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Choque Hipovolêmico

Curso de Urgências e Emergências Ginecológicas

Choque Hipovolêmico

Choque

Síndrome clínica aguda caracterizada por hipoperfusão e disfunção grave de órgãos vitais para a sobrevivência

Choque hipovolêmico

Volume sanguíneo circulante inadequado, resultante de hemorragia ou depleção aguda de volume

TIPOS DE CHOQUE

Cardiogênico Hipovolêmico Distributivo

1-Cardiogênico2-Hipovolêmico: hemorragia-desidratação3-Distributivo (sepse)4-Citopático (intoxicação cianeto, monóxido de carbono)

Choque hipovolêmico HemorragiaExterna (compressível) Laceração

ContusãoPós-Op

Interna (não Compressíveis) IntraperitonealRetroperitoneal

Fraturas

Hemorragia Externa

Contusão

Hemorragia Interna

Hemorragia Intraperitoneal

Volume sanguíneo: 7% peso corporal70 ml/kg : adulto de 70 kg= 5 litros

Perda de volume => instabilidade hemodinâmica => < perfusâo capilar⇒ Lesão celular => morte

CHOQUE: condição em que a perfusão tissular é incapaz de sustentar metabolismo aeróbico

OBJETIVOS: parar sangramento e restaurar o volume circulante

Res

post

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Vasoconstricção

Contratilidade Ventricular

ESTIMATIVA DA PERDA

Con

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O2

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<O2• Diminuição do O2

disponível para a mitocôndria

ATP • Produzido por Glicólise anaeróbia

Piruvato

• A glicólise anaeróbia produz acúmulo de piruvato

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Alteração no pH sérico

Disfunção Endotelial

Estimulação da Cascata Inflamatória

e antiinflamatória

Estado de Oxiredução

Choque Hipovolêmico

Choque Hipovolêmico

Aumento da atividade simpática

Vasoconstrição

Diminui PAM Isquemia

Insuficiência de múltiplos órgãosSARA

InsuficiênciaHepática

Sangramento de estresse GI

Insuficiência Renal

Diminui pré carga

Choque Hipovolêmico

• Avaliação clínica :

− Medir FC e PA em pé, sentada, deitada com 5 min de intervalo

− Alteração ortostática é um aumento postural no pulso de 10 a 15 bpm ou queda na PAS de pelo menos 10 mmHg

− A manifestação clínica varia de acordo com a velocidade e do volume total perdido

Choque Hipovolêmico

• Achados Clínicos de Pele e Mucosas:

− Pele cianótica: hipoxemia pronunciada

− Pele úmida, fria e pegajosa• Estimulação simpática secreção sudorípara

− Reenchimento capilar:• Na hipovolemia branda= normal• Na perda de mais de 30%de volume = teste positivo (> 2seg)

− Lábios e cavidade oral secos e rachados

− “Sede”

Choque Hipovolêmico

• Achados Clínicos Cerebrais:

− Sintomas de Hipóxia Cerebral

• Quando a PAM cai abaixo de 60 a 70 mmHg− PAM= PAS + (PAD x 2)

3• Dependem da gravidade e duração da hipovolemia• Alterações sutis na acuidade mental

− Classe I e II• Confusão, letargia, obnubilação e coma

− Classe III e IV

Choque Hipovolêmico

• Achados Clínicos Hepáticos:

− Disfunção hepática primária • Coagulação intravascular disseminada• Sangramento

− Disfunção hepática secundária• Hiperbilirrubinemia devido degradação de eritrócitos e disfunção

hepatocelular• Mais frequente na sepse

Choque Hipovolêmico

• Achados Clínicos Gastrointestinais:

− Sangramento gastrointestinal

• Citocinas e radicais livres podem promover lesão adicional que resultam em ulceração ou sangramento

• Coloração em borra de café de aspirados gástricos ou sangramento vermelho-vivo

• A lesão da mucosa favorece a translocação de bactérias para o sangue o fígado

Choque Hipovolêmico

• Achados Clínicos Pulmonares:

− Dispneia, hipoxemia progressiva,

− Infiltrados pulmonares bilaterais difusos

− Complacência reduzida− Achados radiográficos:

edema pulmonar− PO2 baixa (< 65 mmHg)

• Estimulação simpática seguida de acidose

Permeabilidade capilar aumentada

Acúmulo de água pulmonar extra vascular

Células inflamatórias destroem células alveolares

Proliferação de pneumócitos

Fibrose

SARA

Choque Hipovolêmico

• Tratamento do choque

− Mneumônico ORDER

• Sequência de prioridades de ressuscitação

O OXIGENAR

R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

D DROGAS

E ESTIMATIVA DA RESPOSTA A TERAPIA

R REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE

Choque Hipovolêmico

• O OXIGENAR

− Assegurar via aérea adequada

− Aplicação de oxigênio por cânula nasal 1 a 6 L/min

− Se for necessário máscara fechada: 8 a 10 L/min

− Pacientes desorientadas : intubação endotraqueal

Choque Hipovolêmico

• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

− Cateter venoso calibre 14 ou 16

− Ringer lactato: 1 a 2 L

− Colher hemograma completo, eletrólitos, magnésio, cálcio, glicose, fosfato

• Quando indicado: beta-HCG, coagulograma, função hepática, lactato e hemocultura

Choque Hipovolêmico

• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

− SF 0,9%: pode ser usado mas o uso prolongado aumento risco de acidose hiperclorêmica

− Não usar cloreto de sódio hipertônico pelo risco de desidratação cerebral ou morte

− Uso de albumina e colóides não é suportada por dados científicos.

• Usar em casos selecionados (cirrose e peritonite)

ESTIMATIVA DA REPOSIÇÃO

• Sangue total: 1:1 (100%)• Cristalóides: 4:1 (20-25%)

• 1 unidade de sangue: 1-1,2 g/l (Hb)3-4% (Ht)

Choque Hipovolêmico

• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

− Normatizar gradiente alveoloarterial em PaCO2 > 30mmHg ou SaO2 > 55 %

− Manter Gases sanguíneos: • PaO2 80-100 mmHg• PaCO2 30-35 mmHg• pH > 7,35

− Manter PAS em pelo menos 90 mmHg e PAM em 60 mmHg

Choque Hipovolêmico

• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

− Manter Hg > 7mg/dL e 10 mg/dL em pacientes cardíacos

− Manter saturação de oxihemoglobina arterial em pelo menos 92%

− Manter bilirrubina < 3mg/dL

− Manter débito urinário de 20-30mL/h

Choque Hipovolêmico• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

− Cateter venoso central não é recomendado na maioria dos casos• Não aumenta velocidade de infusão• Risco de pneumotórax

− Melhorar a circulação central• Posição de Trendelenburg

− Normalizar distúrbios de coagulação

− Manter lactato sérico em 2,2 mMol/L

Choque Hipovolêmico

• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

− Uso de componentes sanguíneos: • 200 a 250 mL de concentrado de hemácias tem hematócrito de 70%• Combinado com soro é o componente de escolha• Como verificado que HG> 7mg/dL mantem transporte de oxigênio

satisfatório: não se recomenda a transfusão empírica• Perda sanguínea maior que 25% do sangue total

− Administrar sangue total : fornece quantidade de fatores de coagulação semelhante ao plasma fresco congelado exceto fator V e VIII

Choque Hipovolêmico

• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

• Tipo de fluido• Velocidade de infusão• Quando iniciar hemoderivados• Definir até quando tratar

• Reposição agressiva pode levar a anemia isovolêmica => lesão endotelial mais precoce (lesão do glycocalyx)

Choque Hipovolêmico

• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

• Hipotensão moderada => reposição volumétrica não agressiva

• Casos mais graves: reposição agressiva pode salvar vidas

Choque Hipovolêmico

• D DROGAS

− Suporte farmacológico da PA• Agentes inotrópicos e vasopressores

− Dopamina e dobutamina» Estimula receptores dopaminérgicos cerebrais,

renais e mesentéricos resultando em vasodilatação e aumento de débito cardíaco

− Epinefrina e norepinefrina: indicados na hipotensão refratária

− Somente depois da reposição adequada de volume

Choque Hipovolêmico

• D DROGAS

− Antibioticoterapia (profilática e terapêutica)

− Terapias adicionais• Acido Tranexamico • Reposição supra-renal• Antiácidos • Nutrição

Choque Hipovolêmico

• E ESTIMATIVA DE RESPOSTA− Determinar a causa− Verificar ventilação adequada: gasometria− Resultados dos exames solicitados: correção

RÁPIDA TRANSITÓRIA AUSENTE

Sinais vitais Normal Recidiva da PA baixa e taquicardia

Taquicardia persistente, hipotensão, estado mental alterado

Perda sanguínea estimada Mínima Moderada a continuada

Grave

Necessidade de cristaloide Baixa Alta Alta

Preparação de sangue Baixa Moderada a alta Imediata

Necessidade de cirurgia Possível Provável Muito provável

Acidose Metabólica

Reflete glicólise anaeróbia

Aumento do lactato

Indicador de Piora

Choque Hipovolêmico

Choque Hipovolêmico

• R REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE

• Cirurgia: sangramento intra-abdominal continuado e associado a instabilidade hemodinâmica

• Causas: − Lacerações vaginais− Aborto séptico− Hematoma retro peritoneal pós cirúrgico− Gravidez ectópica− Sangramento pós operatório− Perda sanguínea operatória aguda− Trauma

LIGADURA DAS HIPOGÁSTRICAS

Can Fam Physician. 2007; 53:58-64.

Choque Hipovolêmico

• Considerações Sobre Transporte

− Limitações− Tipo de Veículo− Distância a ser percorrida− Equipamentos e Medicamentos− Quadro Clínico