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Dyslipidémies
CLSC Ahuntsic - 1er octobre 2003
Isabelle SamsonDirection de santé publique de Montréal-Centre
Au cœur de la vieAu cœur de la vie
Le but est de se questionner sur nos pratiques préventives en MCV– Les obstacles– Comment intégrer les standards cliniques à
la réalité de son milieu– Le rôle possible de chacun
Trouver une approche interne, commune
ObjectifsObjectifs
La situation sur le territoire du CLSC Les standards cliniques
– Focus: dépistage, prévention
– Un bref aperçu des traitements
Un message clé Au cœur de la vie au CLSC Ahuntsic
Prévalence des facteurs de risque de MCV dans la population des 20-64 ans du territoire du CLSC Ahuntsic1
1 La prévalence est estimée à partir de l’Enquête santé cardiovasculaire réalisée par Santé Québec en 1990 auprès d’un échantillon représentatif de la population québécoise âgée de 18-74 ans. Nous appliquons ces données québécoises sur la population du CLSC Ahuntsic, sous toute réserve et seulement dans le but de donner un aperçu du nombre possible d ’individus touchés par ces facteurs de risque.2 Santé Québec. Faits saillants de l’Enquête québécoise sur la santé cardiovasculaire 1990. MSSS, Gouvernement du Québec, 1991.3 Population 20-64 ans en 1996 du CLSC Ahuntsic : 47 396. Source : Caractéristiques démographiques et économiques de la région de Québec et des territoires locaux. Direction de la santé publique, RRSSS Montréal-Centre. 6 novembre 2000.
Québec2CLSC
Ahuntsic3
(nombre estimé)Tabagisme (fumeurs)(>1 cigarette/jour, tous les jours)
32 % 15 166
Hypertension artérielle(diastolique > 90 mm Hg et/ou sous médication)
14 % 6 635
Hypercholestérolémie(cholestérol total >5,2 mmol/L)
49 % 23 224
Diabète(diabète déclaré)
5 % 2 370
Sédentaires(3 périodes ou moins par mois, durant les loisirs)
40 % 18 958
Surplus de poids(IMC >27)
28 % 13 270
Conséquences des MCVPopulation du territoire duCLSC Ahuntsic
322 décès en 1998
(39,2 % des décès)
1 334 hospitalisations
(14,0 % des hospitalisations)
Sources : Fichier des décès, Fichier des hospitalisations. MSSS, 1998.
Que peut faire le CLSC...Que peut faire le CLSC...
Continuer ce que le CLSC fait déjà
Y ajouter « Au cœur de la vie »
Les dyslipidémiesLes dyslipidémies
Le dépistage L’évaluation du risque Les niveau cible des lipides Le traitement L’approche « Au cœur de la vie »
Dépistage généralDépistage général
Profil lipidique chez homme de plus de 40 ans (q5 ans) femme de plus de 50 ans (q5 ans)
Dépistage: population à risqueDépistage: population à risque
Profil lipidique chez adulte de 18 ans et + avec 2 FR de MCV (q5 ans) patient atteint de diabète
(q1-3 ans avant 30 ans, q1 an après) patient avec des évidences cliniques de MCV (q1 an) patient avec stigmates de dyslipidémie (q5 ans) patient avec histoire familiale de dyslipidémie ou de
MCV précoce (q5 ans)
DiagnosticDiagnostic
12 possibilités!
Il faut d’abord définir le niveau de risqueTaux visés
Risque de CI LDL CT/HDL TG
Très élevé < 2,5 mmol/L < 4 mmol/L < 2 mmol/L
Élevé < 3.0 mmol/L < 5 mmol/L < 2 mmol/L
Moyen < 4 mmol/L < 6 mmol/L < 2 mmol/L
Faible < 5 mmol/L < 7 mmol/L < 3 mmol/L
DiagnosticDiagnostic
Très élevé:– ATCD de maladies coronariennes– maladies vasculaires périphériques– maladies de l'artère carotide– ATCD de diabète si > 30 ans– Framingham à plus de 30 %
DiagnosticDiagnostic
Élevé: Framingham entre 20 %-30 %
Moyen: Framingham entre 10 %-20 % – ou présence de 2 FR majeurs ou plus
Faible: Framingham inférieur à 10 %– ou présence d'un FR majeur ou moins
Le modèle de Framingham (États-Unis)
Le modèle de Framingham (États-Unis)
Référence : cahier FMCQ, printemps - été 2002.
Le modèle PROCAM (hommes)(Europe)
Le modèle PROCAM (hommes)(Europe)
Référence : Assmann et al. Circulation, 22 janvier 2002, 105(3).
Diagnostic par facteur de risqueDiagnostic par facteur de risque
Approche par facteur de risque Logique et facile mais Controversée car sans recherche sur sa valeur
prédictive Pour ajouter au problème
– FR majeur vs mineur ?– On le voit dans Framingham vs PROCAM
Facteurs de risqueFacteurs de risque
Risques non-modifiables
« Officiel » Quelle importance ?
Âge Homme=45 et +Femme=55 et +
ATCD familiaux1er degré, H<55, F<65
EthnicitéAsie SE
Statut post-ménopausé
Facteurs de risqueFacteurs de risque
Risques modifiables
« Officiel » Quelle importance ?
MCV connues (=RTÉ) Circ. abdominale :homme >102cmfemme >88cm
Diabète (=RTÉ) IMC > 25
Tabagisme Sédentarité
TA> 140/90 ou Rx anti-HTN Hypertrophie du VG
HDL sous 0,9
Facteurs de risqueFacteurs de risque
Marqueurs biochimiques
Quelle importance ?
Triglycérides > 2,3
LDL en petites particules
Lipoprotéines A
Homocystéine
Fibrinogène (thrombogène)
High sensitive C réactive protéine (inflammation)
DiagnosticDiagnostic
Le seul compromis possible serait le suivant :
Référence : National Cholesterol Education Program ou NCEP-ATP III.
DiagnosticDiagnostic
Ayant établi le niveau de risque du patient, on fait le diagnostic si les valeurs sont au-dessus des taux favorables
Taux visés
Risque de CI LDL CT/HDL TG
Très élevé < 2,5 mmol/L < 4 mmol/L < 2 mmol/L
Élevé < 3.0 mmol/L < 5 mmol/L < 2 mmol/L
Moyen < 4 mmol/L < 6 mmol/L < 2 mmol/L
Faible < 5 mmol/L < 7 mmol/L < 3 mmol/L
DiagnosticDiagnostic
Résultats normaux: refaire le bilan q dépistage
Si > aux taux visés selon le niveau de risque, controverse :
– l’informer et entamer un traitement OU
– refaire un autre bilan avant le Dx et le Tx
Évaluation: causesÉvaluation: causes
Causes possibles de dyslipidémies : diabète hypothyroïdie insuffisance rénale syndrome néphrotique maladies hépatiques éthylisme médications (surtout stéroïdes, B-B sans ISA,
immunosuppresseurs, tretinoïdes, etc)
Évaluation: investigationsÉvaluation: investigations
Glycémie Créatinine AST, ALT, Alk. phosphatase TSH Analyse urinaire
Traitement et suiviTraitement et suivi
Faible Reçoive un
counselling visant le changement d'une ou des habitudes de vie
Soit réévaluer après 6 mois, si les valeurs élevées persistes : médication
Élevé et très élevé Reçoive un
counselling visant le changement d'une ou des habitudes de vie
ET un traitement pharmacologique concomitant
Soit réévaluer après 3 mois, quand stable, revoir aux 6 mois
Modéré Reçoive un
counselling visant le changement d'une ou des habitudes de vie
Soit réévaluer après 3 mois, si les valeurs élevées persistes : médication
Que tout patient ayant un risque :
Traitement non-pharmacologiqueTraitement non-pharmacologique
Impact de la diète :
CT de 10 à 14 %
LDL de 16 %
Traitement non-pharmacologiqueTraitement non-pharmacologique
Impact de l'activité physique (modérée)
Méta-analyse de 95 études : CT de 6,3 % LDL de 10,1 % CT/HDL de 13,4 % HDL de 5 %
Traitement non-pharmacologiqueTraitement non-pharmacologique
Impact d'une diète végétarienne + la marche + arrêt tabagique + gestion du stress+ support psychosocial de groupe durant 1 an:
LDL de 37,2 % des crises d'angine de 91 % diamètre des sténoses de 40,0 % à 37,8 % VS
témoins: 42,7 à 46,1 % après un an
L’alimentationL’alimentation
1- Une alimentation saine (Guide alimentaire canadien) 5-10 portions de fruits et légumes 5-10 portions de produits céréaliers 2-4 portions de produits laitiers, faibles en MG 2-3 portions de viandes maigres ou substituts
2- Diète faible en gras <30 % des calories provenant des graisses <10 % de graisses saturées <300 mg de cholestérol
3- Diète riche en fibre (>25-35 g)
L’alimentation selon Acti-MenuL’alimentation selon Acti-Menu
Les sept cibles pour une meilleure nutrition
Plus de fruits et de légumes Plus de lait et de yogourt Plus de poisson et légumineuses Plus de grains entiers Moins de gras animal Moins de sel Moins de sucre
L’activité physiqueL’activité physique
Faire de l’activité physique régulièrement 30-60 minutes de cardiovasculaire 4-7 jours semaine
C’est quoi ça, concrètement, pour nos patients ?
Comment y arriver ?
L’activité physique selon Acti-MenuL’activité physique selon Acti-Menu
Avez-vous bougé aujourd’hui?Et si, malgré tout, c’était possible?
Avez-vous la bougeotte? Pourquoi bouger plus? Comment bouger plus? Combien de calories dépensez-vous? Pour améliorer sa forme… Les excuses et les solutions…
Le poidsLe poids
Le maintien d’un poids santé
IMC 18,5 - 25 Tour de taille : H<102 cm, F<88 cm
Si plus, il faut encourager à perdre du poids
Si bon paramètres, encourager à les maintenir
L’obésité selon le AAFP Home Study, Mai 2003L’obésité selon le AAFP Home Study, Mai 2003
L’approche Prochaska… Outils de sensibilisation:
– PACE– «Rate your plate»
On vise de perdre 10 % du poids initial Perdre 1-2 livres par semaine
– 1 livre = 3500 kcal– Créer un déficit de 500 à 1000 kcal par jour
L’alcool et le tabacL’alcool et le tabac
Consommation modérée d’alcool– Hommes: <2 consommations par jour
(<14/semaine)– Femmes: <1,5 consommation par jour
(<9/semaine)
Cessation tabagique
Traitement pharmacologiqueChoix des médicamentsTraitement pharmacologiqueChoix des médicaments
* Modifier la dose de fibrate pour les patients qui ont une réduction de l’élimination de créatinine.
Profil de lipides Choix des médicaments Niveau élevé de LDL-C seul avec niveau modérément élevé de
triglycéride avec niveau bas de HDL-C
Statines avec ou sans résine Statines Thérapie combinée peut -être
requise (i.e. statines plus fibrate ou statines plus niacine)
Niveau normal de LDL-C avec niveau élevé de triglycéride avec niveau bas de HDL-C
Nicacine ou fibrate*, ou thérapie
combinée Nicacine ou fibrate*, ou thérapie
combinée
Médicaments hypolipidémiantsMédicaments hypolipidémiants
Statines Atorvastatine (Lipitor) 10-80 mgFluvastatine (Lescol) 20-80 mgLovastatine (Mevacor) 20-80 mgPravastatine (Pravachol) 10-40 mgRosuvastatine (Crestor) 10-40 mgSimvastatine (Zocor) 10-80 mg
Inhibiteur d’absorption du cholestérolEzetimibe (Ezetrol) 10 mg
Résine Cholestyramine (Questran) 4-24 gColestipol (Colestid) 5-30 g
Fibrates Bezafibrate (Bezalip) 200-400 mgFenofibrate (Lipidil) 67-200 mgGemfibrozil (Lopid) 600-1200 mg
Niacine Acide nicotinique 1-3 g
Mon message clé…Mon message clé…
Une médication traite un facteur de risque Une changement d’habitude de vie…
– l’activité physique: 5 facteurs– bien manger: 4 facteurs
Le médecin à beaucoup d’impact ici
Et une approche d’équipe rapporte plus!
Au cœur de la vieAu cœur de la vie
Les pratiques préventives en MCV
au CLSC Ahuntsic
DISCUSSION
Obstacles?
Au cœur de la vieAu cœur de la vie
Trouver une approche interne Les standards Votre réalité Vos ressources
Un plan?
Au cœur de la vieAu cœur de la vie
MERCI !
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