cellulite cervicale. avril 2009. dcem3

Dr KAFFEL

LES CELLULITES CERVICALES

LES CELLULITES CERVICALES

Les cellulites cervicales: * infections sévères des tissus sous cutanés

* extension aux tissus avoisinant (voie desc)

Infections graves: * extension rapide * évolution vers la nécrose URGENCE diagnostique et thérapeutique

DEFINITIONDEFINITION

RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUE

Région cervicale:- espaces cellulo-graisseux, - délimitées en loges par des fascias (lames fibreuses entourant muscles et viscères) Région cervicale compartimentée en espaces: Parapharyngé, rétropharyngien, vasculaire ou carotidien,

prévertébral…

Cellulite cervicale

- fasciite nécrosante - infection nécrosante des tissus mous.

RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUE

RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUE

DENTAIRE PHARYNGEE CUTANEE AUTRES * NON RETROUVEE

50-88% 6- 38% 6-28% 6% 5-30%

* néoplasique, traumatique..

PORTE D’ENTREEPORTE D’ENTREE

BACTERIOLOGIEBACTERIOLOGIE

Dentaire Anaérobies

Sillon gingival Anaérobies +++: FusobacteriumAérobies: Strepto viridens

Oropharynx Aérobies +++ : Strept ABH, Staph, Hemophylus Influenzae, PneumocoqueAnaérobies

Peau Aérobies:Staph, strept B H

BACTERIOLOGIEBACTERIOLOGIE

Les Cellulites Cervicales sont le souvent polymicrobiennes

Streptocoque + anaérobies

A partir d’une porte d’entrée sans gravité, qu’est ce qui fait qu’une infection bénigne se transforme en infection grave ?

A partir d’une porte d’entrée sans gravité, qu’est ce qui fait qu’une infection bénigne se transforme en infection grave ?

Terrain

Age avancéDiabète Dénutrition, EthylismeImmunodépression

Facteurs favorisants

Mauvaise hygiène BDInfections chron VASRetard, inadéq tttAntibiothérapie inadaptée AINS, corticoïdes Virulence des germes+++ Radiothérapie

Quelles sont les voies de propagation possibles d’une cellulite cervicale?

Quelles sont les voies de propagation possibles d’une cellulite cervicale?

En fait, la cellulite est une infection des espaces celluleux propagée de proche en proche à partir d’une inoculation septique.

Quand suspecter une cellulite cervicale ?

au décours d’une infection ORL +++ uni latéralisation des symptômes apparition d’une tuméfaction latéro-cervicale inflammation cutanée Trismus torticolis signes généraux : AEG, syndrome septique (fièvre -> choc septique),

dyspnée

CLINIQUECLINIQUE

3 stades de cellulite

- localisé séreux- Diffus suppuré- Diffus nécrosé

Cellulite localiséeCellulite localisée

SF : Douleur

Signes physiques : Tuméfaction inflammatoire, élastique, chaude, aux limites imprécises Fièvre 38° Trismus

Portes d’entrée : Cutanée Pharyngée, dentaire Sinusienne : ethmoïdite ++

Cellulite diffuse suppurée

Cellulite diffuse suppurée

SG : fièvre 39°, Asthénie SF : - douleur ++ - Haleine fétide

- trismus

Examen : tuméfaction plus importante, érythémateuse, adhérente et fluctuante par endroit

Cellulites cervicales nécrosantes

Cellulites cervicales nécrosantes

Urgence ++ Porte d’entrée: dentaire (70%) pharyngé (20%) Facteurs de risque : - Diabète - Immunodépression , HIV - Alcoolisme chronique

Cellulites cervicales nécrosantes

Cellulites cervicales nécrosantes

Sepsis grave: AEG, Fièvre , Frissons , Choc sept

Trismus, Dysphagie, Dyspnée Tuméfaction cervicale unilatérale tendue, rouge

étendue parfois de la mastoïde jusqu’au creux sus claviculaire, effacement des reliefs , crépitation neigeuse, peau épaissie, souffrance cutanée, phlyctènes puis nécrose

Cellulite nécrosanteCellulite nécrosante

FORMES CLINIQUESFORMES CLINIQUES

Plusieurs formes cliniques selon le point de départ et l’extension de l’infection.

cellulite faciale ; orbitaire ou jugale cellulite du plancher buccal cellulite sous mentale, cellulite sub-mandibulaire cellulite cervico-faciale cellulite cervicale pure.

EXAMEN COMPLEMENTAIRE

EXAMEN COMPLEMENTAIRE

TDM cervico-thoracique base du crâne -> médiastin inférieur

PDC + • Etiologie: porte d’entrée initiale • Bilan lésionnel et d’extension : thorx / médiast • Recherche de complications • Indication opératoire et la voie d’abord.

TDMTDM

• Infiltration des parties molles et des tissus cutanés et sous cutanés

• Collections liquidiennes• Autres : nécrose tissulaire, collection gazeuse,

adénopathies inflammatoires ou nécrosées.

TDMTDM

EXAMEN COMPLEMENTAIRE

EXAMEN COMPLEMENTAIRE

BIOLOGIE les prélèvements microbiologiques (prélèvements

locaux par ponction, hémoc) Bilan biologique inflammatoire : NFS, CRP,

Procalcitonine… Autres examens métaboliques (ionogramme, glycémie,

bilan d’hémostase, …)

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

Locorégionales: - médiastinite +++- Pleurésie, péricardite- Thrombose de la veine jugulaire Générales : choc sept, défaillance multivisc,DC

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

Y penser devant :

PERSISTANCE APPARITION

Fievre, AEGTissus de nécroseSd infectieux clin et biol

Signes d’extensionDyspnéeTroubles de la conscTroubles hémodynam

De la cellulite cervicale à la médiastinite . . .

De la cellulite cervicale à la médiastinite . . .

Contiguïté + Continuité

Espace pré trachéal Médiastin Espace vasculaire MédiastinEspace retro viscéral Médiastin

Aucune barrière anatomique entre les Aucune barrière anatomique entre les espaces cellulo-graisseux du cou et du espaces cellulo-graisseux du cou et du

médiastinmédiastin

Quand suspecter une médiastinite?Quand suspecter une médiastinite?

Douleurs thoraciques. Gêne respiratoire. Extension des lésions cutanées à la paroi

thoracique Sévérité du syndrome infectieux.

MEDIASTINITEMEDIASTINITE Radiographie du thorax :

Élargissement du médiastin.Épanchement pleural.Emphysème.

TDMExamen clé pour le diagnostic

et l’approche thérapeutique.Écartement des éléments du Écartement des éléments du médiastin, collections. médiastin, collections. Bulles gazeusesBulles gazeuses..

MEDIASTINMEDIASTIN

PlèvrePlèvre

PéricardePéricarde

Retro péritoineRetro péritoine

Espace périduralEspace péridural

Érosions Érosions •VasculairesVasculaires•Trachéo-bronchiquesTrachéo-bronchiques•OesophagiennesOesophagiennes

Thromboses Thromboses MEDIASTINMEDIASTIN

etat de choc

TDM Rx Thorax

Extension presternaleDouleur thoraciqueTroubles du ryhtme

em physème s/cutané

m édiastinite rupture vasculaire

TDMANGIO

tuméfaction cervicaleComplications infectieuses

M eningite, pericardite, pneum opathie

throm bophlébite pneumopathie

C O M P L IC A T IO NST a pe z u n ti tre de fon ctio n ici

TRAITEMENTTRAITEMENT

Le traitement des cellulites cervicales est urgent et ne doit souffrir aucun retard.

Hospitalisation, prise en charge multidisciplinaire, une réanimation intensive, une antibiothérapie adaptée, un drainage chirurgical parfois extensif.

URGENCE

MEDICO-CHIRURGICALE

ANTIBIOTHERAPIE DOUBLE OU TRIPLE voie IVAmoxicilline-Ac Clavulanique + Metronidazole + Gentamycine

Vancomycine + Metronidazole

B lactamine + Metronidazole + Aminoglycoside ou Fluoroquinolone

Imipinem + Metronidazole

=> ADAPTER EN FONCTION DE L’ANTIBIOGRAMME

AINS / CORTICOIDES : A PROSCRIRE ++++

Equilibration des tares - Réanimation Oxygènothérapie hyperbare

TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL

Ouverture large de tous les espaces cellulo-aponévrotiques sous trachéotomie si nécessaire

Excision de tous les tissus nécrotiques Révision itératives au besoin sous AG Traitement de la porte d’entrée Surveillance post-opératoire stricte

AlternativeAlternative

Drainage - aspiration Champs opératoire fermé Surveillance stricte ….En cours d’évaluation

CONCLUSIONCONCLUSION

Les cellulites cervicales : infections sévères des espaces du cou.

Leur gravité relève de leur pouvoir extensif surtout vers le médiastin.

Le traitement doit être précoce et adapté: ATB adaptée + large drainage chirurgical.

MerciMerci