogegravene
en position debout et parfois
coucheacute notamment chez la
femme enceinte Il existe alors
un effet sludge avec des
images de flux spontaneacutement
visibles
1048697 Les valvules sont visualiseacutees
comme des images
eacutechogegravenes mobiles accoleacutees agrave
la paroi bien visibles lors de la respiration et lors des manœuvres de chasse
1048697 La veine grande saphegravene
peut
ecirctre suivie du bord anteacuterieur de
la malleacuteole interne au pli de
lrsquoaine et srsquoabouche dans la
veine feacutemorale commune
jonction sapheacuteno-feacutemorale
1048697 Drsquoabord sous-cutaneacutee au
niveau
du pied elle chemine ensuite
dans un deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
constituant en eacutechographie une
image souvent reprise celle de
lrsquooeil eacutegyptien
1048697 Diamegravetre de 2 agrave 3 mm agrave son
origine et de 4 agrave 7 mm agrave la
jonction sapheacuteno-feacutemorale
Grande
Saphegravene
Petite
Saphegravene
Grande
Saphegravene
Grande saphegravene
laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo
GVS et S Accessoire Double V GS
Veine Grande Saphegravene
V Feacutemorale Superficielle
V Grande Saphegravene
V Feacutemorale Commune
V Feacutemorale profonde
Echo-Anatomie Normale
Confluence des
veines feacutemorales
prolongement sus fascial de la
grande saphene
Variations
anatomiques
Aspects normaux
1048697 La veine petite saphegravene
est suivie du bord
posteacuterieur de la malleacuteole
externe au creux popliteacute
Drsquoabord sous-cutaneacutee elle
chemine ensuite dans un
deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
du mollet (ougrave elle nrsquoest en
regravegle geacuteneacuterale ni visible ni
palpable) avant de plonger
dans le creux popliteacute
Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations
bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus
au dessus du pli de flexion du genou
bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde
bull Dans la grande saphegravene
bull Absence de jonction 15 agrave 20
bull Abouchement possibles des veines
gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee
Variations
anatomiques
Perforantes
1048697 Liaisons permettant
un drainage
intermeacutediaire vers les
veines profondes Elles
peuvent ecirctre sur le trajet
sapheacutenien ou sur les
trajets de veines
tributaires
Lrsquoabouchement profond
peut se faire dans des
veines profondes ou
musculaires
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Aspects normaux
1048697 Lrsquoaspect eacutechographique normal
drsquoune veine en coupe
transversale est celui drsquoune
image ronde en position
debout vide drsquoeacutecho facilement
deacutepressible agrave paroi fine
1048697 Le contenu peut ecirctre eacutechogegravene
en position debout et parfois
coucheacute notamment chez la
femme enceinte Il existe alors
un effet sludge avec des
images de flux spontaneacutement
visibles
1048697 Les valvules sont visualiseacutees
comme des images
eacutechogegravenes mobiles accoleacutees agrave
la paroi bien visibles lors de la respiration et lors des manœuvres de chasse
1048697 La veine grande saphegravene
peut
ecirctre suivie du bord anteacuterieur de
la malleacuteole interne au pli de
lrsquoaine et srsquoabouche dans la
veine feacutemorale commune
jonction sapheacuteno-feacutemorale
1048697 Drsquoabord sous-cutaneacutee au
niveau
du pied elle chemine ensuite
dans un deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
constituant en eacutechographie une
image souvent reprise celle de
lrsquooeil eacutegyptien
1048697 Diamegravetre de 2 agrave 3 mm agrave son
origine et de 4 agrave 7 mm agrave la
jonction sapheacuteno-feacutemorale
Grande
Saphegravene
Petite
Saphegravene
Grande
Saphegravene
Grande saphegravene
laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo
GVS et S Accessoire Double V GS
Veine Grande Saphegravene
V Feacutemorale Superficielle
V Grande Saphegravene
V Feacutemorale Commune
V Feacutemorale profonde
Echo-Anatomie Normale
Confluence des
veines feacutemorales
prolongement sus fascial de la
grande saphene
Variations
anatomiques
Aspects normaux
1048697 La veine petite saphegravene
est suivie du bord
posteacuterieur de la malleacuteole
externe au creux popliteacute
Drsquoabord sous-cutaneacutee elle
chemine ensuite dans un
deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
du mollet (ougrave elle nrsquoest en
regravegle geacuteneacuterale ni visible ni
palpable) avant de plonger
dans le creux popliteacute
Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations
bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus
au dessus du pli de flexion du genou
bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde
bull Dans la grande saphegravene
bull Absence de jonction 15 agrave 20
bull Abouchement possibles des veines
gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee
Variations
anatomiques
Perforantes
1048697 Liaisons permettant
un drainage
intermeacutediaire vers les
veines profondes Elles
peuvent ecirctre sur le trajet
sapheacutenien ou sur les
trajets de veines
tributaires
Lrsquoabouchement profond
peut se faire dans des
veines profondes ou
musculaires
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
1048697 La veine grande saphegravene
peut
ecirctre suivie du bord anteacuterieur de
la malleacuteole interne au pli de
lrsquoaine et srsquoabouche dans la
veine feacutemorale commune
jonction sapheacuteno-feacutemorale
1048697 Drsquoabord sous-cutaneacutee au
niveau
du pied elle chemine ensuite
dans un deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
constituant en eacutechographie une
image souvent reprise celle de
lrsquooeil eacutegyptien
1048697 Diamegravetre de 2 agrave 3 mm agrave son
origine et de 4 agrave 7 mm agrave la
jonction sapheacuteno-feacutemorale
Grande
Saphegravene
Petite
Saphegravene
Grande
Saphegravene
Grande saphegravene
laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo
GVS et S Accessoire Double V GS
Veine Grande Saphegravene
V Feacutemorale Superficielle
V Grande Saphegravene
V Feacutemorale Commune
V Feacutemorale profonde
Echo-Anatomie Normale
Confluence des
veines feacutemorales
prolongement sus fascial de la
grande saphene
Variations
anatomiques
Aspects normaux
1048697 La veine petite saphegravene
est suivie du bord
posteacuterieur de la malleacuteole
externe au creux popliteacute
Drsquoabord sous-cutaneacutee elle
chemine ensuite dans un
deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
du mollet (ougrave elle nrsquoest en
regravegle geacuteneacuterale ni visible ni
palpable) avant de plonger
dans le creux popliteacute
Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations
bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus
au dessus du pli de flexion du genou
bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde
bull Dans la grande saphegravene
bull Absence de jonction 15 agrave 20
bull Abouchement possibles des veines
gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee
Variations
anatomiques
Perforantes
1048697 Liaisons permettant
un drainage
intermeacutediaire vers les
veines profondes Elles
peuvent ecirctre sur le trajet
sapheacutenien ou sur les
trajets de veines
tributaires
Lrsquoabouchement profond
peut se faire dans des
veines profondes ou
musculaires
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Grande
Saphegravene
Petite
Saphegravene
Grande
Saphegravene
Grande saphegravene
laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo
GVS et S Accessoire Double V GS
Veine Grande Saphegravene
V Feacutemorale Superficielle
V Grande Saphegravene
V Feacutemorale Commune
V Feacutemorale profonde
Echo-Anatomie Normale
Confluence des
veines feacutemorales
prolongement sus fascial de la
grande saphene
Variations
anatomiques
Aspects normaux
1048697 La veine petite saphegravene
est suivie du bord
posteacuterieur de la malleacuteole
externe au creux popliteacute
Drsquoabord sous-cutaneacutee elle
chemine ensuite dans un
deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
du mollet (ougrave elle nrsquoest en
regravegle geacuteneacuterale ni visible ni
palpable) avant de plonger
dans le creux popliteacute
Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations
bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus
au dessus du pli de flexion du genou
bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde
bull Dans la grande saphegravene
bull Absence de jonction 15 agrave 20
bull Abouchement possibles des veines
gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee
Variations
anatomiques
Perforantes
1048697 Liaisons permettant
un drainage
intermeacutediaire vers les
veines profondes Elles
peuvent ecirctre sur le trajet
sapheacutenien ou sur les
trajets de veines
tributaires
Lrsquoabouchement profond
peut se faire dans des
veines profondes ou
musculaires
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Grande
Saphegravene
Grande saphegravene
laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo
GVS et S Accessoire Double V GS
Veine Grande Saphegravene
V Feacutemorale Superficielle
V Grande Saphegravene
V Feacutemorale Commune
V Feacutemorale profonde
Echo-Anatomie Normale
Confluence des
veines feacutemorales
prolongement sus fascial de la
grande saphene
Variations
anatomiques
Aspects normaux
1048697 La veine petite saphegravene
est suivie du bord
posteacuterieur de la malleacuteole
externe au creux popliteacute
Drsquoabord sous-cutaneacutee elle
chemine ensuite dans un
deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
du mollet (ougrave elle nrsquoest en
regravegle geacuteneacuterale ni visible ni
palpable) avant de plonger
dans le creux popliteacute
Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations
bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus
au dessus du pli de flexion du genou
bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde
bull Dans la grande saphegravene
bull Absence de jonction 15 agrave 20
bull Abouchement possibles des veines
gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee
Variations
anatomiques
Perforantes
1048697 Liaisons permettant
un drainage
intermeacutediaire vers les
veines profondes Elles
peuvent ecirctre sur le trajet
sapheacutenien ou sur les
trajets de veines
tributaires
Lrsquoabouchement profond
peut se faire dans des
veines profondes ou
musculaires
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Grande saphegravene
laquo lrsquoœil eacutegyptien raquo
GVS et S Accessoire Double V GS
Veine Grande Saphegravene
V Feacutemorale Superficielle
V Grande Saphegravene
V Feacutemorale Commune
V Feacutemorale profonde
Echo-Anatomie Normale
Confluence des
veines feacutemorales
prolongement sus fascial de la
grande saphene
Variations
anatomiques
Aspects normaux
1048697 La veine petite saphegravene
est suivie du bord
posteacuterieur de la malleacuteole
externe au creux popliteacute
Drsquoabord sous-cutaneacutee elle
chemine ensuite dans un
deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
du mollet (ougrave elle nrsquoest en
regravegle geacuteneacuterale ni visible ni
palpable) avant de plonger
dans le creux popliteacute
Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations
bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus
au dessus du pli de flexion du genou
bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde
bull Dans la grande saphegravene
bull Absence de jonction 15 agrave 20
bull Abouchement possibles des veines
gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee
Variations
anatomiques
Perforantes
1048697 Liaisons permettant
un drainage
intermeacutediaire vers les
veines profondes Elles
peuvent ecirctre sur le trajet
sapheacutenien ou sur les
trajets de veines
tributaires
Lrsquoabouchement profond
peut se faire dans des
veines profondes ou
musculaires
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
GVS et S Accessoire Double V GS
Veine Grande Saphegravene
V Feacutemorale Superficielle
V Grande Saphegravene
V Feacutemorale Commune
V Feacutemorale profonde
Echo-Anatomie Normale
Confluence des
veines feacutemorales
prolongement sus fascial de la
grande saphene
Variations
anatomiques
Aspects normaux
1048697 La veine petite saphegravene
est suivie du bord
posteacuterieur de la malleacuteole
externe au creux popliteacute
Drsquoabord sous-cutaneacutee elle
chemine ensuite dans un
deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
du mollet (ougrave elle nrsquoest en
regravegle geacuteneacuterale ni visible ni
palpable) avant de plonger
dans le creux popliteacute
Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations
bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus
au dessus du pli de flexion du genou
bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde
bull Dans la grande saphegravene
bull Absence de jonction 15 agrave 20
bull Abouchement possibles des veines
gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee
Variations
anatomiques
Perforantes
1048697 Liaisons permettant
un drainage
intermeacutediaire vers les
veines profondes Elles
peuvent ecirctre sur le trajet
sapheacutenien ou sur les
trajets de veines
tributaires
Lrsquoabouchement profond
peut se faire dans des
veines profondes ou
musculaires
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Veine Grande Saphegravene
V Feacutemorale Superficielle
V Grande Saphegravene
V Feacutemorale Commune
V Feacutemorale profonde
Echo-Anatomie Normale
Confluence des
veines feacutemorales
prolongement sus fascial de la
grande saphene
Variations
anatomiques
Aspects normaux
1048697 La veine petite saphegravene
est suivie du bord
posteacuterieur de la malleacuteole
externe au creux popliteacute
Drsquoabord sous-cutaneacutee elle
chemine ensuite dans un
deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
du mollet (ougrave elle nrsquoest en
regravegle geacuteneacuterale ni visible ni
palpable) avant de plonger
dans le creux popliteacute
Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations
bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus
au dessus du pli de flexion du genou
bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde
bull Dans la grande saphegravene
bull Absence de jonction 15 agrave 20
bull Abouchement possibles des veines
gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee
Variations
anatomiques
Perforantes
1048697 Liaisons permettant
un drainage
intermeacutediaire vers les
veines profondes Elles
peuvent ecirctre sur le trajet
sapheacutenien ou sur les
trajets de veines
tributaires
Lrsquoabouchement profond
peut se faire dans des
veines profondes ou
musculaires
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
V Feacutemorale Superficielle
V Grande Saphegravene
V Feacutemorale Commune
V Feacutemorale profonde
Echo-Anatomie Normale
Confluence des
veines feacutemorales
prolongement sus fascial de la
grande saphene
Variations
anatomiques
Aspects normaux
1048697 La veine petite saphegravene
est suivie du bord
posteacuterieur de la malleacuteole
externe au creux popliteacute
Drsquoabord sous-cutaneacutee elle
chemine ensuite dans un
deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
du mollet (ougrave elle nrsquoest en
regravegle geacuteneacuterale ni visible ni
palpable) avant de plonger
dans le creux popliteacute
Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations
bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus
au dessus du pli de flexion du genou
bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde
bull Dans la grande saphegravene
bull Absence de jonction 15 agrave 20
bull Abouchement possibles des veines
gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee
Variations
anatomiques
Perforantes
1048697 Liaisons permettant
un drainage
intermeacutediaire vers les
veines profondes Elles
peuvent ecirctre sur le trajet
sapheacutenien ou sur les
trajets de veines
tributaires
Lrsquoabouchement profond
peut se faire dans des
veines profondes ou
musculaires
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
prolongement sus fascial de la
grande saphene
Variations
anatomiques
Aspects normaux
1048697 La veine petite saphegravene
est suivie du bord
posteacuterieur de la malleacuteole
externe au creux popliteacute
Drsquoabord sous-cutaneacutee elle
chemine ensuite dans un
deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
du mollet (ougrave elle nrsquoest en
regravegle geacuteneacuterale ni visible ni
palpable) avant de plonger
dans le creux popliteacute
Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations
bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus
au dessus du pli de flexion du genou
bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde
bull Dans la grande saphegravene
bull Absence de jonction 15 agrave 20
bull Abouchement possibles des veines
gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee
Variations
anatomiques
Perforantes
1048697 Liaisons permettant
un drainage
intermeacutediaire vers les
veines profondes Elles
peuvent ecirctre sur le trajet
sapheacutenien ou sur les
trajets de veines
tributaires
Lrsquoabouchement profond
peut se faire dans des
veines profondes ou
musculaires
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Variations
anatomiques
Aspects normaux
1048697 La veine petite saphegravene
est suivie du bord
posteacuterieur de la malleacuteole
externe au creux popliteacute
Drsquoabord sous-cutaneacutee elle
chemine ensuite dans un
deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
du mollet (ougrave elle nrsquoest en
regravegle geacuteneacuterale ni visible ni
palpable) avant de plonger
dans le creux popliteacute
Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations
bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus
au dessus du pli de flexion du genou
bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde
bull Dans la grande saphegravene
bull Absence de jonction 15 agrave 20
bull Abouchement possibles des veines
gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee
Variations
anatomiques
Perforantes
1048697 Liaisons permettant
un drainage
intermeacutediaire vers les
veines profondes Elles
peuvent ecirctre sur le trajet
sapheacutenien ou sur les
trajets de veines
tributaires
Lrsquoabouchement profond
peut se faire dans des
veines profondes ou
musculaires
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Aspects normaux
1048697 La veine petite saphegravene
est suivie du bord
posteacuterieur de la malleacuteole
externe au creux popliteacute
Drsquoabord sous-cutaneacutee elle
chemine ensuite dans un
deacutedoublement de
lrsquoaponeacutevrose superficielle
du mollet (ougrave elle nrsquoest en
regravegle geacuteneacuterale ni visible ni
palpable) avant de plonger
dans le creux popliteacute
Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations
bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus
au dessus du pli de flexion du genou
bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde
bull Dans la grande saphegravene
bull Absence de jonction 15 agrave 20
bull Abouchement possibles des veines
gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee
Variations
anatomiques
Perforantes
1048697 Liaisons permettant
un drainage
intermeacutediaire vers les
veines profondes Elles
peuvent ecirctre sur le trajet
sapheacutenien ou sur les
trajets de veines
tributaires
Lrsquoabouchement profond
peut se faire dans des
veines profondes ou
musculaires
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Jonction sapheacuteno-popliteacutee Variations
bull Dans la veine popliteacutee (50 des cas) 3 cm ou plus
au dessus du pli de flexion du genou
bull Dans les veines feacutemorales superficielle ou profonde
bull Dans la grande saphegravene
bull Absence de jonction 15 agrave 20
bull Abouchement possibles des veines
gastrocneacutemiennes dans la jonction sapheacuteno-popliteacutee
Variations
anatomiques
Perforantes
1048697 Liaisons permettant
un drainage
intermeacutediaire vers les
veines profondes Elles
peuvent ecirctre sur le trajet
sapheacutenien ou sur les
trajets de veines
tributaires
Lrsquoabouchement profond
peut se faire dans des
veines profondes ou
musculaires
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Variations
anatomiques
Perforantes
1048697 Liaisons permettant
un drainage
intermeacutediaire vers les
veines profondes Elles
peuvent ecirctre sur le trajet
sapheacutenien ou sur les
trajets de veines
tributaires
Lrsquoabouchement profond
peut se faire dans des
veines profondes ou
musculaires
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Perforantes
1048697 Liaisons permettant
un drainage
intermeacutediaire vers les
veines profondes Elles
peuvent ecirctre sur le trajet
sapheacutenien ou sur les
trajets de veines
tributaires
Lrsquoabouchement profond
peut se faire dans des
veines profondes ou
musculaires
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Perforante de Cockett
(A) aponeacutevrose
A
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Appareil
valvulaire
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Lrsquoincontinence des valves de la
jonction sapheacuteno-feacutemorale deacutefinit le
type de reflux
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Physiopathologie
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
90
10
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Theacuteorie valvulaire
Rocircle de la
pesanteur
_
Rocircle des
collateacuterales
Reacuteservoir
variqueux
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Theacuteorie du
remodelage
veineux
Meacuted Theacuterapeut 2000
INSERM U 460
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Clinique
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Pas de pathologie veineuse
30 ndash 50
Varices
25 ndash 50
Varices importantes
10 ndash 15
IVC sevegravere
5 ndash 10
Ulcegraveres
3-5
Preacutevalence des affections veineuses
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Facteurs de risques des varices
bull Agebull Heacutereacutediteacutebull Sexe ()
bull Grossesses multiples
bull Taille
bull Type de travail
bull Seacutedentariteacute
bull Pilule troubles de la statique du pied classe sociale obeacutesiteacute race tabagisme (plus de varices chez le fumeur)
bull Alimentation constipation etchellip
20 30 40 50 60 70 Age
10
20
30
40
50
60
Preacutevalence
Ulcegraveres
IVC
Symptocircmes
Reflux
Varices
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Plainte du patient Eacutevolution de
la maladie veineuse
bull Variabiliteacute drsquoun sujet agrave lrsquoautre
bull Variabiliteacute en fonction de
lrsquoeacutevolutiviteacute
bull Variabiliteacute en fonction des examens
para cliniques
bull Savoir rattacher cette plainte agrave la
maladie veineuse
bull Eacutevolutiviteacute dans le temps
Clinique = STASE
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Varices Un dogme
bull Preacuteserver la
grande
saphegravene dans
la mesure du
possible
cest le
pontage
ideacuteal
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Saphegravene
Pontage
ideacuteal
Pontage feacutemoro popliteacute
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Varices symptomatologie
bull Douleurs 50 (32)
bull Crampes 42 (34)
bull Jambes sans repos 35 (20)
bull Lourdeurs 28 (16)
bull Deacutemangeaisons 25 (19)
bull Sensation de gonflement 23 (9)
bull Fourmillements 19 (16)
Bradbury A 1999 BMJ 318 353-6
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
oui non
oui
oui
oui
non
non
non
La douleur est-elle preacutesente le matin au reacuteveil
La douleur est-elle deacuteclencheacutee ou augmenteacutee agrave la
marche puis cessant agrave l rsquoarrecirct
La douleur est-elle influenceacutee par la toux
remontant agrave la fesse
Avez-vous l rsquoimpression de marcher sur du coton
de maniegravere permanente
Une seule reacuteponse positive exclut le diagnostic drsquoune
douleur drsquoorigine veineuse
Douleur veineuse diagnostic diffeacuterentiel
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Examen clinique
et instrumental
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Recommandations
EXPLORATION VEINEUSE ULTRASONORE DANS LA MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CONFERENCE DE CONSENSUS DE LrsquoUIP
1egravere partie principes de bases
Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs ndash UIP Consensus Document Part 1 Basic Principles
P Coleridge-Smith1 N Labropoulos2 H Partsch3 K Myers4 A Nicolaides5
and A Cavezzi 6
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 83 ndash 92
STANDARDS DE QUALITE pour la pratique de lrsquoexamen eacutecho-doppler dans
lrsquoexploration du reacuteseau veineux superficiel des membres infeacuterieurs
Groupe veine de la SFMV
JFAUVERT et al 2014
WWWSFMVFR
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Examen dun sujet variqueux
bull 1 Interrogatoire rechercher un facteur
preacutedisposant un facteur heacutereacuteditaire un
facteur aggravant un anteacuteceacutedent de TVP
ou TVS
bull 2 Examen clinique tests classiques +
Doppler de poche agrave la recherche de reflux
bull 3 Doppler Couleur eacutetude reacuteseau profond
(rapide) puis affinement de lapproche
clinique au niveau superficiel
MG
S
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Examen drsquoun sujet variqueux
bull Lrsquoexamen du patient suspect de MVC (maladie veineuse
chronique ) est meacutethodique bilateacuteral et comparatif
bull Il eacutevalue lrsquoensemble des territoires veineux superficiels
profonds et leurs connections ( jonctions perforantes )
bull Dans une situation drsquointention de traiter toute varice
tributaire ou tronculaire primaire ou reacutecidiveacutee doit ecirctre
exploreacutee
bull Il faut preacuteciser -son alimentationheacutemodynamique-son drainage
-son trajet anatomie-son calibre
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Examen dun sujet variqueux
bull La description des veines refluantes
bull La source drsquoalimentation de toutes les varices
bull Lrsquoeacutetude du jeu valvulaire et si possible sa quantification
bull La reconnaissance des veines hypoplasiques ou atreacutesiques
absentes ou retireacutees
bull Lrsquoeacutetat du systegraveme veineux profond comprenant la
continence des valves et recherche de seacutequelles
thrombotiques
bull Le nombre la localisation le diamegravetre et le statut
heacutemodynamique des veines perforantes
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Optimiser la machine pour enregistrer des flux lents
bull PRF ( pulse repeat frequency ) pour des vitesses de 5-
10 cmss
bull Filtre de paroi le plus bas possible
bull Gain couleur agrave la limite du bruit de fond
bull Modifier et adapter les reacuteglages en fonction de la
vitesses des flux circulants conventionnellement en
bleu pour les anteacuterogrades et rouge pour les flux
reacutetrogrades
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Sonde lineacuteaire haute freacutequence 75 Ŕ 10 Mhz voire tregraves
haute freacutequence 12 Ŕ 20 Mhz
bull Mode Energie pour imager lrsquoanatomie des crosses et
des perforantes eacutetude des reacutecidives
bull B-Flow cineacutetique valvulaire
bull Harmonique eacutetude des valves sludge seacutequelles
valvulaires et parieacutetales
bull Persistance reacutegleacutee au minimum pour ne pas majorer ou
creacuteer des reflux
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Mateacuteriel et reacuteglages
bull Pour le reacuteseau superficiel lrsquoexploration se fait en
position debout le membre eacutetudieacute en leacutegegravere
flexion et en deacutecharge le poids du corps portant sur
le membre controlateacuteral le patient se tenant sur une
main courante (tabouret de Marmasse)
bull Territoire de la GVS Patient face agrave lrsquoexaminateur
jambe en rotation externe talon poseacute et
le poids du corps porteacute sur le membre controlateacuteral
bull 1048697 Territoire de la PVS
Patient debout le dos face
agrave lrsquoexaminateur avec le genou
leacutegegraverement fleacutechi talon au sol et lrsquoappui sur le membre contro-lateacuteral
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Escabeau de phleacutebologie
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Examen dun sujet
variqueux
ORTHOSTATISME
Sonde
Compression musculaire
et des collateacuterales variqueuses
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Le calibre de la Grande Saphegravene
bull En position debout 15 cms sous la jonction sapheacuteno-feacutemorale
bull Hors drsquoune ectasie
bull Correacutelation avec le type de reflux
Diam inf ou eacutegal agrave 5mm reflux preacute terminal
Diam entre 6 et 7mm reflux terminal
Diam agrave 8mm et plus reflux feacutemoral
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
LE REFLUX
bull DEFINITION inversion du flux dans un segment de veine
bull Rechercheacute debout
bull DUREE deacutetermine le seuil pathologique
-05 sec veine superficielle
-1 sec axe veineux feacutemoro-popliteacute
-(035 agrave) 05 sec perforante
bull V MAX pas de correacutelation standardiseacutee agrave la seacuteveacuteriteacute du reflux
bull ETIOLOGIE Primitif (valves leacuteseacutees ou incontinentes par distension
parieacutetale) Secondaire ( post-thrombotique par destruction valvulaire )
congeacutenital ( aplasie valvulaire )
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
1
21 Flux
2 Reflux
Reflux veineux
Doppler continu
Doppler pulseacute
Doppler couleur
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Manœuvres de deacutetection du reflux
bull Compression et relacircchement musculaire veines
profondes et superficielles cruro-jambiegraveres perforantes
mollet (compression sus-jacente )
bull Compression et relacircchement des varices en amont du
point de fuite varices superficielles eacutetude du reacuteservoir
variqueux
bull Manœuvre de Valsalva veines profondes proximales et
jonction GVS Ŕ VF
bull Manœuvre de Parana jonction sapheacuteno-popliteacutee et
perforantes
bull Eleacutevation sur la pointe des pieds perforantes
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Reflux veine grande saphegravene
au Doppler pulseacute Reflux = signature
heacutemodynamique de l rsquoatteinte valvulaire
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Reflux lent prolongeacute non ou peu pathogegravene
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Occlusion
Reflux
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Seacutequelles de phleacutebites Piegraveges
bull Des anomalies veineuses profondes peuvent srsquoexprimer ou
srsquoassocier pour provoquer une expression variqueuse et
srsquointeacutegrer dans une maladie veineuse chronique la maladie
post -phleacutebitique
bull 1048697 Lrsquoexamen veineux profond doit permettre de juger lrsquoeacutetat du
systegraveme veineux profond comprenant la continence des
valves et recherche de seacutequelles thrombotiques
bull 1048697 Le regard sera tregraves attentif en regard des zones de
perforantes incontinentes en particulier indirectes et
musculaires ou tibiales surtout si elles sont isoleacutees
bull 1048697 Enfin la vicariance de certains axes peut creacuteer une dilatation
voire des varices Il faut bien quantifier lrsquoeffet drsquoune eacuteventuelle
suppression
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Reflux
veineux
popliteacute
Flux
Reflux
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Crosse grande saphegravene
Reflux grande saphegravene
ostial et tronculaire
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Flux Reflux veine grande saphegravene
Flux
Reflux
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Niveaux drsquoexamen
bull NIVEAU 1 eacuteliminer ou affirmer un reflux calibrer les axes
veineux eacutevaluer une proceacutedure theacuterapeutique
bull NIVEAU 2 descriptif leacutesionnel et heacutemodynamique preacutecis de lrsquoIVS
du patient pour rechercher lrsquo inteacuterecirct et la faisabiliteacute drsquoun traitement
autre que meacutedical eacutetude de la voie veineuse profonde
bull NIVEAU 3 deacutetermination du traitement le plus approprieacute et de
ses modaliteacutes de reacutealisation (cartographie et eacutechomarquage )
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Reflux terminal et preacute-
terminal
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Reflux preacute-terminal isoleacute
(40)
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Saphegravene anteacuterieure
bull Collateacuterale
crosse grande
saphegravene
bull Peut preacutesenter
un reflux isoleacute
++++
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Saphegravene anteacuterieure
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Grande saphegravene
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Grande saphegravene systeacutematisation
+++
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
La Petite Saphegravene
bull Crosse variations
retrouveacutees dans 50 des
cas (++++)
bull Anastomose saphegraveno-
saphegravenienne veine de
Giacomini
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Giacomini
Petite saphegravene
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Reflux Petite Saphegravene
Flux
Reflux
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Position
Petite saphegravene
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Les Perforantes
bull Voies de suppleacuteance
bull Anastomoses entre veines superficielles et
profondes qui perforent lrsquoaponeacutevrose
bull Leur flux va de la superficie agrave la profondeur
bull Systegraveme deacutequilibration qui devient
deacutefaillant surtout en cas datteinte des
veines profondes
bull Diffeacuterencier perforante refluante pathogegravene
et perforante de drainage ( reacuteentreacutee )
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Pli inguinal
Genou
Cheville
ANT
Feacutem Prof
Dodd
Boyd
Cockett
Perforantes
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Pli fessier
Pli Popliteacute
Cheville
Perforantes
Post
Sous-Fessiegravere
FeacutemProf
Peacuteroniegravere
Jumelle
Fosse pop
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
A Dodd
B Boyd
C Cockett
D Perf Ext de cheville
(VPVSE)
E Perf meacutediane post
(VJIVSE)
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Perforantes groupe de
perforantes
bull Leur diamegravetre n rsquo est pas agrave prendre en consideacuteration
bull Doppler Couleur Examens de reacutefeacuterence
bull Les perforantes incontournables perforante du canal feacutemoralpara-tibiale supeacuterieure et posteacuterieurefosse popliteacuteegastrocneacutemienne meacutediale
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
VS
VP
P
A
Perforante Directe
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
VS
VP
P
A
Perforante Directe
Reflux
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Perforante
incontinente
(Cockett)
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Reflux sur perforante tibiale post
Association aux troubles trophiques
hypodermiteulcegravereshellip
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
VARICES DrsquoORIGINE PELVIENNE
bull Veine du ligament rond
bull Veine pudendale interne
bull Veine obturatrice
bull Veine gluteacuteale
bull Veine ischiatique
bull Source de reacutecidive post theacuterapeutique si elles ne sont pas identifieacutees elles
sont suspecteacutees sur lrsquoeacutecho-doppler et affirmeacutees sur les phleacutebographies
seacutelectives
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Perforantes pelvi-peacuterineacuteales
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Phleacutebographie hypogastrique seacutelective
Saphegravene anteacuterieure crurale alimenteacutee par perforante issue de la
veine hypogastrique
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Phleacutebographie pelvienne
Varice crurale posteacuterieure alimenteacutee par perforante ischiatique
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Varices cas particuliers
bull 1 Varices du sportif attention aux
veines turgescentes
bull 2 Varices et grossesse pas de
traitement deacutefinitif entre les
grossesses attention aux reflux
occasionnels bilan 3 mois apregraves
lrsquoaccouchement Mais PREVENTION
(++++) durant la grossesse
contention HV phleacutebotrope (1)
hydratation
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Traitement pourquoi 1 Eacuteviter les complications cutaneacutees des varices
2 Eacuteviter troubles trophiques
3 Eacuteviter les thromboses superficielles
4 Reacutesultats sur lrsquoensemble de la symptomatologie
clinique
5 Preacutejudice estheacutetique
MAIS maladie chronique eacutevolutive +++++
agrave chaque eacutevolution de la maladie
savoir apporter une reacuteponse
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull 1 Type appareil
bull 2 Motif de lrsquoexamen
bull 3 Eacutetude reacuteseau profond (obstruction reflux)
bull 4 Reacuteseau superficiel veines refluantes
continences crosses diamegravetre crosses
correacutelation topographie-heacutemodynamique
bull 5 Cartographie ++++ (papier ordinateur)
bull 6 Indication theacuterapeutique
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
Le compte rendu devra eacutenoncer lrsquoindication de
lrsquoinvestigation puis deacutetailler les informations
concernant
bull Les reflux veineux et la preacutesence des varices ou
drsquoautres aspects de la maladie veineuse
bull La preacutesence drsquoune incontinence de chaque jonction
saphegravene
bull Lrsquoextension du reflux agrave chaque tronc ou collateacuterale saphegravenesa
compensation ou non par une voie de reacuteentreacutee ( perforante )
bull Les anomalies morphologiques et heacutemodynamiques
se rapportant aux varices
bull Dans le cas des reacutecidives variqueuses le traitement
preacutealable supposeacute et confirmeacute apregraves les explorations
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Le Compte Rendu Eacutecho Doppler
bull La mention des diamegravetres des veines malades
incluant les troncs saphegravenes et les perforantes parfois
utile dans le choix theacuterapeutique
bull Les informations concernant la morphologie des
veines hypoplasiques atreacutesiques lors drsquoune intervention
preacuteceacutedente
bull Les seacutequelles thrombotiques des veines profondes
ou superficielles en preacutecisant lrsquoeacutetat actuel de la
veine occlusion ou la recanalisation
bull La preacutesence des veines profondes refluantes
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Traitements des varices
bull 1 Scleacuterose laser de surface
bull 2 Chirurgie eacuteveinage Asval
bull 3 Closure laser endo veineux hellip
bull 4 Phleacutebectomie au crochet
bull 5 Cure CHIVA
bull 6 Mesures d rsquohygiegravene veineuse
(+++) phleacutebotoniques (antalgiques
veineux) et CONTENTION
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Traitement des varices
bull 1 Estheacutetique
bull 2 Ambulatoire
bull 3 Efficace
bull 4 Echomarquage
bull 5 Simple
bull 6 Expliqueacute
bull 7 Doppler
Couleur
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Preacuteservation du greffon saphegravene
bull La limite de calibre sur le tronc saphegravene est de 9mm debout au-delagrave inutilisable
bull UNE ectasie du tronc nrsquoest pas un obstacle au preacutelegravevement
bull En lrsquoabsence de trouble trophique il est impossible de preacutedire le beacuteneacutefice de la neutralisation du reflux
bull Difficulteacute de preacutediction car les varices sont preacutecoces et lrsquoatheacuterome tardif
bull Le risque drsquoulcegravere variqueux est eacutequivalent agrave la freacutequence du pontage coronaire ( 4 agrave 5)hellip
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Eacuteveinage (stripping)
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Laser Endoveineux
Reflux ostio tronculaire
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Endovenous vein occlusion The Closure Procedure (VNUS)
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Aspect Normal drsquoune GVS apregraves traitement endo-veineux
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Eacutecho Scleacuterose
agrave la mousse
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Eacutecho Scleacuterose agrave la Mousse
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Phleacutebectomie au crochet
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Contention Compression
eacutelastique
1 Effet TISSULAIRE
Augmente Pression extra vasculaire
Diminue Pression transmurale
DECONGESTION TISSULAIRE
2 Effet HEMODYNAMIQUE
Diminue calibre veineux
Augmente vitesse circulation
veineuse
DIMINUTION STASE
3 Quatre classes 1 (1015mmHg)
2 (1520mmHg) et 3 (2036
mmHg) et 4 (gt 36 mmHg)
Crsquoest un meacutedicament
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Cartographie
11 mm
8 mm
P
P
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Leacutecho marquagebull Mise en eacutevidence danomalies
anatomiques non deacutetectables
cliniquement
bull Recherche et compreacutehension des reflux
bull Marquage preacute-opeacuteratoire afin doptimiser
le geste theacuterapeutique
bull Seacutequence debout varices sus-fasciales
bull Seacutequence deacutecubitus varices sous-
fasciales
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Leacutecho marquage
bull La veille ou le matin de lintervention
bull Au preacutealable accord avec le chirurgien sur
les donneacutees de l rsquo eacutecho marquage
bull Dessiner avec un feutre des varices
deacutetecteacutees cliniquement et au Doppler de
poche
bull Affinement du repeacuterage au Doppler Couleur
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Leacutecho marquage les
cibles
bull 1 Petite et Grande Saphegravene
repeacuterage des crosses et leurs
variations
bull 2 Grande Saphegravene repeacuterage
dupliciteacute ou autre dans la portion
crurale
bull 3 Repeacuterage perforantes au niveau
des sites classiques (++++)
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
P
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Traitements des varices
indications
bull 1 Varicositeacutes teacutelangiectasies varices non
systeacutematiseacutees sans reflux de crosse =
SCLEROSE
bull 2 Reflux de crosse (GSPS) = suppression de
ce reflux Closure Scleacuterose Mousse Laser
Crossectomie chirCCHIVA Asval
bull 3 Reflux Tronculaire Saphegravenien sous-jacent
PhleacutebectomiesAsvalLaserscleacuterose
mousse
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Les Indications theacuterapeutiques en 2015
Diamegravetre V GS 15 cm lt jonction saphegravene feacutemorale
TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE
Diamegravetre (D) lt 5 mm AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
AbstentionEcho scleacuterose mousse
5mmlt D lt8mm Echo scleacuterose mousseLaserClosureCrossectomieEveinage
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
Echo scleacuterose mousseLaserClosurePhleacutebectomie
8mmlt D lt12mm CrossectomieEveinage(+-)Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Laser Closure Echo scleacuterose mousse
Echo scleacuterose moussePhleacutebectomie
D gt 12 mm CrossectomieEveinageLaser Closure
exceptionnel exceptionnel
Niveau Supeacuterieur drsquoincontinence valvulaire
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
COCO(S)
Pas de signe clinique ou palpable de la maladie veineuseHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale
C1 (S) Teacutelangiectasies ou veines reacuteticulairesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale Scleacuterose
C2 Veines variqueusesHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicale eacuteradication des varices Scleacuterose Echo Scleacuterose Eveinage chirurgical Laser endo veineux Radio freacutequence ASVAL
C3 ŒdegravemeHygiegravene Veineuse Phleacutebotrope Compression meacutedicaleDrainage Lymphatique
C4 Alteacuterations cutaneacutees ou du tissu cellulaire sous cutaneacute lieacutees agrave unemaladie veineuse chroniqueC4a pigmentation et ou eczeacutema veineuxC4b hypodermite scleacutereuse et ou atrophie blanche
Traiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C5 Ulcegravere cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
C6 Ulcegravere non cicatriseacuteTraiter la cause eacuteradication des varices compression meacutedicale
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Reflux ostial et tronculaire
PVS
Suppression
Eacutecho Scleacuterose (90
efficace)
Closure
Phleacutebectomie
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Les reacutecidives hellip
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Stripping en 1962
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Crosse VGS crossectomie A + 23
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
PREVAIT preacutesence de varices apregraves intervention theacuterapeutique
bull RECIDIVE apparition de veines initialement continentes devenues
variqueuses par eacutevolutiviteacute de la maladie ou plus rarement par erreur
tactique ou technique
bull VARICES RESIDUELLES agrave interpreacuteter en fonction du type de traitement
choisi
bull RESECTION INCOMPLETE JSF OU JFP mise en eacutevidence du moignon
reacutesiduel
bull RESEAU VEINEUX INGUINAL PATHOLOGIQUE ou
NEOVASCULARISATION preacutesence agrave lrsquo eacutetage inguinal drsquoune ou plusieurs
veines connecteacutees agrave la VFC ( veines tortueuses multiples et de petit calibre)
eacuteventuellement connecteacutees agrave un ganglion lymphatique et transmettant le
reflux aux veines sous-jacentes
bull Proscrire les termes laquo neacuteocrosse raquo et laquo neacuteogeacutenegravese raquo
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
1 Veine feacutemorale
commune
2 Collateacuterale
3 Branche
anteacuterieure sous
fasciale
4 Reacuteseau pelvien
5 Perforante haute
6 Moignon de
crosse
7 Saphegravene
accessoire
Reacutecidives Post
Crossectomie
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Reacutecidive apregraves chirurgie GVS
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Thrombose veineuse superficielle
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
1
2
1
2
T V S
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
TVS
Jsf
AINS localContention Classe 3Marche
AINS local +ARIXTRA 25 30 jours (Calisto)Contention Classe 3Marche
HBPM theacuterapeutiqueContention Classe 3
13 infeacuterieur
GS
10
cms
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
JSP et tronc
HBPM theacuterapeutique ou preventif
Contention Classe 3
TVS
PS
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
TVS
AINS local +HBPM
Contention Classe 3
Marche
Perforante
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
TVS
Les grandes regravegles
1 Ce nrsquoest pas une affection
banale (laquo para phleacutebite raquo)
2 Toujours rechercher une
TVP associeacutee en Eacutecho Doppler
3 Toujours penser qursquoune EP
peut ecirctre preacutesente
4 TVS + TVP par extension 17
5 TVS + TVP association 15
6 TVS + EP = 10
7 TVS + Thrombophilie =20
8 TVS veine variqueuse
9 TVS veine saine
10TVS une complication des
varices qui doit provoquer leur
exeacuteregravese
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
V Feacutemorale Commune
S INT
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Thrombose crosse petite saphegravene
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
Traitement TVS Veine saine
bull Attention une TVS sur veine saine est la
plus part du temps lrsquoeacutequivalent drsquoune TVP
en ce qui concerne la recherche
eacutetiologique surtout si elle survient de
maniegravere spontaneacutee dans un territoire
inhabituel
Merccedili pour votre attention
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