dr emmanuel de maistre hémostase chu dijon -...
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Orientation diagnostique devant
une thrombopénie
= le point de vue du biologiste
(hors PTI et PTT)
Dr Emmanuel de Maistre
Hémostase
CHU Dijon
CAT devant une thrombopénie
• Rechercher des signes hémorragiques
• Validation biologique de la
thrombopénie
• Démarche diagnostique
– Atteinte des autres lignées (GB, GR)
– Contexte clinique: reanimation, infection
– Grossesse
– Médicaments
– Histoire familiale
– Grossesse
Signes hémorragiques
• Purpura pétéchial
• Ecchymoses : « bleus »
• Hématome
• Epistaxis
• Gingivorragies, bulles hémorragiques (face
interne des joues)
• Méno-métrorragies
Fohlen Walter Hematologie 2003
Contexte clinique
Prélèvement sanguin
Hémogramme
= Tube EDTA
(violet)
Qualité du
prélèvement (prélèvement difficile
= risque de caillot)
Validation biologique
de la thrombopénie
• Analyse du graphe de mesure
• Examen à l’état frais entre lame et lamelle
• Examen du frottis MGG
– plaquettes : taille, granulations
– GB: satellitisme, corps de Döhle
– GR: schizocytes, paludisme
Commentaire accompagnant le résultat
Frottis sanguin MGG
Amas plaquettaires Satellitisme
Plaquettes géantes, macroplaquettes Plaquettes grises
Petites plaquettes
Question 1: pseudo-thrombopénie à
l’EDTA
00
1 - Liée à la présence d’agrégats plaquettaires
2 - Modification de GPIIb/IIIa en présence d’EDTA
3 - Problème réglé avec le tube citraté classique
(bouchon bleu)
4 - Tenir compte d’une sous-estimation de 10% du chiffre
plaquettaire avec le tube citrate (volume de l’anticoagulant)
5 - Lors du contrôle en citrate, prélever également un
tube EDTA
Question 1: pseudo-thrombopénie à
l’EDTA
1 - Liée à la présence d’agrégats plaquettaires
2 - Modification de GPIIb/IIIa en présence d’EDTA
3 - Problème réglé avec le tube citraté classique
(bouchon bleu)
4 - Tenir compte d’une sous-estimation de 10% du chiffre
plaquettaire avec le tube citrate (volume de l’anticoagulant)
5 - Lors du contrôle en citrate, prélever également un
tube EDTA
0%
0%
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Pseudothrombopénie à l’EDTA (amas et non pas agrégats plaquettaires)
1/2000 patients
Site cryptique sur GP IIb/IIIa démasqué par EDTA
Bonne compréhension biologiste / clinicien ++
Pseudo-
thrombopénie
à l’EDTA
EDTA
citrate
0
50
100
150
200
250
12-s
ept
14-s
ept
16-s
ept
18-s
ept
20-s
ept
22-s
ept
24-s
ept
26-s
ept
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ept
30-s
ept
02-o
ct
04-o
ct
06-o
ct
08-o
ct
10-o
ct
12-o
ct
14-o
ct
16-o
ct dates
NP
(G
/L)
héparine non fractionnée
antibiotiques
tube citrate
tube EDTA
Suspicion de TIH :
Contrôle sur tube citrate
0
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12-s
ept
14-s
ept
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ept
20-s
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22-s
ept
24-s
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30-s
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02-o
ct
04-o
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ct
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ct
12-o
ct
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ct
16-o
ct dates
NP
(G
/L)
héparine non fractionnée
antibiotiques
tube citrate
tube EDTA
Suspicion de TIH :
Contrôle sur tube citrate
Contrôle sur tube citrate
• Tube citrate classique
Parfois persistance des amas (10% des cas)
Délai de réalisation à contrôler (plaquettes
fragiles en milieu citrate, surtout dans
contexte inflammatoire)
• Tube CTAD (citrate + inhibiteurs plaquettaires:
théophyline, adenosine, dipyridamole)
Conservation des plaquettes dans le tube CTAD
Question 2: Jacki, 58 ans, pré-op
Thrombopénie depuis 15 ans (nadir 70 G/L)
00
1 - Eliminer des amas plaquettaire (EDTA)
2 - Probable PTI
3 - Possible thrombopénie familiale
4 - Prévoir un test aux corticoïdes
5 - La valeur du VPM (volume plaquettaire moyen)
peut être informative
Question 2: Jacki, 58 ans, pré-op
Thrombopénie depuis 15 ans (nadir 70 G/L)
1 - Eliminer des amas plaquettaire (EDTA)
2 - Probable PTI
3 - Possible thrombopénie familiale
4 - Prévoir un test aux corticoïdes
5 - La valeur du VPM (volume plaquettaire moyen)
peut être informative
0%
0%
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0%
0%
Cas clinique 1
Jacki, 58 ans
Avis avant intervention chirurgicale (coiffe rotateurs)
Thrombopénie connue depuis 15 ans
Num. plaquettaires en sa possession :
(sur 3 automates différents *,**,*** - pas de VPM)
= 128 G/L en 09/02 ***
= 70 G/L en 06/02 *
= 93 G/L en 11/01 *
= 154 G/L en 04/00 **
= 80 G/L en 12/98 *
Automate Coulter STKS (Central) - 24 sept 02
Cas clinique 1
Automate Coulter STKS (Central) - 9 oct 02
Cas clinique 1
macroplaquettes, plaquettes géantes
pas de corps de Döhle observé
Cas clinique 1
Tests
d’agrégation
plaquettaire
Enquête familiale
Jacki Gisèle Guy
? ? ? ? ? ? ?
Alain Raymonde
Frédérique
? ?
Cas clinique 1
Diagnostic: macrothrombocytopénie familiale
(recherche MYH9 négative)
CHU Nancy
Michel, 38 ans
Thrombopénie connue depuis 5 ans (30 à 60 G/L)
Pas de signe hémorragique
(amygdalectomie, extractions dentaires = RAS)
Myélogramme = présence de mégacaryocytes
Test Coombs plaquettaire = positive
Dg « PTI » = corticothérapie : échec
gammaglobulines IV : échec
Cas clinique 2
Question 3: 38 ans, thrombopénie depuis 5
ans (30-60 G/L) MK au myélo, Coombs
plaquettaire positif
00
1 - PTI reste le 1er diagnostic
2 - Rechercher une piste médicamenteuse
3 - Macrothrombocytopénie familiale possible
4 - Myelogramme élimine une cause centrale
Question 3: 38 ans, thrombopénie depuis 5
ans (30-60 G/L) MK au myélo, Coombs
plaquettaire positif
1 - PTI reste le 1er diagnostic
2 - Rechercher une piste médicamenteuse
3 - Macrothrombocytopénie familiale possible
4 - Myelogramme élimine une cause centrale
0%
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0%
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Contrôle plaquettaire (EDTA / citrate)
= comptage impossible
Estimation au microscope contraste phase ≈ 50 G/L
Cas clinique 2
Plaquettes géantes (> GR) Corps de Döhle dans
les PNN
Cas clinique 2
Frottis MGG
Syndrome May-Hegglin
Présence de la mutation MHY9 (chaine lourde
de la myosine non musculaire)
MYH9: formation des proplaquettes
Analyse du frottis MGG: corps de Döhle dans
PNN
Signes associés: atteinte rénale
surdité
cataracte
Cas clinique 2
Cas clinique 3
Said 17 ans
épistaxis, ecchymoses
Plaq : 44 G/L macroplaquettes, plaquettes géantes
Famille:
Parents: RAS
Fratrie: RAS chez Aniisa et Madjim
histoire hémorragique chez Fatima et Tahar
Frottis MGG
Plaquettes géantes et
macroplaquettes
Cas clinique 3
Cas clinique 3
Exploration en CMF: déficit en complexe GPIb/V/IX
= Dg de syndrome de Jean Bernard Soulier
Macrothrombocytopénies familiales
Favier, Raslova BJH 2015 (online)
A propos de VPM …
Nouveau-né
Rectorragies à J15 + eczéma
Purpura pétéchial et ecchymotique à 3 mois
Hémogramme :
Hb = 8,3 g/dL, VGM = 74 fl, réticulocytes = 150 G/L
GB = 7 G/L
Plaquettes = 29 G/L, VPM = 5,2 fl (val. usuelles 7-10)
Dg = Syndrome de Wiskott-Aldrich
Frottis MGG
Thrombopénie Centrale : hémopathie, métastases, infection, médicaments,
alcool, SAM, carence en folates ..
Périphérique :
- Destruction plaquettaire: médicaments, allo-anticorps :
purpura post-TS, thrombopénie NN, infection = en 1er lieu,
VIH, purpura thrombopénique idiopathique (PTI)
- Consommation (activation plaquettaire) : thrombopénie
induite par l’héparine, syndrome des anticorps dits
antiphospholipides, coagulation intravasculaire disséminée
(CIVD), purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT)
- Dilution: séquestration splénique, remplissage,
transfusion massive
- Grossesse
Thrombopénie médicamenteuse
Tout médicament est suspect
consulter Vidal +++
Recensement des cas publiés (George Ann Intern Med 1998 et 2001)
Thrombopénie au paracétamol
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
25-déc
27-déc
29-déc
31-déc
2-janv
4-janv
6-janv
8-janv
10-janv
12-janv
14-janv
16-janv
18-janv
20-janv
22-janv
dates
NP
(G
/L)
enoxaparine enoxaparinedanaparoïde
paracétamol paracét
teicoplanine, acide fusidique teicoplanine
dépose PTH
(infection
)
CPA
CHU Nancy
Question 4 : Thrombopénie induite
par l’héparine
00
1 - Est liée à la présence d’anticorps anti-F4P/Héparine
2 - Est exceptionnelle sous HBPM, dans un contexte médical
3 - Est contrôlée avec l’arrêt simple de l’héparine
4 - Nécessite un délai d’au moins 5 jours
5 - Expose à un risque hémorragique quand la thrombopénie
est < 50 G/L
6 - Doit être confirmée par des tests biologiques
Question 4 : Thrombopénie induite
par l’héparine
1 - Est liée à la présence d’anticorps anti-F4P/Héparine
2 - Est exceptionnelle sous HBPM, dans un contexte médical
3 - Est contrôlée avec l’arrêt simple de l’héparine
4 - Nécessite un délai d’au moins 5 jours
5 - Expose à un risque hémorragique quand la thrombopénie
est < 50 G/L
6 - Doit être confirmée par des tests biologiques
0%
0%
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Thrombopénie induite par l’héparine
(TIH)
0
100
200
300
400
500
600
J0 J2 J4 J6 J8 J10
J12
J14
J16
J18
J20
J22
J24
J26
J28
J30
J32
J34
J36
J38
J40
J42 Jours
NP
(G
/L)
enoxaparine (Lovenox) danaparoïde
fluindione (Préviscan)
PTH
TVP + EP
Incidence de la TIH (ACCP Chest 2012)
Contexte Incidence Ac
anti-
F4P/héparine
Incidence TIH
HNF Chirurgie orthopédique 14% 3-5%
Chirurgie cardiaque 25-50% 1-2%
Médecine, neurologie,
cardiologie,
hémodialyse
8-20% 0.8-3%
Pédiatrie, obstétrique,
hémodialyse chronique
0.2-3% 0-0.1%
HBPM Médecine, neurologie,
chirurgie
2-8% 0-0.9%
Pédiatrie, obstétrique ? 0-0.1%
Suspicion de TIH
Délai : typiquement, 5 à 10 jours
< 5 jours si exposition dans les 3 mois
> 3 semaines possible (si HBPM)
TIH différée: jusqu’à 3 semaines après arrêt héparine
plaquettes : ↓↓ d’au moins 40% France ; 30-50% ACCP
Score de probabilité pré-test
Tests biologiques
Warkentin Br J Hematol 2003, 121: 535
Score des 4 « T » de Warkentin
Thrombopénie > 50 % ou nadir 20 Giga/l 2
30 – 50 % ou nadir 10 – 19 Giga/l 1
< 30 % ou nadir < 10 Giga/L 0
« Timing » de la
thrombopénie
j5-j10 ou ≤ j1 + exposition ≤ 30 j 2
> j10 ou ≤ j1 + exposition 31 - 100 j
ou timing incertain (NFS manquante) mais compatible
1
< j4 sans exposition < 100 j 0
Thrombose
ou signe clinique
Nouvelle thrombose documentée, nécrose cutanée
Ou réaction systémique aiguë après bolus IV HNF
2
Extension ou récidive de thrombose ou thrombose
suspectée non documentée
Ou plaques érythémateuses au point d’injection
1
Aucune 0
auTre cause de
Thrombopénie
Aucune évidente 2
Possible 1
Définie 0
Probabilité de TIH avant les tests en fonction du score total
6-8 : élevée 4-5 : intermédiaire 0-3 : faible
Tests biologiques
Contact préalable souhaité
Prélèvement sanguin :
à la phase aiguë, si possible, sans héparine (tests d’agrégation)
Tests biologiques :
- Tests immunologiques (le + souvent anti F4P/héparine)
Tests rapides: gel, savonnette
Tests ELISA
- Tests fonctionnels (ex: agrégation plaquettaire)
limités à quelques équipes spécialisées
Commercialisation récente de tests rapides (résultats en 1h)
Aide dans la prise en charge des suspicions de TIH
Aide dans la prise en charge des suspicions de TIH MAIS,
-lecture visuelle (parfois délicate)
-performance validée avec score de probabilité (score des 4T)
Diagnostic de TIH: tests rapides
Tests ELISA:
prise en compte
du titre d’anticorps
= distinction
entre les titres
< et > 1 unité DO
Diagnostic de TIH: ELISA
Pouplard Am J Clin Pathol 1999,111:700
Diagnostic de TIH: tests d’agrégation
réservés à quelques
centres spécialisés
- techniques longues et
délicates
- nécessité de plaquettes
témoins (N = 2 à 4)
Orgaran® Arganova®
origine Animale Synthèse chimique
Mode d’action Anti-Xa (+anti-IIa)
cofacteur (AT)
Anti-IIa
Demi-vie 25h (anti-Xa) 50 min
Métabolisme foie
Elimination rein Foie, feces
Suivi biologique Anti-Xa (orgaran) TCA, TTmodifié
Relais AVK facile délicat
Mode admin SC / IV IV
coût ++ +++
XXIIème Consensus sur les CIVD en réanimation (Octobre 2002)
Transfusion plaquettaire
• Avant transfusion, éliminer une PTT/SHU
(contre-indication), une TIH (fortement
déconseillé) et un purpura post-
transfusionnel
• Tenir compte de la
rhéologie pour
l’efficacité de la
transfusion plaquettaire
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