dysfonction érectile comment aborder le sujet et … · tension augmentation du tonus sympathique...

Dysfonction érectile

Comment aborder le sujet et possibilités de traitement

Alain Bitton

Urologue FMH

Genève

http://www.andrologue.com

Février 2012

This is a talk about sex, and contains

potentially offensive images…

L’homme & son évolution

L’homme moderne ?!

Testostérone

OH

O

Mythe: l’égalité des sexes

Oestradiol

OH

OH

La vérité, toute la vérité …

♀ ♂

En comparaison des femmes, les hommes…

• Meurent 7 ans plus jeunes

• Ont un risque plus grand de subir des maladies chroniques à un âge plus jeune

• Ont un risque deux fois plus important de mourir d’une maladie cardio-vasculaire

Courent un risque plus élevé de consommer des drogues, d’avoir des vices, de fumer et de consommer de l’alcool en excès

Sont responsables de 8 accidents de la circulation sur 10 !

C’est parfois un peu plus compliqué….

Mais… les hommes évitent les docteurs

Deux fois plus d’hommes que de femmes n’ont pas de contrôle médical régulier

Les hommes représentent 70% des personnes n’ayant pas consulté dans les 5 dernières années

25% des hommes attendraient aussi longtemps que possible avant de voir un médecin

Et pourtant…

Arrive un moment où il faut bien consulter…

« Le ramollissement du sexe durcit le

cœur »

M. Chapelan

Amoralités familères

Grasset

Trois événements récents ont

profondément modifié la prise en charge médicale de la pathologie sexuelle :

Une meilleure compréhension des mécanismes

anatomo-physiologiques de l’érection

Le développement du concept de qualité de vie en médecine

La mise sur le marché de traitements par voie orale efficaces sur le symptôme sexuel.

Impuissance sexuelle ou impuissance masculine

– terme utilisé d’abord en 1655 par Thomas

Fuller (1608–1661), homme d’église britannique

dans son article « Church History in Britain »

pour signifier ‘perte de la fonction sexuelle ‘

• Dysfonction érectile

Impossibilité régulière ou récurrente pour un

homme d’atteindre et/ou de maintenir une

érection pénienne suffisante à un rapport

sexuel

Impuissance /Impotence: référence au latin

impotencia, manque de puissance

L’ampleur du problème en Suisse

Hommes de plus de 20

ans: 2’730’000 (OFS 2000)

Ceux avec DE: 520’000 Ceux qui consultent:

130’000 (25%)

Nombre d’urologues en Suisse 130

Nombre de patients DE

par urologue 1000

International Educational Initiative on Erectile Function, 2001

Les 3 éléments initiaux indispensables de la consultation pour dysfonction érectile:

• Ecoute • Dialogue • Prise en charge du couple

La prise en charge doit être ciblée et pro-active

La stratégie d’approche

Ne pas oublier la partenaire et l’aspect relationnel

Les troubles de l’érection font l’objet d’une prise en charge insuffisante malgré une demande réelle et croissante Les patients ont une réticence à parler de leur sexualité Les médecins une réticence à faire parler

Pourquoi tant d’inhibition ?

• Le sexuel fait-il partie du médical ? • Pudeur • « Transfert » • Auto-censure liée à des préjugés

persistants • Peur du non respect du secret

professionnel

• Le sexuel fait-il partie du médical ?

• L’incompatibilité avec la rémunération d’un acte de MG

• La gêne

• Le manque de connaissance

• La subjectivité

• Le temps nécessaire pour l’empathie

Facteurs liés au médecin Facteurs liés au patient

L’homme et son pénis

Les hommes ont un rapport particulier avec

leur pénis :

- ils le surnomment (> 150 noms recensés)

- ils lui parlent : « tu m’as laissé tomber »

- ils le mesurent (61 %).

- ils rêvent d’augmenter sa taille (33 %).

Beaucoup d’hommes se sentent encore

réellement validés par leur sexe.

Le pénis est le « véritable » fer de lance de leur

existence et, en même temps, leur talon

d’Achille

Dysfonction érectile : définition et incidence

Incapacité persistante à obtenir et/ou maintenir une érection pénienne suffisante pour des rapports sexuels satisfaisants.

52 % des hommes après 40 ans.

10 % complète

25 % modérée

17 % minime

Au niveau mondial :

150 millions de patients en 1995

325 millions de patients en 2025.

Troubles de l’érection

– Dysfonctionnement de l’érection

– Erection prolongée (par exemple

priapisme)

– Déformation du pénis

(congénitale/acquise)

Depuis sa

plus tendre

enfance,

l’homme

aime les

défis…

Problème pour beaucoup d’hommes: être à la

hauteur…

Dysfonction érectile d’origine

psychogène

Stress, anxiété, tension

Augmentation

du tonus

sympathique

Dysfonction

érectile

Comment ça marche ?

Une physiologie complexe

PDE5

cGMP

GMP

GTP

Stimulation sexuelle

Relaxation

des fibres

musculaires

lisses des

corps

caverneux

Erection

Corps caverneux

NO

NANC

L’érection est un phénomène neurovasculaire

Sáenz de Tejada I et al. In: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2000:65-102.

Burnett AL. J Androl. 2002;23:S20-S26.

Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813.

cGMP

Stimulation sexuelle

Cellule musculaire lisse des artères péniennes & du

corps caverneux

Relaxation du muscle lisse au niveau du corps caverneux

Erection

Ca2+

Guanylate cyclase

Terminaison nerveuse périphérique

Le choix du bon traitement pour la dysfonction érectile est guidé par le désir du patient en fonction de son mode et de sa qualité de vie…

Mécanisme d’action des inhibiteurs de la 5 PDE Relaxation musculaire lisse au niveau du corps caverneux par inactivation de la phosphodiestérase = augmentation du remplissage sanguin

Scénario

Industriel 57 ans divorcé, hypertendu traité, tabagique, diabétique compensé

Nouvelle petite amie depuis quelques temps…

ça marche, mais pas assez pour elle !

Que dois-je faire ?

Dyslipidémie Hypertension Ischémie

Diabète Tabac Obésité

STRESS OXIDATIF

DYSFONCTION ENDOTHÉLIALE

Thrombose Inflammation Vasoconstriction

Remodelage Rupture de plaque

Angor, IAM, ICC, DE...

50% des diabétiques

souffrent d’une DE

après 50 ans !

Dysfonction Erectile = Dysfonction endothéliale

1. Dzau VJ et al. Am J Cardiol. 1997;80:33I-39I. 2. Feldman HA et al. Prev Med. 2000;30:328-338. 3. Benet AE, Melman A. Urol Clin North Am. 1995;22:699-709. 4. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813.

• En présence de manifestation coronarienne: Dysérection présente dans 44 à 65% des cas

• Selon Montorsi: 6 mois à 3 ans en moyenne entre les 2 manifestations

• En cas de maladie coronarienne et d’artériopathie périphérique: 86% de dysérection

MC

DE

Feldman HA et al. J Urol 1994 Jan;151(1):54-61

Dysfonction érectile & patients coronariens

ED

KHK

CVI

PAVK

La DE – la partie émergée de l’iceberg ?

DE

Coronaro-pathie

AVC

AOMI

Coeur et „sexercise“ ?

• L’effort fourni lors d’un rapport sexuel équivaut généralement à monter deux étages à pieds, mais peut néanmoins varier fortement.

• Seuls 0.9% des infarctus aigus du myocarde sont liés à

l’activité sexuelle. – NB : en avez-vous vu beaucoup ?

• Meilleure compliance des insuffisants cardiaques en présence d’un traitement de la dysfonction érectile.

1. Bohlen J: Arch Intern Med 1984;144:1745-1745. 2. Muller: JAMA 1996;275:1405-1409. 3. Bocchi:

Circulation 2002

L’impuissance est-elle une question d’âge ?

Augmentation avec l’âge

40 45 50 55 60 65 70

Age

Prévale

nce.

%

25

0

50

75

Feldman, H.A. et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: Results of the Massachusetts Male Aging Study. Journal of Urology 1994; 151:54–61

Complète Modérée Légère

On vieillit comme on a vécu…

Andropause: mythe ou réalité ? Substitution testostérone pour qui et quand ? Bilan hormonal complet ? Vieillissement et prostate ?

Vieillissement et dysfonction érectile

• Processus normal de vieillissement

– Réduction de la musculature trabéculaire, remplacée

par du collagène

– Modifications des mitochondries (réduction de

l’activité et de la production d'oxydants:

probablement par dégénérescence du génome

mitochondrial)

– Baisse de l'activité de la synthase NO

Hauri. Schw Med Forum 2002:36.

Les traitements à disposition

Suppositoires

Intra-urétraux

(MUSE®)

Les premiers pas

des inhibiteurs de la

5 PDE…

Sildénafil Vardénafil Tadalafil

N H

N

N H

O

O

O

O

N H

N N

N

O

O

S N O

O N

N H

N

N N

O

O

S N O

O N

Une pilule pour tous les hommes ?

Substance Sildénafil

Viagra®

25, 50, 100 mg

Vardénafil

Levitra®

5, 10, 20 mg

Tadalafil

Cialis®

10, 20 mg

Début de l’effet (min) 25 – 60 15 – 36 16 – 30

Durée d’action (h) 4 – 8 4 – 8 Jusqu’à 36

Interaction avec repas

riche et OH

Oui Non Non

Stimulation sexuelle

active nécessaire

Oui Oui Oui

« Planification » de

l’activité sexuelle

Oui Oui Non

Effets secondaires Céphalées,

vasodilatation,

vision bleue

(PDE6), rhinites

Céphalées,

vasodilatation,

rhinites, pyrosis

Rhinites, myalgies

(PDE 11)

Carte d’identité des inhibiteurs de la PDE 5

Comment utiliser les inhibiteurs de la 5 PDE ?

Posologie Participation de la partenaire

Comment utiliser les inhibiteurs de la 5 PDE ?

Choix de la partenaire Importance des préliminaires

0

20

40

60

80

100

Braun et al. Int J Imp Res. 2000;12:305.

%

Quel est le choix du patient ?

Oral Intra-urétral Injection

Vacuum Chirurgie Prothèse

U

Its never so “broken” that

you can’t fix it

U

Indications • Maladie de Lapeyronie • Insuffisance artérielle • Traumatisme avec fracture du petit bassin

Andropause Mythe ou réalité ?

Les évidences cliniques des bienfaits de la testostérone

Hypogonadisme lié à l’andropause

Fonctions cognitives Libido

Vasodilatation coronaire Maladie coronaire ischémique

Force

Hémoglobine

Ostéoporose

Obésité Leptine

Andropause & prostate

Miction

Ejaculation

La prostate, petite glande pas tout à fait inutile…

Testostérone

Dihydrotestostérone (DHT)

= forme active

Testicule

• HBP • Cancer

La prostate est androgéno-dépendante

Andropause & fonction érectile

Testostérone

ATP GTP CGRP adenyl cyclase ganyl cyclase VIP AMPc GMPc phosphodiestérase phosphodiestérase ( Papavérine )

5’ AMP 5’ GMP

Régulation Neuro-humorale

NO

Relâchement musculaire

lisse

PGE1

Ca++

ACETHYLCHOLINE

Substitution androgénique: une évidence

Effets pharmacologiques des androgènes

Effets virilisants • Régulation de la Gonadotropine • Spermatogenese • Régulation de la fonction sexuelle

Effets anabolisants • Augmentation de la densité osseuse • Augmentation de la masse musculaire • Augmentation de la masse érythropoïétique • Bien-être général et amélioration des fonctions cognitives

Risques de la substitution androgénique

La substitution n’est pas sans risque…

Risques potentiels de la substitution androgénique

Respiratoire (CNS): apnée du sommeil

Cutané: Acné Réactions locales Sein Gynécomastie Cardiovasculaire Maladie coronarienne: pas prouvé Lipides : effet neutre Erythrocytose : Surtout avec les injections Prostate Hyperplasie Bénigne de la prostate: rare Cancer de Prostate: Aucune preuve Testicules Atrophie & infertilité: fréquent

NEJM ; 2004

SURVEILLANCE DE L’ANDROGENOTHERAPIE

Et dans le futur… Concept de santé sexuelle

* Testostérone & inhibiteurs de la 5 PDE: une réalité

*

Substitution pluri-hormonale sans oublier DHEA, éventuellement

l’hormone de croissance et les anti-oxydants

• Arrêt du tabac

• Eviter l’excès d’alcool et de médicaments/drogues

• Régimes/diététique

• Exercice physique

• Mieux dormir

• Adaptation des traitements médicamenteux des maladies associées à la dysfonction (diabète…)

Traitements de première intention

Approche systématique et rationnelle des troubles de l’érection: prise en charge et

options thérapeutiques

Traitements de seconde intention

Traitements invasifs

• Mode de vie / facteurs de risque /médicaments

• Injections intracaverneuses

• Instillation transuréthrale

• Pompe à vide

• Prothèse pénienne

• Chirurgie de revascularisation

• Conseil psychosocial

• Substitution androgénique

• Traitement per os

• Diminution de l’anxiété

• Intervention au niveau cognitivo-comportemental

• Amélioration de la stimulation sexuelle

• Techniques d’apprentissage du dialogue de couple, communications

• Gel de testostérone transdermique

• Injections i.m (Testostérone undecanoate)

• Implants sous-cutanés

• Testostérone orale (Andriol)

• Inhibitieurs de la PDE5

• Substances d’action centrale (Apomorphine)

Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2000:711-726. 2. Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2000:307- 404.

Take home message I

• Erectile Dysfunction

=

• Endothelial Dysfunction = • Early Detection

Options thérapeutiques: importance du dialogue

Inhibiteurs de la 5 - PDE5

Pompe à vide Sexothérapie

Injections intracaverneuses

Prothèse pénienne

Substitution androgénique (Testostérone)

Take home message II

• Lutter contre le vieillissement et la baisse de libido: ne pas perdre l’estime de soi en gardant son esprit de séduction

• Les inhibiteurs de la PDE 5 constituent un bienfait pour le CŒUR dans tous les sens du terme…

Aujourd’hui où en sommes-nous?

Une compréhension plus importante de la médecine sexuelle

Des traitements faciles à utiliser dans la DE sont disponibles

La forme « once daily » à petite dose pourrait avoir un effet

préventif et curatif (cf aspirine cardio)

Le diagnostic est placé sur la capacité et la volonté du patient à

consulter spontanément son médecin de famille (pourquoi pas

son pharmacien) et parfois le spécialiste; la communication est

donc essentielle

Les complexités liées aux maladies co-existantes sont un encore

un défi en pratique

Même en cas de trouble sévère

Suivez les conseils de votre pharmacien…