dr vincent bourquin

Pas assez de sodium

Dr Vincent Bourquin - service de néphrologie - http://nephrohug.com

Histoire d’eau

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Eau corporelle totale 50-70% Eau corporelle totale 50-70% Eau corporelle totale 50-70%

valeurs calculés pour un homme de 70 kg

mem

brane cellulaire

mem

brane capillaire

Eau corporelle totale 50-70% Eau corporelle totale 50-70% Eau corporelle totale 50-70%

volume intracellulaire ≈ 2/3

volume extracellulaire ≈ 1/3volume extracellulaire ≈ 1/3

volume intracellulaire ≈ 2/3

valeurs calculés pour un homme de 70 kg

mem

brane cellulaire

mem

brane capillaire

Eau corporelle totale 50-70% Eau corporelle totale 50-70% Eau corporelle totale 50-70%

volume intracellulaire ≈ 2/3

volume extracellulaire ≈ 1/3volume extracellulaire ≈ 1/3

volume intracellulaire ≈ 2/3

Interstice ≈ 2/3 Plasma ≈ 1/3

28 litre 9.4 litres 4.6 litres

valeurs calculés pour un homme de 70 kg

mem

brane cellulaire

mem

brane capillaire

Eau corporelle totale 50-70% Eau corporelle totale 50-70% Eau corporelle totale 50-70%

volume intracellulaire ≈ 2/3

volume extracellulaire ≈ 1/3volume extracellulaire ≈ 1/3

volume intracellulaire ≈ 2/3

Interstice ≈ 2/3 Plasma ≈ 1/3

valeurs calculées pour un homme de 70 kg

mem

brane cellulaire

mem

brane capillaire

Volume circulant artériel efficace ≈ 700 ml

Eau corporelle totale 50-70% Eau corporelle totale 50-70% Eau corporelle totale 50-70%

volume intracellulaire ≈ 2/3

volume extracellulaire ≈ 1/3volume extracellulaire ≈ 1/3

volume intracellulaire ≈ 2/3

Interstice ≈ 2/3 Plasma ≈ 1/3

Source: Schrier N Engl J Med 1988

mem

brane cellulaire

mem

brane capillaire

Volume circulant artériel efficace ≈ 700 ml

Barorécepteurs Appareil juxtaglomérulaire

EABV: effective arterial blood volume

En cas d’hypovolémie

est régulée par des récepteurs osmotiques au niveau de l’hypothalamus qui détectent des

changements d’osmolalité du VEC

L’eau corporelle totale

et pas par des récepteurs volémiques...

285-295 mOsm/kg2x[Na+]mmol/l + [urée]mmol/l + [glucose]mmol/l

Osmolalité VEC

Le sodium est le déterminant principal de l’osmolalité du VEC

Stimule la soif et l’ADH

osmolalité augmente

ADH: Anti-Diurétique Hormone

une sensation de soif intacteun accès à l’eau

un système ADH qui fonctionneun tube collecteur qui fonctionne

Pour que cela marche, il faut

La plupart des ions sont régulés car ils ont un effet direct

Arrythmie en cas de dyskaliémieFaiblesse en cas de magnésium trop haut

Tétanie en cas de calcium trop bas

Ce n’est pas le cas avec le sodium...

Revenons au sodium

Une dysnatrémie n’a que peu à faire avec l’effet direct de l’ion

cela va entraîner des changements au niveau du volume de la cellule

Le sodium est différent

En cas d’hyponatrémie la cellule va gonfler...

“One of the hardest aspects of understanding sodium metabolism is internalizing the concept that disorders of water present as abnormal sodium levels and disorders of

sodium present as volume dysrgegulation“

Source: Precious Bodily Fluids @ http://pbfluids.com

Diagnostic d’hyponatrémie vraie

2

Na+ < 135 mmol/lbilan minimum: osmolalité plasmatique et urinaire, sodium

plasmatique et urinaireurée et créatinine, potassium, (acide urique)

doit être hypo-osmlolaire pour être vraie

Hyponatrémie vraie

“Assessment of volume status in hyponatremic patients is essential in helping to differientate the type of hyponatremia and determining the most appropriate treatment. Body weight, skin

turgor, axillary and mucosal moistness, positional variation in blood pressure, and hemodynamic response to volume challenge are useful

indicators.“

Source: Douglas et coll. CCJM 2006

Source: Adrogué et coll. N Engl J Med 2000

SIADH

Hypovolémiediarrhées

Hypervolémiesyndrome néphrotique

Hypervolémieinsuffisance cardiaque

VEC augmenté(rétention eau > rétention Na+)

Insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, cirrhose

EABV est bas et stimulation SRAA et ADH

VEC augmenté

VEC diminué (perte Na+ > perte d’eau)

Pertes rénales (diurétiques, diurèse osmotique, maladie d’Addison...)

ou extra-rénales(diarrhées et/ou vomissements, transpirations, 3e secteur...)

VEC diminué

VEC normal rétention d’eau

SIADHInsuffisance surrénalienne (cortisol bas)

Hypothyroïdisme (sévère)Ecstasy

Polydypsie psychogéniquePotomanie

VEC normal “euvolémique“

Source: Vuagniaux et coll. Rev Med Suisse 2010

Source: Vuagniaux et coll. Rev Med Suisse 2010

Source: Vaidya et coll. CCJM 2010

3

Traitement hyponatrémie symptomatique

“Although morbidity varies widely in severity, serious complications can arise from the disorder itself as well as from errors in

management.“

Source: Adrogué et coll. N Engl J Med 2000

Source: Adrogué et coll. N Engl J Med 2000

Source: Vaidya et coll. CCJM 2010

Source: Vaidya et coll. CCJM 2010

“The optimal treatment of hypotonic hyponatremia requires balancing the risk of hypotonicity against those of therapy. The presence of symptoms and their

severity largely determine the pace of correction.“

Source: Adrogué et coll. N Engl J Med 2000

Traitement si hyponatrémie symptomatique

Source: Adrogué et coll. N Engl J Med 2000

rate of correction: 8 mmol per liter on any day of treatment

The Adrogué-Madias formula underestimates increase in sodium concentration after hypertonic saline therapy. Unrecognized hypovolemia and other reversible causes of water retention pose a

risk for inadvertent overcorrection. Hypertonic saline should be infused at rates lower than those predicted by formulas with close

monitoring of serum sodium and urine output.

Source: Mohmand et coll. Clin J Am Soc Nephrol 2007

Source: Ellison et coll. N Engl J Med 2007

Source: Adrogué et coll. N Engl J Med 2000

Hyponatremia in the Postoperative StateFemme de 32 ans, crise d’épilepsie 3 jours après appendicectomie

Na+

mmol/lK+

mmol/losmolalité sang

mOsm/kgosmolalité urine

mOsm/kg

112 4.1 228 510

Source: Adrogué et coll. N Engl J Med 2000

Hyponatremia in an Essentially Euvolemic StateHomme de 58 ans, cancer pulmonaire à petites cellules

Na+

mmol/lK+

mmol/losmolalité

sangmOsm/kg

uréemmol/l

créatinineµmol/l

osmolalité urine

mOsm/kg108 3.9 220 1.8 44.2 600

Source: Adrogué et coll. N Engl J Med 2000

Hyponatremia in a Hypovolemic StateFemme de 68 ans, traitement par thiazide, diarrhées depuis 3 jours

Na+

mmol/lK+

mmol/losmolalité

sangmOsm/kg

uréemmol/l

créatinineµmol/l

osmolalité urine

mOsm/kg106 2.2 232 16.4 123.8 650

“If excessive diuresis occurs and the projected rate of spontaneous correction exceeds that recommended for patients with symptomatic hyponatremia, hypotonic

fluids or desmopressin can be administred.“

Source: Adrogué et coll. N Engl J Med 2000

Source: Sterns et coll. Kidney Int 2009

Overcorrection of hyponatremia is a medical emergency

Traitement hyponatrémie asymptomatique

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Source: Vaidya et coll. CCJM 2010

Source: Douglas et coll. CCJM 2006

The weight of existing data provides compelling evidence that hyponatremia is common, confers excess morbidity and mortality and contributes to

duration of hospital stay and health economics.

Source: Sherlock et coll. European Journal of Endocrinology 2010

merci de votre attention

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