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Centre René Huguenin – Saint-Cloud

Sous types histologiques rares : valeur pronostique

Jean-Marc GuinebretièreCentre René-HugueninSaint-Cloud

AFCOR 27-29 Mars 2009 Ecquevilly

Tumeurs épithéliales OMS 2003

Carcinome infiltrant– canalaire - métaplasique

– lobulaire - sécrétoire– tubuleux - riche en lipides– cribriforme - oncocytique– médullaire - adénoïde

kystique – mucineux - acineux– neuro-endocrine - à cellules claires– papillaire - sébacé– micropapillaire - inflammatoire …– apocrine

classifications

Fréquence selon les types de carcinomes

mammaires

in situ 20%intracanalaire 15%lobulaire in situ 5%

infiltrants 80%canalaire 64%lobulaire 10%tubuleux 5%mucineux 1%médullaire, papillaire... <1%

Carcinome canalaire infiltrant

Naîtrait à la jonction canal-lobule Wellings

ne présente aucune caractéristique de types histologiques définies OMS 2003

1 définition par exclusion

2 groupe hétérogène de tumeurs

Carcinome lobulaire infiltrant

« Cellules non cohésives se disposant isolément ou en file indienne » OMS 2003

Environ 10%des cancers

Augmentationde l’incidence

Carcinome lobulaire infiltrantcytologie

Cellules de petite taille,

régulières, mucosécrétantes

Mode de groupement

Cellules isolées ou groupées

en file indienne

Carcinome lobulaire infiltrant

Cadhérine EProtéine d’adhésion, Chromosome 16

Béta caténineP120Cytokératine de haut PM

Perte d’expression dans les carcinomes lobulaires

Carcinome lobulaire infiltrant

« passe muraille »propagation le long des vaisseaux et des canaux

Carcinome lobulaire infiltrant

Asymétrie de densité

Carcinome lobulaire infiltrant

Caractéristiques du Carcinome lobulaire infiltrant

Différentiation : 3 Anisonucléose : 2 Mitoses : 1

Grade SBR

I 18 %

II 70 %

III 12 %

Forme classiqueRH + : 95%

Her2 + : 5%

Carcinome lobulaire et pronostic

Rechute locale :

Taux variable selon les séries

À rapporter à la taille et la multifocalité plus importante

Fonction du taux de mastectomie

Santiago 2005

Carcinome lobulaire et survie

Méta analyse Pestalozzi 2008

Sites métastatiques particuliers :

Os, peau, séreuses, ovaires

Orvieto 2008

Réponse au traitement néoadjuvant

réponse histologique complète

canalaire lobulaire

Mathieu 10% (42/419) 0 (0/38)

Cristofanilli 15% (138/770) 3% (4/122)

Tubiana 9% (67/742) 1% (1/118)

Variantes du carcinome lobulaire infiltrant

Aspect cytologique

- histiocytoïde

- cellules indépendantes

- pléiomorphe

- apocrine

Aspect architectural

Trabéculo-cordonnal

Alvéolaire

Massif

Tubulo lobulaire

caractéristiques des variantes

fréquence

Classique 57%

Alvéolaire 19%

Massive 11%

Pléomorphe 13%

Orvieto 2008

Carcinome lobulaire histiocytoïde

<5% Hood 1973 Localisation palpébrale

Carcinome lobulaire pléiomorphe

10 à 15%

Évolution d’une forme classique

anisonucléose élevée

activité mitotique élevée

grade SBR III (3,3,3)

her2 +

pronostic péjoratif

carcinome lobulaire infiltrant, variantes

Aspect architectural

Trabéculo-cordonnal

Alvéolaire

Massif

Tubulo lobulaire

Importance de la cadhérine E

Carcinome lobulaire invasifparticularités

Diagnostic tardif, taille élevée mais pas particulièrement multicentrique

Pas de différence d’évolution entre canalaire et lobulaire.

Grader la tumeur

Dissémination métastatique particulière os séreuses : plèvre, péritoine, méninges tube digestif, ovaire, peau...

Chimiorésistance ?

Carcinome tubuleux

Tubes carcinomateux

« Tumeur composée de structures tubuleuses distinctes bien différenciées, aux lumières ouvertes, recouvertes d’une seule assise de cellules épithéliales »

Carcinome tubuleux

carcinome très bien différencié

environ 2% des tumeurs

caractérisé par les tubes et la stroma réaction fibreuse

opacité à longs spicules

augmentation par le dépistage (2 à 21 % suivant les séries)

mesure autour de 1cm

(9 % des cancers < 1 cm)

Grade SBR I (1,1,1)

RH+ >95%, Her2 -

Carcinome tubuleux

Série année nb âge taille. N+récidive

Diab 1999 444 64y 13mm 16% 7%

Thurman 2004 28 51y 10mm 17% 5%

Vo 2007 60 53y 10% 13%

Carcinome tubuleux

Diop 1999

5 ans de suivi moyen

N-

N+

Carcinome tubuleux

Survient chez des patientes plus âgées

Rareté de l’envahissement ganglionnaire qui est limité

Taux faible de récidive, surtout locale

Excellent pronostic même pour les tumeurs N+

Carcinome avec mucine

Caractérisé par la production abondante de mucine intra et/ou extra cellulaire

Associe – Carcinome mucineux– Cystadénocarcinome mucineux– Carcinome mucineux à cellules cylindriques– Carcinome à cellules en bague à chaton

Carcinome mucineux

Opacité bien limitée

tumeur sans stroma fibreux

Carcinome mucineux

différentiation neuro-endocrine dans la moitié des cas

Âge moyen 71ans

<1% avant 35ans

94% RE +, 81% PR+ Her2 -

Grade SBR I et II

Carcinome mucineux

Série année nb âge conserv.N+récidive

Diab 1999 1 22171y 14% 12%

Barkley 2008 111 67% 13% 5%

Di Saverio 2008 11 42271y 12%

Di Saverio 2008 SEER

SEER 2008

11422 patientes

N-

N+

Le taux d’envahissement ganglionnaire est fonction de la taille tumorale :

27mm si N+ versus 15mm si N-

Aucune lésion de moins de 10mm n’avait de métastase ganglionnaire

Bakley 2008

Diab 1999

Excellent pronostic pour les lésions pures mais en cas de composante canalaire infiltrante NOS, le pronostic rejoint celui des formes canalaires.

Forme hypercellulaire plus péjorative.

Carcinome médullaire

histologique

Carcinome médullaire du sein

bonne délimitation macroscopique

architecture syncitiale (>75%)

pléomorphisme nucléaire marqué

stroma lymphocytaire diffus

absence de différenciation glandulaire

seule tumeur NON GRADEE

Excellent pronostic

Fréquence élevée de mutation BRCA

Carcinome médullaire

Tabar 2000

2 contés

Survie par taille

N-

N+

Carcinome papillaire infiltrant

Carcinome papillaire

Après la ménopause

RE+ RP+, her2-

Diagnostic différentiel difficile

papillome CCIS papillaireCarcinome intra kystique

carcinome papillaire

Discussion sur la nature du Carcinome intrakystique Carcinome canalaire in situ papillaire ?

– Présence de membrane basale esposito 2008 Carcinome infiltrant de type papillaire ?

– absence de marqueurs myoépithéliaux schnidt 2007 – Lésions multiples– Récidives pariétales

« carcinome papillaire encapsulé » S Schnidt

Carcinome intrakystique

Grabowski 2008

California cancer registry 1988-2005

917 carcinome intrakystique

427 CCIS papillaire

490 carc. infiltrant

Carcinome micropapillaire

Carcinome « pseudopapillaire »

3 caractéristiques principales– Inversion de la polarité –Rétraction des massifs–Stroma fibrovasculaire lâche

Forme pure ou composante

Identification récente

Carcinome micropapillaire

Emboles -70-80%) et envahissement ganglionnaire fréquents (pur 60%, mixte 40%)

Grade SBR II ou III

RH+ 70-90%

Her2 ambiguë,

Amplification 35-50%

Carcinome micropapillaire

Série année nb âge taille N+ récidive

Chen 2008 100 %

Kim 2005 38 47y 79% 44%

Zekioglu 2004 53 52.5y 27mm 69% 32%

Walsh 2001 80 58y 20mm 72%

Paterakos 1999 21 55y 36mm 86%

Luna 1996 68 54y 42mm 90% 44%

Carcinomes métaplasiques

Groupe hétérogène de tumeurs caractérisées par la présence d ’un contingent métaplasique

1- formes épithéliales pure carcinomes épidermoïdes carcinomes adénosquameuxadénocarcinomes avec métaplasie à cellules fusiformescarcinome muco-épidermoïde

2- formes mixtes épithéliales et mésenchymateusescarcinomes avec différenciation chondroïde, osseuse carcinome produisant une matricecarcino-sarcome

Carcinome métaplasique chondroïde

Matrice abondante

Carcinomes métaplasiques

< 1 % des cancers du sein

Tumeurs de grande taille (3 à 5cm), souvent bien limitées, de croissance rapide

Faible taux d ’envahissement ganglionnaire < 25 %

Taux de survie globale bas 70 % à 3 ans55 % à 5 ans

Conclusion 1

Chaque type histologique est associé à une évolution propre

Algorithme pronostique à développer, propre à chaque type histologique

Tabar 2000

Conclusion 2 Carcinome canalaire infiltrant 70%

«Basal»

ESR1-

HER2 –KRT5/17 +

« Luminal A et B»

ESR1 +++KRT 8/18 +

« her2 »

her2GRB7

« Normal like »

Gènes non épithéliaux

Ce sont des maladies différentes en terme de pronostic, de sites métastatiques, sensibilité aux médicaments

97 tumeurs triple négative

Facteurs Pronostiques des formes basales

Analyse univariée :

Envahissement ganglionnaire

taille

Partition moléculaire

Infiltrat inflammatoire

Centre fibreux ou nécrose

Analyse multivariée :

Infiltrat inflammatoire (p=0,043)

Centre fibreux ou nécrose (p=0,01)

97 tumeurs triple nuls avec analyse moléculaire

Kreike Breast Cancer Res 2007

Kreike Breast Cancer Res 2007