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DIABETE ET RAMADANLes confrontations Endocrinologie-Diabétologie
de l’Ile de France Sud
Vendredi 15 Février 2008
Dr Hélène BIHAN (Service d’Endocrinologie, Hôpital Avicenne)
Mlle Aurélie MATHY(diététicienne REVESDIAB)
Mme Aicha TABBAKHE (infirmière REVESDIAB)
Le ramadan est un mois sacré pour
tous les musulmans.
Sourate 2, Verset 183-1
"Ô croyants! Nous vous avons prescrit le jeûne (Al-Siyam)..."
Objectifs de l’atelier Partager les expériences
personnelles et professionnelles dans un cadre pluridisciplinaire.
S’ouvrir à la discussion avec tous les patients qui souhaitent pratiquer le ramadan.
Accompagner les patients, quelque soit leur choix.
Maroc 1995 Réunion de Consensus
sur la pratique du Ramadan
Patients DNID sous biguanides et/ou sulfamides, stables sans co-morbidités ni complications
Déconseillé chez les patients DID, maladie instable, présence de complications, personnes âgées, femmes enceintes
Edition of the Hassan II Foundation for scientific and Medical Research on Ramadan. 1995
Résultats de l’Etude EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and
Ramadan) Diabetes care Sept 2005
Étude menée sur: 13 pays musulmans 12 243 patients
La pratique du ramadan concerne 43% des DT1 79% des DT2 De nombreux diabétiques jeûnent.
Cas Clinique N°1Sadia, 60 ans, marocaine,
est mariée,5 enfants.
Elle est mère au foyer, son mari est ouvrier dans le bâtiment. Elle reste le plus souvent chez elle,
mais sort tous les jours chercher son pain.
Début Août, à son retour de vacances du « bled », elle vient vous voir pour discuter du ramadan
avant de le débuter. Elle souhaite le faire et vous explique que cela est très important pour elle.
Elle vous parle de son projet d’aller en pèlerinage à la Mecque.
Quels sont les 5 piliers de l’islam ?
Connaissance de la religion Musulmane
Les 5 piliers de l’islam :
1er pilier: La profession de foi 2ème pilier: La prière 3ème pilier: L’aumône 4ème pilier: Le ramadan 5ème pilier: Le pèlerinage
Quels sont les préceptes à suivre durant une journée de
ramadan?
Connaissance de la religion Musulmane
Déroulement d’une journée de ramadan:
Rester à jeûn du lever au coucher du soleil (10 à 20 heures de jeûne diurne) durant 1 mois lunaire.
A jeûn = se priver de nourriture, de boisson, cigarette, médicaments oraux et médicaments injectables, relations sexuelles.
1 journée type: 2-3 repas Al Ftour: rupture du jeûne (après le coucher du soleil)
Al Ichâa: repas 1h à 2 h après la rupture
S’hour: repas du matin avant le lever du soleil
Sadia cuisine pour toute la famille et aime recevoir. Habituellement elle décrit son alimentation comme
« équilibrée » :
Bonne connaissance sur les aliments Grignotages +++ (amandes et cacahuètes) 2-4 portions fromage/j Légumes verts soit le midi soit le soir Graisses d’ajout quantifiées avec 1 verre Féculents et pain
Pour le mois de ramadan, elle souhaite manger comme toute la famille et oublier qu’elle est
diabétique.
Vous lui demandez ce qu’elle va préparer dès la rupture du
jeûne (Al Ftour, Al Ichaa)?
Enquête Alimentaire
Repas du soir • Lait (1 verre)
• Dattes (environ 5)
• Shorba (1 bol)
• Pain (« un peu »)
• Brick à la viande et à l’œuf
• Tagine de mouton aux pruneaux
• Thé à la menthe sucré ( 1 verre)
• pâtisseries : zlabilla(1), makroud(1)
Pour 4 personnes :
• 1 kg de gigot d'agneau
• 500 g de pruneaux
• 100 g d'amandes mondées
• 1 oignon coupés en petits dés
• 1 bâton de cannelle
• 1 cuillère à café de cannelle en poudre
• 2 cuillères à soupe d'eau de fleur d'oranger
• 1 cuillère à soupe de miel
• huile d'olive
• sel, poivre, gingembre
EPIDIAR : changement du mode de vie et alimentaire ?
DID DNID
Recommandations (avant le jeûne)
68% 62%
Pas de modification du Mode de Vie
50 %
Repas différent de ceux de la famille
65 % 57 %
Rupture du jeûne possible
73% 55%
Pas de changement du traitement
64 % (doses d’insuline)
75%
Les difficultés rencontrées en consultation diététique
Barrière de la langue Connaissance des aliments typiques Connaissance de la composition des plats
typiques Différences :
Les pays Les régions niveau de vie…
Évaluations des quantités: Réponses approximatives: « peu, quelques,… » Se servent avec les mains: non quantifiable Se resservir est une preuve de politesse
Quels conseils simples pouvons nous lui donner ?
Conseils diététiques:
Les solutions diététiques en pratique…Hypolipidique Choisir le lait ½ écrémé Dégraisser les viandes avant cuisson et
privilégier les morceaux maigres Utiliser une cuillère pour quantifier les
graisses d’ajout (huile): 1 càs/pers/repas Rester vigilent quant à la consommation
de fruits oléagineux dans les plats: Olives, Amandes (tajine)
Éviter d’associer deux aliments gras au cours d’un même repas.
Les solutions diététiques en pratique…Normo
glucidique Diminuer les quantités de féculents et de
pain Augmenter les légumes verts Se limiter à 3 fruits max / jour (Faire
attention aux dattes et fruits secs) Privilégier l’eau au soda (thé à la menthe
sans sucre ou édulcoré) Réduire les grignotages: fruits oléagineux,
pâtisseries orientales (cf tableau: Novodiet.com)
Sadia raconte que l’an dernier une de ses amies a été hospitalisée lors du
mois de ramadan à cause d’un malaise, elle était aussi diabétique et
avait jeûné toute la période du ramadan .
Quels sont les risques du jeûne?
Hypoglycémie Hyperglycémie Déshydratation Décompensation d’autres
pathologies (cardiaque, TA…) Acidocétose (surtout chez les DT
type1)
Risques potentiels associés au jeûne
Physiopathologie du jeûne chez le diabétique
Chute de la glycémie
Diminution de l’insulinémie
Gluconéogénèse
Jeûne court
Sécrétion de Glucagon et Catécholamines
Jeûne prolongé
Libération d’acides gras
Oxydation des acides gras
Cétogénèse
Hyperglycémie et
AcidocétoseAl-Arouj M, Diabetes Care, 2005;28:2305-2311
EPIDIAR : complications
Risque d’hypoglycémie
Risque d’hyperglycémie
DT 1 X 4.7 X 3
DT 2 X 7.5 X 5
Salti I, Diabetes Care 2004; 27:2306-2311
EPIDIAR : complications
DT1 DT2
Hypoglycémie sévère l’année précédente
23 % 4 %
Hypoglycémie pdt Ram.
9 % 2 %
Hyperglycémie sévère 40 % 9 %
HyperG. Pdt Ram. 13% 4 %
Sadia vous demande s’il faut continuer à prendre son traitement du diabète .
Elle pèse 76kg pour 1,58m (IMC= 30)
Traitements: Metformine 850 3x/j Amarel 4mg le matin
Elle réalise une autosurveillance glycémique quotidienne en général au réveil.
Quels résultats d’examen vous
manque t-il, pourquoi ?
Hba1c= 8,3% TA= 15/8 LDLc= 1,2 g/L HDLc=0,76 g/L microalbuminurie= 6mg/L
Son diabète est mal équilibré.
Elle ne doit pas faire souvent d’hypoglycémie.
Résultats Conseils Metformine 850:
1cp au shour 1cp au ftour 1cp à l’ichaa
OU 1 cp au shour 2 cp ftour
Amarel 4 mg: au ftour
Contrôle HGT: • Ftour• A tout moment si
malaise
Les ADO
Traitement Initial Traitement Adapté
Metformine 1/1/1 1/0/2
Sulfamides Hypoglycémiants
Amarel 1/0/0 0/0/1 (selon l’étude du
Pr Charpentier)
Diamicron LP 1/0/0 0/0/1
Daonil 1/1/1 1/0/2
Inhibiteur des alpha Glucosidases
Glucor 1/1/1 1/0/2
Glinide Novonorm 1/1/1 1/0/2
Glitazone Actos, Avandia 1/0/0 0/0/1
Sadia a fait le jeûne avec l’adaptation conseillée. Un matin à la fin du marché, elle a fait une
hypoglycémie à 0.45 g/L, mais elle a su rompre sa journée de ramadan et se resucrer
correctement.
Elle revient en novembre, son HBA1c est 8,7%.
Elle est contente, et va rattraper ses jours non jeûnés.
Nourrir une personne « pauvre » pour chaque jour manqué.
Rattraper les jours manqués après la période de ramadan.
Pour remplacer les jours non jeûnés
Évolution de l’équilibre métabolique Variation du Poids au cours du mois
50-60 % maintien du poids, 20-25 % gain ou perte Rarement, perte de plus de 3 kg
Amélioration du bilan lipidique Stabilisation de la glycémie à jeun
Salti, Diabetes Care, 2004;27:2306-2311
Peu de changement dans l’équilibre glycémique
39 DNID en Arabie Saoudite (Laajam, 1990) : pas de modification d’HBA1C
52 DNID sous sulfamides ou repaglinide en Turquie : de même (Sari, 2004)
591 patients sous sulfamides, mais une HBA1C entre 13,6 et 14,7 % (Belkhadir, 1993)
Evolution de l’équilibre métabolique
Cas Clinique N°2
Mohamed, 52 ans, algérien, marié et 3 enfants
Il est commerçant, vendeur de fruits et légumes sur les marchés, en Seine-Saint-Denis.
Il pèse 120kg pour 1,80m (IMC= 37), diabétique depuis 5ans avec Hba1c= 10,3%, il fait son auto surveillance le matin à
jeûn, TA= 13/8 traitée, LDL-Cho= 1,98, HDL-Cho=0,40, rétinopathie évolutive.
Il fait le ramadan comme tous les ans.A son travail, tous ses collègues font le ramadan.
Motivation: 8/10
Discussion
Que pensez-vous de la pratique du ramadan chez ce patient, vu la
gravité de son diabète ?
Marqueur d’identification culturelle
Pourquoi cette envie de jeûner malgré les risques ?
Sentiment d’appartenance à un groupe
Période de partage avec les autres
Ne pas se sentir différent des autres à cause du diabète
Mohamed aime profiter de sa famille devant un bon repas lors du petit déjeuner et du dîner sans pour autant contrôler les quantités.
Alimentation quotidienne: 6 fruits/j Féculents et pain Ne mange les légumes qu’en sauces Se ressucre avec 1 barre chocolatée en cas
d’hypoglycémie
Comme il va suivre le ramadan, il pense manger plus que d’habitude le matin ( SHOUR).
A quoi devra-t-il faire attention au cours de ce repas?
SHOUR prévu
Café ou thé sucré Messemem, crêpe ou pain Beurre, miel et confiture Ou semoule de couscous aux raisins
secs.
SHOUR : les conseils Café ou thé non sucré ou édulcoré Semoule de couscous aux raisins secs Ou Messemem, ou crêpes ou pain Beurre: à contrôler Miel ou confiture : à limiter Privilégier les féculents le matin , plutôt que
les sucres rapides Insister sur le fractionnement des glucides :
Passer de 6 à 3 fruits par jour à répartir entre les 3 repas
Boire beaucoup ( au minimum 1,5 L)
Son Traitement est le suivant : Novomix 30 : 40/0/30
Quelle serait l’adaptation de ses doses d’insuline?
Les Injections
Traitement initial Traitement adapté
Basale 1 à 2 injection(s) Lantus® /j
idem
2 injections Levemir® /j idem
Pompe à insulineDBBolus matin/midi/soir
DB idemFaire autant de bolus que de repas
Rapide Humalog® Supprimer celle de la journée (midi)↓ matin (shour)↑ rupture (ftour)
Novorapid®
Adaptation possible des insulines (1)
Traitement initial
Traitement adapté
Mixte(selon étude Pr.Charpentier)
Novomix® 30,50Humalog mix® 50,75
À éviter le matin ou 1/3 de la dose ou remplacer par Basal + Bolus (2 ou 3)
NPH 1 injection
2 injections
Passer à la même dose de Lantus®
Passer sous Lantus® en ↓ dose journalière de 20-30%
Adaptation possible des insulines (2)
Nous lui proposons d’adapter sa dose de Novomix 30: 15/0/40
Quelle sera la surveillance conseillée ?
Renforcement de l’auto-surveillance glycémique : Le matin à jeûn Le soir pré & post prandial Si malaise Si modification thérapeutique
Poids TA Bandelette urinaire (si HGT >3 ) Hydratation ++
Surveillance
Il commence donc le ramadan et vous appelle mi-septembre car ses glycémies s’élèvent, jusqu’à 3.5 g/L au coucher et 2.8 g/L le matin au réveil.
Il a soif et est fatigué, il a du mal à aller travailler. Il a perdu 3 kg depuis 2 semaines.
Que lui conseillez-vous?
Les conseils en cas d’hyperglycémie
Contrôler sa Bandelette Urinaire et venir à l’ hôpital en cas d’acétone.
Sinon, majorer les doses d’insuline : Novomix 30 30-0-50.
Si trois jours plus tard, les HGT restent supérieures à 3 g/L : rompre le ramadan et revenir à son schéma habituel en continuant de majorer les doses 45- 0-30 ( rappeler régulièrement pour l’adaptation)
Critères de rupture du jeûne Hypo sévère Hypo à répétition Déshydratation (surtout si T°↑ ou
diarrhée) Déséquilibre TA Si hypo < 0.70 g/L dans les 1ères heures
de jeûne Si hyper > 3 g/L avec présence d’acétone
dans les urines Pathologie intercurrente (infarctus,…)
Al-Arouj M, Diabetes Care 2005; 28:2305-2310
Il n’avait pas d’acétone à la bandelette urinaire, il a majoré ses doses et a poursuivi le ramadan
jusqu’ à l’AID El FITR .
Comment sera la fête?
Noms Portion Ingrédients Cuisson Composition
Photos
Baklawa
30g Amandes, Noisettes, Pistaches, Pâte feuilletée, Beurre, Miel
Au four 2 c à s Huile2 sucres
Makrout
30g SemouleDates, miel
Friture 1 c à c Huile + friture2 sucres
Corne de Gazelle
40g Amandes, sucre, beurre, farine,
Au four 2 c à s Huile4 sucres
Ghraïba 15g Farines, beurre, sucre
Au four 1c à c Huile3 sucres
Zlabilla 20g Miel, sucre Friture friture17 sucres
Boulettes
20g Pâte d’amande, sucre
Sans graisse
1 c à c Huile2 sucres
1. Préparer le jeûne un ou deux mois à l’avance avec son patient
2. Individualiser les soins et négocier avec le patient3. Adapter le traitement4. Donner des conseils nutritionnels personnalisés:
Diriger vers 1 diététicienne5. S’hydrater +++6. Dormir suffisamment7. Favoriser l’exercice physique8. Conseiller un contrôle régulier HGT9. Vérifier stock de matériel suffisant avec le patient10. Faire participer la famille et/ou une personne
ressource
Les 10 points essentiels pour préparer le Ramadan.
Les « règles » du Ramadan
A qui s’adresse le jeûne du ramadan? Aux personnes en bonne santé
physique et mentale Les personnes dispensées du jeûne
durant le ramadan ? Les enfants Les malades Les femmes enceintes, allaitantes Les voyageurs
Sourate 2, Verset 184
« Quiconque d’entre vous est malade ou en voyage, devra jeûner un nombre égal d’autres jours. »
ANNEXES
Etude EPIDIAR Epidemiology of Diabetes and
Ramadan 12 243 personnes 13 pays islamistes : Algérie, Tunisie,
Maroc, Egypte, Jordanie, Arabie Saoudite, Liban, Turquie, Pakistan, Inde, Bangladesh, Indonésie, Malaisie
10 patients interrogés par praticien 100 praticiens par pays : généralistes,
diabétologues, internistes
Salti I, Diabetes Care 2004; 27:2306-2311
EPIDIAR : les patientsDT1 DT2
Nbre patients (%) 1070 (8,7 %) 11 173 ( 91,3%)
Age/ durée 31 ans 54 ans
Durée du diabète 10 ans 7,5 ans
BMI 24 ± 4,8 27,2 ± 4,9
Niveau 2ndaire ou Université
70 % 49 %
Autocontrôles 67 % 37 %
Aides de la famille 76 % 69 %
Suivi non spécialisé 10,3% 26,2%
Recommandations 68% 62%
Ramadan 42,8%9,4 % au Maroc,
71,6% en AS
78,7%
Recommandations 2005
Individualisation Autocontrôles glycémiques Rupture du jeûne HGT <0,6 g/L ou > 3 g/L
Conseils avant le ramadan Discussion de l’adaptation des types
et doses d’insuline
Al-Arouj M, Diabetes Care, 2005;28:2305-2311
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