dépistage de la maladie coronaire dans l’angor stable
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Dépistage de la maladie coronaire
dans l’angor stable:
à quel patient proposer une IRMAlexis JACQUIER
CHU Timone
Pôle Imagerie – AP-HM – Marseille, CEMEREM UMR CNRS 7339
SFICV 2017, DeauvilleJuin 2017
Rehaussement tardif
• Déterminer
• Localisation/taille de l’infarctus
• Prise de contraste non spécifique
• Définition anatomique de 1,2mm
*Wagner LANCET 2003; 361:374, ** Wagner et al JACC 2006, Mahrhold Circ 2002
temps
Myocarde normalGd
injection
Myocarde hypoperfusé
Recherche d’ischémie en IRM
L’interprétation est qualitative: basée sur une différence de
signal d’une région hypoperfusée par rapport à la zone adjacente normo perfusée
Patient sous adénosineInjection Gd
Injection d’un vasodilatateur: persantine, adenosine, regadénoson
•Quantification de la perfusion
•Définition spatiale
• 3X3X8mm IRM
• 8x8x8mm SPECT
•Gradient de perfusion endo / epi
AUC: 089
Jogiya, JACC 2012
53 pts 3T, Adenosine Vs FFR
Objectifs: Comparaison de l’IRM VS SPECT avec l’angio comme référence pour la détection de la maladie coronaire: soit sténose supérieure à 50% soit séquelle d’infarctus (5% de la population)
Population: 533 patients, 33 centres, prévalence de la maladie coronaire 49%
Critères d’évaluation: noninfériorité de l’IRM vs SPECT pour la détection d’un défect de perfusion (sensibilité spécificité) � Mono paramétrique
MR Impact II
• Multi-centriques = 33, Europe et USA
• Multi-vendeurs
• Interprétation de l’IRM uniquement basée sur la perfusion
� Déficit de perfusion au repos ou au stress= IRM positive
• Séquences non standardisées
• Corelab sans accès aux autres paramètres de l’IRM
Sensibilité Spécificité VPP VPN
MR IMPACT II MR 67% 61% 70% 65%
MR IMPACT II SPECT 59% 72% 73% 60%
Non infériorité de l’IRM / SPECT
Lancet 2012
• Objectifs:
1)Précision diagnostique de l’IRM pour la détection des sténoses coronaires significatives (coro).
2)Comparaison IRM / PET pour le diagnostic de sténoses coronaires significatives.
• Population: 752 patients, 39% avec une sténose significative (angio)
• Critère d’évaluation principal: précision diagnostique de l’IRM
Résultats
Sensibilité Spécificité VPP VPN
CE MARC, MR 87%* 83% 77%* 91%*
CE MARC SPECT 67% 83% 71% 79%
• Une seule machine pour l’acquisition IRM et SPECT
• Positivité de l’IRM basée sur
• Cine
• Perfusion de stress
• Rehaussement tardif
�Analyse multiparamétrique
�Limite: scinti ancienne, adénosine pas d’effort
CE MARC II
Pas de différence d’événements cardiovasculaires pour les 3 stratégiesRecherche d’ischémie fait mieux que l’évaluation pré testPas de différence entre IRM et la SPECT
JAMA 2016
• IRM
• Pas de différence homme / femme
• Pas d’irradiation
• Mise en évidence d’un ratio de perfusion endo / epi
• Syndrome X:
• angine typique
• épreuve d’effort anormal
• coronaires normales
• 20 patients (16 femmes) et 10 volontaires
NEJM 2002
Stress Repos
• 20= 16 femmes
• Angine de poitrine à l’injection d’adénosine
• 95% des patients X
• 40% des volontaires
� Ischémie sous endocardique
Stress repos
• Symptômes ischémique avec coronaires normales
• 3 a 4 M (70% de femmes) souffre de cette affection USA
• Coût important USA et Europe
• Cohorte Wise (women ischemic syndrome evalutation):
• 2/3 des femmes adressées pour coronarographie (recherche de coronaropathie) présentaient un INOCA
Bairez merz et al Circ 2017
INOCA
• Risque intermédiaire d’événement >2,5% /an
• Risque d’IDM ou de DC à 10 ans:
• 6,7% pour coronaire normale
• 12,8% pour lésions non-obstructives
• Nombre plus élevé d’examens complémentaires
• Facteurs de risques associés
• Age
• HTA
• DNID
• Tabac
• Coronaropathie non obstructive
• Dysfonction diastolique, RAO ….
• Physiopath multifactorielle
• Anomalie de la microcirculation endocardique � baisse de la réserve coronaire
Réserve coronaires lien fort avec les événement cardiovasculaire
Murthy et al circ 2014
Comment le rechercher
• Mesure invasive coro + guide de pression
• Non invasive:
• PET : pas l’AMM en France
• Echo doppler TT des coronaires repos et stress
• IRM de stress: méthode de choix
• Mise en évidence d’une hypoperfusion sous endocardique
• Quantification de la réserve coronaire
Bairez merz et al Circ 2017
• 20 patientes avec lupus et précordialgies
• 10 patientes contrôles
• IRM de perfusion
• 40% des patientes lupique présentaient une anomalie de la perfusion
JACC CVI 2011
• Diabétique: prévalence de la maladie coronaire
• Élevée
• Asymptomatique
• Effort difficile
• Atteinte microcirculatoire fréquente
• Évaluation du risque coronaire par coroscan ne fonctionne pas
• 173 patients diabétique suspect de présenter une ischémie
� IRM de stress + RT: évaluation du pronostic à 3 ans
Circ CVI 2016
• La présence d’un rehaussement tardif et ou d’une ischémie permet de stratifier le risque
• Le risque annuel de DC ou évènements cardiaques sans ischémie et sans rehaussement tardif 0.5%/ an
• ischémie X4 le risque d’évènements cardiaques
Circ heart failure 2017
JCMR 2014
• sd
Valenti JACC CVI 2017
ASL pour quantification de la perfusion
• Method validated in animals and developed in humans at 3T
Troalen T, et al. MRM 2013, Capron, et al MRM, 2013.Capron T, Troalen T, Robert B, Jacquier A, Bernard M, Kober F, .
• Quantification de la perfusion sans PDC chez l’humain
Kober F, Capron T, Troalen T, Jacquier A, Bernard M. Under Revision
Method: ASL for myocardial perfusion
1 slice: 4 min, free breathingResolution 1.6 mm2
Mean myocardial perfusion : 1.3ml/g/minDirect quantification of myocardial perfusion
Coût /efficacité
• Données pour les patients à risque intermédiaire ou élevé• Registre européen : IRM + coro << coro premier• Allemagne, UK, Suisse: IRM première diminue le cout / coro de
50 - 23 %• CE MARC: 8 stratégies différentes
• Test d’effort + ou non concluant � IRM + ou non concluant � Angio• IRM + ou non concluant � Angio
Moschetti et al JCMR 2012, Moschetti et al JCMR 2014, Walker Heart 2013
Sécurité
• Registre européen
• 27000 patients (dobu ou adénosine)
• 3,6% complication mineures: dyspnée, précordialgie, extrasystole
• 0,026% de complication sévère (TVNS, FV, OAP, SCA)
• Pas de DC
• Adénosine et Regadenoson n’ont pas l’AMM pour l’IRM
• Chélate de gadolinium
• Risque de fibrose systémique néphrogénique
• Dépôt NG centraux: assymptomatique, molécules linéaires
� Respect des contrindicationsBruder et al JCMR 2013
Coronaropathie stable
ESC guidelines 2013
Conclusion
• IRM de stress
• Technique robuste précision diagnostique équivalente àcelui de la scintigraphie
• Cout moindre
• Pas d’irradiation
• Analyse de la microcirculation
• Disponibilité
Merci pour votre attentionAlexis JACQUIER
CHU Timone
Pôle Imagerie – AP-HM – Marseille, CEMEREM UMR CNRS 7339
SFICV 2017, DeauvilleJuin 2017
• df
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