dr f. philip - extranets du chu de nice · antibiothérapie – bg + de la peau : staph - strepto...

Dr F. PhilipDr F. Philip02/2014

En O-R-L

– Champ opératoire céphalique

– Contrôle des voies aériennes supérieures (VAS)

– Risque d'intubation difficile

– Mobilisation de la tête pendant l'intervention

– Diminution du saignement per opératoire

– Prévention des nausées et vomissements post-op

La consultation d'anesthésie

– Détection d'une intubation difficile

– Terrain particulier : âge, alcoolo-tabagisme

– Prescription d'une transfusion

– Elaboration du protocole d'anesthésie

– Prémédication

Période opératoire :

> Interventions de longue durée

• Monitorage :– ECG, Sat O2, ETCO2,

– monitorage du circuit

– PA sanglante +/-VVC

– température

• Installation confortable :– protection des appuis, coussins anti escarres

– protection des yeux

– réchauffement,

– sonde urinaire

> Interventions de courte durée

Antibiothérapie

– BG + de la peau : Staph - Strepto

– Anaérobies de la cavité oropharyngée

• Antibioprophylaxie par :

– Amoxicilline + ac. Clavulanique

– 2 g à l ’induction puis 1 g / 4 heures au bloc

– Durée idéale 2 jours

Incidents per opératoires

• Souvent :

– mobilisation de la sonde d’intubation +++

– intubation sélective

– ballonnet (monitorage des pressions)

– encombrement bronchique (BPCO)

• Parfois :

– bradycardie par stimulation du glomus carotidien)

• Rarement :

– pneumothorax, embolies gazeuses, saignement, allergie

Incidents postopératoires

• Respiratoires :- Blocage maxillaire – Décanulation accidentelle– Obstruction de la canule :

• double chemise• soins de canule

– Fausses routes salivaires ou alimentaires :• canule à ballonnet

– Pneumopathies : (10%)• antibiothérapie + kinésithérapie

– Hématome compressif

Incidents postopératoires

• Infection du site opératoire :

– pansements

• Nécrose des lambeaux :

– reprise chirurgicale

• Agitation :

– sevrage éthylique ou autres causes

– neuroleptiques, benzodiazépines, hydratation

Contrôle des V.A.SContrôle des V.A.S

http://www.intubation.fr/video/Intubation_OT_video.htmlhttp://www.intubation.fr/video/Intubation_OT_video.html

Imagerie

des VAS

Dépistage d’une intubation difficile (1)Interrogatoire

• les antécédents : – intubation difficile antérieure

– trachéotomie, intubation prolongée

– traumatisme maxillo-facial, cervical

– intervention cervico-faciale

– intervention oropharyngée, trachéale

– changement de la voix

– troubles du sommeil : ronflements, apnées

Dépistage d’une intubation difficile (2)examen clinique

• recherche de tr. fonctionnels

– atteinte laryngée : dysphonie,

dyspnée inspiratoire,

stridor, raucité de la voix

– sténose trachéale : dyspnée inspiratoire

+/- dyspnée expiratoire

sans dysphonie

– atteinte pharyngée : dysphagie haute

Dépistage d’une intubation difficile (3)examen clinique

• recherche : • une dysmorphie maxillofaciale ou cervicale

• une pathologie crânio-faciale, cervicale

• note : • l’ouverture de bouche

• les critères de Mallampati

• la distance de Patil

• la perméabilité des fosses nasales

la distance de Patil

� appelée aussi distance thyro-mentonnière

� elle doit-être > à 6,5 cms

> 90°

Mobilité du rachis cervical

Position modifiée de Jackson

Intubation orotrachéale

• Indications : – interventions sur le maxillaire supérieur

et structures sus-jacentes

(sauf si contrôle perop de l ’articulé dentaire)

– interventions sur les parties molles

– glandes salivaires, chaînes ganglionnaires

– interventions sur l'oreille

– amygdalectomies, adénoïdectomies

– chirurgie nasale

Quelles sondes?

• Sondes armées

– Standard

– NIM pour surveillance mobilité des CV

• Sondes préformées (orotrachéales)

– Pas pour IOT difficile avec fibroscope

Sondearmée ou préformée

Intubation nasotrachéale

• Indications :

– interventions endobuccales

– interventions sur le maxillaire inférieur

– plus largement : interventions sur les maxillaires si contrôle perop de l ’articulé dentaire

• Difficultés :

– les cornets

– la tache vasculaire

vasoconstricteurs : Xylo 5% + Naphazoline

l ’axe des fosses nasales est

perpendiculaire au massif facial

Quelles sondes?

• Sondes armées

– Traumatisantes

• Sondes préformées (oro / naso trachéales)

– Danger de blessures narinaires++

– Pas en réanimation (sinisite, nécrose aile du nez)

Protection per-op des VAS

– Tamponnement pharyngé postérieur (Packing)

• protège : - des sécrétions salivaires, du sang

- du liquide de lavage

- des débris osseux ou dentaires

• participe à la prévention les vomissements

• participe au maintien de la sonde d'intubation

– mèches à prostate

– éponges

• à retirer avant extubation ou avant passage en SSPI

fil de rappel obligatoire +++

Protection per-op des yeux

– Vitamine A

– larmes artificielles

– gel lacrymal unidose

– occlusion palpébrale

Masque laryngé ML

- Amygdalectomie ?, UVPP, chirurgie de l’oreille, chirurgie endonasale, chirurgie des glandes salivaires- FOPN ++, - Parage et suture des plaies faciales ++

peu utilisé du fait du non-accès à la tête pendant l’interventioninconvénients = obstruction possible si flexion importante du cou, risque dedéplacement peropératoire, VC limitée à des pressions d’insufflations < 15-20 cm H2Osinon risque de fuite et risque de distension gastrique et d’inhalation

Réduction du saignementRéduction du saignement

La pression pulsée PP = PAS – PAD

PAM = PAD + 1/3 PP

PAM = Débit cardiaque x Réistances périphériques

La pression pulsée PP = PAS – PAD

PAM = PAD + 1/3 PP

PAM = Débit cardiaque x Réistances périphériques

PAM = pression diastolique + ((pression systolique - pression diastolique) / 3)

Réduction du saignement

Physiopathologie du saignement

• Tête + cou = 1/3 du débit sanguin total

• 3 types de saignement :

� Artériolaire : résistances périphériques,

débit cardiaque

� Veineux : retour veineux

� Capillaire : sphincters précapillaires (inflammation, tonus local, PCO2)

Réduction du saignement

Pour chirurgie de l'oreille, chirurgie nasale, ostéotomies, chirurgie des angiomes

En pré-op :

• arrêt, si possible, des anti-aggrégants

plaquetaires (aspirine, Ticlid ®, Plavix ®)

• Protocole AVK

Réduction du saignement

• 1/anesthésie locale + adrénaline

• 2/ Anesthésie générale + AL adrénalinée

– ventilation contrôlée

– stabilité et profondeur de l'anesthésie pour diminuer la réponse sympathique.

� la narcose : les halogénés, le propofol

� l’analgésie : le remifentanil

Réduction du saignement

• PROPOFOL + REMIFENTANIL en mode AIVOC

Réduction du saignement

� ISOFLURANE - SEVOFLURANE - DESFLURANE

– peu de tr. du rythme même avec adrénaline

• adré + halogénés = tr.du rythmes possibles

• adré à 1/100000 = 10ml/10mn ou 30ml/60mn

• doses d'adrénaline maximales par injection:

» 1,5 µg / kg avec l'halothane

» 5,4 µg / kg avec l'isoflurane

– conservation du débit cardiaque

– vasodilatation périphérique

– puis si besoin utiliser des hypotenseurs: LOXEN SAP

Réduction du saignement

• Ventilation contrôlée

– entrave au retour veineux

– adapter le rapport I / E = 1 / 2,5

– permet un contrôle précis de la capnie

Réduction du saignement

• Influence de la posture

– proclive de 15 à 25 º

– la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par rapport au cœur

– ! risque d'hypo perfusion cérébrale

– ! possibilité de pressions nulles ou négatives

dans les jugulaires (risque d'embolie gazeuse)

Influence de la posture

la PA carotidienne

baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par rapport au cœur

Réduction du saignement

• les règles de l'hypotension contrôlée :

– rester dans les limites de la régulation du DSC

• PA moyenne > 65 mmhg

• normocapnie

– respect des contre-indications

• sujets âgés, souffle carotidien

• sujets dysautonomiques (diabétiques)

• insuffisance vasculaire cérébrale

– monitorage de la pression du ballonnet

Les actes chirurgicaux

• Thyroïde Parathyroïde

• Oreille

• Chirurgie du nez et des sinus

• Bouche

• Uvulo-palato-pharyngoplastie UVPP

• Endoscopie en ORL

• Carcinologie

• Chirurgie des glandes salivaires

• Odontologie

• Chirurgie maxillofaciale

• Esthétique

ThyroïdeThyroïde

• Pathologies thyroïdiennes

– 1 Hypothyroïdie

– 2 Hyperthyroïdie (Basedow - nodule chaud)

– 3 Anomalies morphologiques de la glande

• 4.1 Goitre thyroïdien

• 4.2 Goitre multinodulaire

• 4.3 Nodule unique

– 4 Cancer de la thyroïde

La glande thyroïde

• Son augmentation de volume est appelée goitre.

-Elle secrète des hormones responsables en particulier du «métabolisme de base »

- Hormone thyroxine T4, - Triiodothyronine T3,- Calcitonine.

• Rôle des hormones thyroïdiennes

La calcitonine est une hormone hypocalcémiante;

elle régule, avec l'hormone parathyroïdienne, les taux

de calcium sanguin. Elle abaisse le taux de calcium

sanguin en inhibant la résorption osseuse

ostéoclastique et en stimulant l'activité ostéoblastique.

Le contrôle de la sécrétion de calcitonine dépend

uniquement du taux de calcium sanguin

La T3 est beaucoup plus puissante que la T4.

Elle régule le niveau du métabolisme basal et joue

un rôle important dans la croissance et la

maturation, en particulier celles du tissu nerveux.

La sécrétion de ces hormones est régulée par la TSH

sécrétée par l'antéhypophyse.

cellules C

Follicules

Thyroïde

Rétro

action

«métabolisme de base» «

Diminution de

la TSH

Augmentation

de la TSH

T3

TRH

TSH

métabolisme de base

Caracteristiques

• Proximité des nerfs récurrents• Hémorragie (post op !!)• Surveillance de la parathormone

• (La PTH élève le taux de calcium dans le sang)

• Une baisse transitoire de la calcémie est relativement fréquente (25 à 30% des thyroïdectomies totales).

• Donc mesure postopératoire de la calcémie,

après une thyroïdectomie totale (mais pas après lobectomie simple).

Un traitement par comprimés de vitamine D (Un-Alpha) et/ou

de calcium (Ostram) peut être nécessaire si hypo Ca

InstallationInstallation

•Décubitus dorsal, position de Rose

•Sonde de NIM

•Pas d’AL

•Pas de curare

! Traction de la sonde

•Décubitus dorsal, position de Rose

•Sonde de NIM

•Pas d’AL

•Pas de curare

! Traction de la sonde

Les glandes parathyroïdes

• Situées en adhérence sur la face postérieure de la

thyroïde, elles sont au nombre de 4 (2 sur chaque lobe

thyroïdien).

• Ce sont les plus petites glandes de l’organisme.

• La parathormone ou PTH exercent une action

– Hypercalcémiante

– hypo-phosphorémiante.

– Activation de la production de la vitamine D

• Le stimulus de départ est l’hypocalcémie

Les glandes parathyroïdes

Parathyroïde

Rétro

action

Os

Digestion

Rein«

Si diminution

du Ca++

Augmentation

Du Ca++

+

Parathormone

PTH

Réabsorption

ParathyroidectomieL'hyperparathyroidisme peut être :

� Primaires = adénome d'une parathyroide, 80% des formes

� Secondaire correspond à un besoin d'hormone parathyroidienne, dans les hypocalcémie:

le plus souvent chez les patients insuffisants rénaux, en dialyse, le défaut de sécrétion de phosphate ainsi que le défaut de fabrication de vitamine D par les reins malades engendrent toujours une stimulation chronique du tissu parathyroïdien (c'est à dire de toutes les parathyroïdes)

� Dans quelques cas d'hyperparathyroidie secondaire, les glandes développent une fonction autonome: hyperparathyroidismetertiaire.( Post greffe rénale)

Information patient

• Après l’opération

1- Il est fréquent que le taux de calcium dans le sang

chute de façon importante. Cela peut s’accompagner de

la survenue de picotements dans les doigts, les orteils et

autour de la bouche, voire de crampes musculaires,

surtout dans les mains. Si cela survient, cela signifie

simplement que vous êtes guéri(e) de votre maladie. Il

faudra pendre des cachets de calcium (et parfois de vitamine D) pendant un certain temps mais ce n’est pas

grave.

Oreille

L’oreille => L’ouïe => l’audition

et l’équilibre

Oreille

Chirurgie de l'oreille

• Les interventions :

– Myringotomies pose de DTT (yoyos)

– Tympanoplastie

– Microchirurgie de l ’oreille moyenne• pour otite chronique (choléstéatome):

• otospongiose

– L'implant cochléaire

– neurinome de l’acoustique• neurofibrome bénin de la VIIIe paire crânienne

Cholestéatomeou épidermose de l'oreille moyenne

• Le cholestéatome est défini par la présence d'épiderme, c'est à dire de peau, à l'intérieur des cavités de l'oreille moyenne, dans la caisse du tympan derrière la membrane tympanique et/ou dans la mastoïde.

• Cette accumulation de peau, qui se présente comme un kyste ou comme une poche remplie de squames de peau, va progressivement grossir entraînant une infection chronique de l'oreille moyenne et une destruction des

structures osseuses environnantes.

L’osselet appelé étrierva progressivement se

bloquer et ne plus transmettre les

impulsions sonores vers l'oreille interne contre laquelle il est fixé. Il

s'ossifie progressivement avec une hyperproduction d'os à ce niveau qui va le

bloquer et limiter ses mouvements.

Otospongiose

Otospongiose

OssiculoplastieOssiculoplastie

1 - marteau

2 - encoche pour le marteau

3 - tête de la prothèse

4 - fût de la prothèse

5 - tendon stapédien (étrier)

1

4

3 2

5

Le fût de la prothèse est déposé sur la tête de l'étier.

Implant cochléaire

Caracteristiques

– Chirurgie céphalique

– Réduction du saignement +++

– Antibioprophylaxie :

• rien si oreille sèche

• si otorrhées : AB adaptés aux germes (pseudomonas)

– Contrôle des pressions intra-auriculaires

• le N2O est 34 fois + diffusible que l'azote

• arrêt du N2O 5 mn avant la pose de greffe

– Prévenir les vomissements post-op

Coupe frontale des sinus

maxillaire supérieur

sinus maxillaire

Sinus ethmoïdal

Chirurgie du nez et des sinusChirurgie du nez et des sinus

Chirurgie du nez et des sinus

• les interventions :

–turbinectomies

–polypes nasaux

–méatotomies

–septoplasties

–rhinoplasties

–cancer des sinus

Turbinectomies

POLYPE DE KILLIAN

• ou polype antro-choanal solitaire. • Antro-choanal parce qu'il prend naissance dans le sinus maxillaire

(l' " antre ") et s'extériorise dans le nez qu'il occupe en totalité

jusqu'en arrière, appelée anatomiquement " choane ".

Maladie de Widal

• Terrain allergique

– Asthme

– allergie à l'aspirine

– polypose nasale

• PM par hydroxyzine

• AG profonde pour éviter les bronchospasmes

sinus frontal

cellules

ethmoïdales

moyennessinus sphénoïdal

orifice trompe d ’Eustache

ostium

du sinus frontal

ostium

du sinus maxillaire

Méatotomies

Coupe sagittale des sinus

On appelle rhinoplastie un acte chirurgical portant sur la

pyramide nasale destiné à corriger soit une déformation

inesthétique soit à reconstituer une partie manquante. Elle ne

porte que sur la partie " externe "du nez.

La chirurgie de la cloison nasale s'appelle une septoplastie. Elle est

destinée à corriger une déviation de la cloison, tuteur ou soutien de la pointe du nez entre les deux fosses nasales.

Septoplastie

Caracteristiques– chirurgie céphalique

– réduction du saignement +• mèches naphazolinées

– antibioprophylaxie : OUI

– gène respiratoire au réveil à cause des mèches• agitation post-op au moment de l ’extubation

– Guedel pour faciliter la respiration buccale

Protection per-op des VAS

– Tamponnement pharyngé postérieur (Packing)

• protège : - des sécrétions salivaires, du sang

- du liquide de lavage

- des débris osseux ou dentaires

• participe à la prévention les vomissements

• participe au maintien de la sonde d'intubation

– mèches à prostate

– éponges

• à retirer avant extubation ou avant passage en SSPI

fil de rappel obligatoire +++

Caracteristiques

• Chirurgie céphalique

• Ablation des mèches douloureuse

• Chirurgie à fort impact psychologique

Bouche

• Amygdalectomie

• Adénoïdectomie

• Uvulo-palato-pharyngoplastie

• En France : 2 méthodes d'amygdalectomie

– Sluder

• guillotine les amygdales

• enfant en position assise

• très rapide

• pas d'hémostase

• Dissection

– plus lente

– hémostase chirurgicale

– sous intubation

Amygdalectomie

Amygdalectomie au Sluder

Les risques de la méthode de Sluder

• Hémorragies per et post-op

• Inhalation, Laryngospasme

• Hypoxie

• Troubles du rythme

Amygdalectomie par

dissection

AmygdalectomieConsultation préopératoire

– troubles hémostase

– atcd, bilan récent +++, ex. clinique

– prises de salicylés !

– bilan d'hémostase TP, TCA, Plaq, TS ?

– Groupe + RAI

– hypertrophie amygdalienne

– gêne à la ventilation au masque

– gêne à l'intubation, au ML

– Infection des VAS

– laryngospasmes et désaturations X 4

• AG + Intubation nasale (ou orale)

– patient en position de Rose (glotte au zénith)

• léger proclive

• tête en hyper extension

– pas de packing

– Sonde armée

Anesthésie pour amygdalectomie

Anesthésie pour amygdalectomie

• chez l'enfant :

– induction au masque

– abord veineux

– intubation +/- curares

– extubation • sous AG profonde

• ou réveil complet

– antalgiques post-op débutés per-op

• chez l’adulte :

– abord veineux

– induction

– intubation +/- curares

– extubation après réveil complet

– antalgiques post-op débutés per-op

ML et amygdalectomie

• diminution du nombre d'épisodes de toux

• moins de broncho et laryngospasmes

• mais risque de déplacement per opératoire

Anesthésie pour amygdalectomie

• Entretien : réveil rapide sans dépression respiratoire

– halogénés : sévoflurane, isoflurane, desflurane

– propofol : moins de vomissements post-op

• Analgésie :

– alfentanil : 20 à 40 µg / kg

– Remifentanil : 0.25 µg / kg /mn

Amygdalectomiedouleur post-op (1)

• Paracétamol :

– Perfalgan® 1g x 4 / 24h chez l'adulte

– Dafalgan® (20 à 50 mg / kg / 24h) chez l'enfant

• Néfopam :

– Acupan® 120 mg / 24h chez l'adulte

• Tramadol :

– Contramal ® LP 100 à 200mg x 2 / 24h

• Pas d ’AINS après amygdalectomie car saignement

Amygdalectomie

douleur post-op (2)

• Corticoïdes :– Solumédrol® IV (0,5 à 1 mg / kg)

– Solupred® per os (1mg / kg)

• Morphiniques : – Nubain® IV ou SC ( 0,2 mg / kg)

– Morphine IV ou SC (50µg / kg)

Complications des amygdalectomies

• Vomissements : 75% des enfants– propofol per-op, Vidange de l'estomac

– dropéridol (70µg / kg)

– déxaméthasone

– odansétron

• Hémorragies : rares 0,1 à 10 % selon les équipes– dans les 6 premières heures (ambulatoire ?)

– Chute d’escarre 8j !

– si ré intervention : estomac plein

Uvulo-palato-pharyngoplastie UVPP

chirurgie du ronflement

1 - gain par raccourcissement du voile

2 - gain transversal

Caracteristiques

– HTA, obésité, apnée du sommeil…

– intubation difficile ?

• Chariot d’intubation difficile à proximité

– même installation que pour l ’amygdalectomie

– douleur post-opératoire

– saignement post-opératoire

– si apnée du sommeil :

• Surveillance en USPI,

• CPAP...

Endoscopie en ORL

Endoscopie en ORL

Endoscopie en ORL

• Buts de l'endoscopie :

– examiner

. biopsier

• risque de saignement, d'inhalation

protection de l'arbre trachéo-bronchique +++

– intervenir

• microchirurgie, chirurgie au laser

immobilité des cordes vocales +++

• ablation de corps étrangers

Endoscopie en ORL

• Méthodes d'anesthésie (1) :

AL :

– inconfort du patient

• coopération +++

– inconfort de l'ORL

• mouvements respiratoires

• mobilité des cordes vocales

• Méthodes d'anesthésie (2) :

ou AL + sédation + remif. :

• inconfort de l'anesthésiste

– hypoventilation, inhalation

– inconfort de l'ORL

• mouvements respiratoires

• mobilité des cordes vocales

Endoscopie en ORL

• Méthodes d'anesthésie (3) :

AG +- curarisation :• Si immobilité des cordes vocales

– 2 types de ventilation possibles :

• intubation par une sonde n° 5

+ ventilation classique

• jet ventilation

à fréquence normale : injecteur de Sanders

à haute fréquence (JVHF) :

Endoscopie en ORL

Jet-ventilation

1- ventilation intercricothyroïdienne

2- ventilation pré-trachéale

3- ventilation trans-glottique

11

22

33

Jet-ventilation• Ventilation intercricothyroïdienne

– cathéter court : Cook 14G

– cathéter long vasculaire avec desilet 14G :

• introduit sur 10 à 13 cm

• pour arriver à 2 cm de la carène

– canule de Ravussin 13G

• Complication : le BAROTRAUMATISME

– emphysème sous-cutané, médiastinal

– pneumothorax

– ponction veineuse

Ventilation transtrachéale

intercricothyroïdienne

Ventilation transtrachéale

intercricothyroïdienne

Ponction de la membrane intercricothyroïdienne

Jet-ventilation

• ventilation pré-trachéale :

– injecteur fixé sur la spatule du laryngoscope

• doit être dans l'axe de la glotte

• risque d'inhalation +++ sang, sécrétions

• efficacité de la ventilation incertaine

Ventilation pré-trachéale

Ventilation trans-glottiqueVentilation trans-glottique

Jet-ventilateur

– principe : une valve solénoïde tronçonne un flux gazeux de 1 à 3 bars

– réglages :

• fréquence de 10 à 600 par min

• temps inspiratoire de 20 à 60 %

• débit de 0 à 60 litres / min

• volume courant de 0 à 990 ml

– monitorage en utilisation ORL :

• pression de fin d'expiration en jet line (EEP)

Jet-ventilateur

Jet-ventilation

Principes du jet ventilateur

effet

2,5 à 4 bar

venturi

inadéquation entre le temps de relaxation du

poumon et le temps imparti à l'expiration

Jet-ventilation

• Réglages du ventilateur pour les endoscopies ORL

– Pression de travail : entre 2,5 et 4 bar

– Temps inspiratoire : 20 à 30 % du cycle

– Fréquence : 150 par min

– FiO2 : - habituelle : = 1

- si laser : = 0.30 ( pas de N2O )

AG pour endoscopie ORL (1)

• induction :

– Propofol : durée d'action courte

• la réactivité des VAS serait déprimée

– Hypnomidate : sujets fragiles

– Morphiniques obligatoires (prévention HTA)

• alfentanil, rémifentanil (action rapide, 1/2 vie courte)

• entretien :

– si jet-ventilation : Propofol + Rémifentanil

(en mode AIVOC ou SAP)

– si intubation : éviter les halogénés si possibles

AG pour endoscopie ORL (2)

• curarisation :

– elle peut-être souvent évitée par l ’association Propofol -Rémifentanil – AL

– parfois nécessaire :

• si chirurgie au laser ou microchirurgie (immobilité cordes vocales)

• en cas de jet-ventilation pour faciliter la ventilation

monitorage de la décurarisation

Chirurgie au laser

• Traitement de petites tumeurs et sténoses des VAS – Diverticules

– le risque : l'incendie => FiO2 < 40%,

– pas de N2O ni d’halogéné

Donc intubation avec:

– sondes métalliques "tuyau de douche" sans ballonnet

– sondes recouvertes d'un film d'aluminium

– sondes à double ballonnet gonflé au Sérum physio

Sonde trachéale pour chirurgie laser

Carcinologie

Diagnostic tardif : deux patients sur 3 ont une lésion évoluée

• Mortalité élevée : survie globale de 30 à 35% à 5 ans

• Du fait du terrain, complications

– chirurgicales

– mais aussi médicales +++

• L‘age n’est pas une contre indication

OropharynxCavité buccale

Hypopharynx

Larynx

Nasopharynx

Anatomie

Fréquence

• En France : 10 % des cancers

• 9 hommes / 1 femme

• Chez l’homme :

– 4ième en fréquence (prostate, poumons, colon-rectum)

• 17 000 nouveaux cas /an, 10 500 décès

Fréquence

OropharynxCavité buccale

Hypopharynx

Larynx

Nasopharynx

25 %

7 %

25 %

25 %

15 %

Voies aériennes3 %

Anesthésie pour:

• Bilan d’extension

– Palpation en bouches

– Endoscopie ORL

• Exérèse localisée

– Biopsies ou plus large …

– Laser

• Curages

• Exérèse large +/- reconstruction

– Chirurgie de longue durée

– STCPO

Curage ganglionnaire

LEVRESPLANCHER

LANGUE

TRIGONE

Les interventions en cancérologie

• pharyngo-laryngectomies totales :

– trachéostomie définitive

– pas de fausses routes

– mais rééducation vocale

Les interventions en cancérologie

• pelvimandibulectomies :

– touche le plancher buccal

– interruptrice si résection mandibulaire

• buccopharyngectomies transmaxillaires :

– Lésion amygdale et base de langue

– souvent lambeaux myocutanés de fermeture

• glossectomies

Sur la mandibule

• 1)-Résection non interruptrice

• 2)-Résection interruptrice :

- Sans reconstruction (sujet agé)

- Avec reconstruction(resection antérieure,sujet jeune): lambeau osseux (péroné)

Lambeau microanastomosé

RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU

Facteurs favorisants

ETHYLO-TABAGISME

• Virus d’Ebstein-Barr

– Cr Cavum (H/F, Asie Maghreb)

• Travailleurs du bois, menuisiers

– Cr Cavités aériennes

• Surmenage cordes vocales

– Certains Cr Larynx

• Lésions précancéreuses (lichen…)

– Certains Cr Cavité buccale

• Notion de 2ième cancer

• Déficits vitaminiques (A, C, E)

• Hygiène bucco-dentaire

• Traumatismes chroniques (prothèses)

• Infection à Candida

• Infection à Human Papilloma Virus

• Soleil (lèvre)

Facteurs favorisants

Bilan préopératoire

• Consultation d’anesthésie classique:

l’état cardio-vasculaire

– recherche d'une atteinte polyartérielle

atcd : cœur, cerveau, artères

clinique : angor, claudication, souffles

ex.compl : ECG (d'effort), Doppler cervical

Evaluation pulmonaire et de l’ accès VAS

• Souvent BPCO– mais EFR difficile

• Troubles de déglutition – pneumopathies d’inhalation (Rx Poumons

• Signes d’obstruction, témoin de la réduction de la filaire des VAS– dyspnée inspiratoire, tirage, gêne respiratoire en

decubitus….

• OB, Mallampati…

Evaluation hépatique

• Alcool

• Insuffisance hépatique, cirrhose– biologie (γGT, VGM) d’autant que souvent niée– Echo et ou TDM abdominal (bilan d’extension)

• Fonction neurologique– Atteinte des fonctions supérieures– Polynevrites

• Volonté d’abstinence ?

Evaluation de l’état nutritionnel

• Mauvaise association- Alcool + cancer + dysphagie

• Souvent dénutrition– pb de récupération postopératoire– cicatrisation

• Mortalité postopératoire plus fréquente- si chute de poids récente > 10 %

Notion de radiothérapie ou chimio. préalable

• Radiothérapie

– Sclérose des tissus

– Fragilisation des massifs osseux

• Chimiothérapie volontiers d’emblée pour réduire la masse tumorales

– Pb effets secondaires

– Surtout Cisplatin, carboplatin

– 5-FluoroUracil

– Methotrexate (palliatif)

Préparation pulmonaire

• Kinési respiratoire

• Aérosols

• Tt des surinfections des pneumopathies d’inhalation

• Souvent seule la chirurgie du cancer va améliorer la situation ++

Préparation nutritionnelle

• Renutrition préopératoire ???– bilan azoté ne devient positif qu’après ablation du

cancer

• Risque d’une hyperalimentation– complications métaboliques, oedèmes…

• Support nutritionnel de moins de 9 jours ne diminue pas les complications postopératoires si dénutrition sévère

• Bokhorst, Am J Clin Nutr, 2001

« Préparation biologique »

• Groupage ACI

• NFP, Hb

• Bilan Coagulation

• Ionogramme sanguin

• Autres : CRP, bilan hépatique….

Caractéristiques

• A distance de la tête

• Fixation +++ sonde d’intubation(fils), raccords tuyaux

• Voie veineuse centrale + artère

• Sonde urinaire si chirurgie > 4 h

• Sonde gastrique

• Attention à la position surtout si lambeau dorsal

• Chirurgie de longue durée

Préparation de l’ accès VAS: accord avec le chirurgien

• Simple : sonde armée– oro ou nasotrachéale– diamètre suffisant

• Trachéotomie d’emblée si– geste lourd et gêne respiratoire postopératoire– geste sur le plancher postérieur…

• Prévoir intubation difficile (système de secours)– présence du chirurgien au cas où trachéotomie

d’urgence– mandrin de COOK– Matériel de ventilation transtrachéale (chariot

d’urgence)

• Fibroscopie

Antibioprophylaxie

• Curage seul : chirurgie propre

– Pas ATB (Penel Bull Cancer, 1999)

• Sinon considérée comme chirurgie propre contaminée

– Ouverture muqueuse

– ATB prophylaxie

• Parfois contaminée ou sale

– Surinfection, abcès….

– Drainage purulent à l’incision

• Fistule cutaneomuqueuse

Antibioprophylaxie (recommandations 1999)

maxillo-faciale

– Amoxicilline –acide clavulanique (ou clindamycine si allergie)

• 2 g avec prémédication juste avant induction

• Réinjection toutes les 4h pendant la chirurgie

• Maximum 24 heures

Si association d’un lambeau

• Association de la ciprofloxacine

Produits de l’anesthésie

• Le plus souvent curares non nécessaires

• Préférer l’intubation sous anesthésie locale de glotte– Dès l ’apnée, après oxygénation

– Xylocaïne 5 % 4 mg /kg = environ 250 mg

– Pulvérisation sous laryngoscopie sus et sousglottique ( cordes vocales et en dessous dans la trachée)

Produits de l’anesthésie

• Soit chirurgie courte et réveil rapide

– Retour dans le service de chirurgie

– Diprivan (AIVOC)

• objectif cible pour l’induction entre 4 et 6

– Remifentanil

• Par exemple 1 puis 0,3

– Solumedrol 2 mg / kg

Produits de l’anesthésie

• Soit chirurgie longue (plusieurs heures)

– SSPI prolongée ou SIPO

– Diprivan en AIVOC ou comme starter de l’anesthésie puis relais

– Isoflurane ou sevorane

– Sufentanil :

• 1 µg/kg puis PSE ou réinjection à la demande (5 à 10 γ)

• Adaptée en fonction de l’hémodynamique

– Solumedrol 2 mg / kg

Produits de l’anesthésie

• Si patient fragile ou très âgée

– Etomidate +/- tracrium

– Sufentanil :

• 1 µg/kg puis réinjection à la demande (5 à 10 γ)

• Adaptée en fonction de l’hémodynamique

– Sevorane

– Circuit fermé strict, max 0,5 l.min

– Solumedrol 2 mg / kg

Remplissage

• Chirurgie volontiers hémorragique

• Tolérance Hb à 10 g/dl minimum

• Le plus souvent Ringer, en moyenne 500 ml/h, fonction hémodynamique +/- diurèse

Remplissage

Acceptée une hypotension modérée pour le confort de la chirurgie

– PAM entre 60 et 80 mmHg

• Proclive

• Isoflurane Fi jusqu’à 1,8 à 2 %

Hemodilution normovolémique ?

• Parotidectomies totales ou partielles

– repérage du nerf facial (Monitorage)

• Sous maxillectomies

– repérage du nerf lingual

– ou du rameau mentonnier du nerf facial

Donc : NE PAS CURARISER( ou seulement pour intuber )

Chirurgie des glandes salivaires