cat ascite
Post on 03-Jun-2015
218 Views
Preview:
TRANSCRIPT
CAT DEVANT UNE ASCITECAT DEVANT UNE ASCITE
Dr SAOULADr SAOULA
PlanPlan
DEFINIRDEFINIR
RECONNAÎTRERECONNAÎTRE
ELIMINER CE QUI N’EST PAS ASCITEELIMINER CE QUI N’EST PAS ASCITE
RATTACHER A UNE CAUSERATTACHER A UNE CAUSE
DéfinitionDéfinition
ÉpanchementÉpanchement liquidienliquidien dans la cavité dans la cavité péritonéale provenant d’une péritonéale provenant d’une transsudationtranssudation ou ou d’une d’une exsudationexsudation à travers la séreuse à travers la séreuse péritonéalepéritonéale
2 situations:2 situations:
-tableau pluri symptomatique:ascite -tableau pluri symptomatique:ascite symptômesymptôme
-ascite isolée=ascite maladie-ascite isolée=ascite maladieDiagnostic positif facileDiagnostic positif facileProblème de diagnostic étiologiqueProblème de diagnostic étiologique
ÉpanchementÉpanchement: présence de liquide ou de gaz : présence de liquide ou de gaz dans une partie du corps qui n’en renferme pasdans une partie du corps qui n’en renferme pas
transsudationtranssudation: (trans, hors;sudare,suer) : (trans, hors;sudare,suer) suintement d’un liquide au niveau d’une surface suintement d’un liquide au niveau d’une surface non enflammée et obéissant seulement à des non enflammée et obéissant seulement à des lois mécaniques;résulte d’un déséquilibre entre lois mécaniques;résulte d’un déséquilibre entre p hydrostatique et p oncotiquep hydrostatique et p oncotique
ExsudatExsudat:suintement d’un liquide serofibrineux à :suintement d’un liquide serofibrineux à travers une muqueuse enflamméetravers une muqueuse enflammée
Diagnostic positifDiagnostic positif
CAS FACILESCAS FACILES: : Ascite de grande ou de Ascite de grande ou de moyenne abondancemoyenne abondance
du périmètre abdominaldu périmètre abdominalMatité Matité déclivedéclive,hydrique,à limite ,hydrique,à limite supérieure concave vers le hautsupérieure concave vers le hautSigne du flotSigne du flotSigne du glaçonSigne du glaçonCDS rennittents et bombesCDS rennittents et bombes
Diagnostic positifDiagnostic positif
Cas difficiles:
Ascite de petite abondance
Ascite cloisonnée :matité en damier
Pannicule adipeux
Masse+ascite
Diagnostic différentielDiagnostic différentiel
1) Éliminer ce qui n’est pas épanchement liquidienGrossesseGlobe vésicalKyste ovarien ,kyste du mésentèreMétéorisme Obésité
2) Éliminer ce qui n’est pas épanchement ascitiqueHemoperitoine Choleperitoinehydatidoperitoine
Diagnostic étiologiqueDiagnostic étiologiqueInterrogatoire et examen physique +++++
Orientation diagnostique
1) Interrogatoire : 1) Interrogatoire : Rechercher arguments en faveur de:- Contage tuberculeux- Contage viral- Toxiques (médicaments,alcool,amiante)
Diagnostic étiologiqueDiagnostic étiologique
2) Examen physique:2) Examen physique:
•Signes d’hepatopathie chronique( signes d’insuffisance hépatocellulaire,ou d’hypertension portale)
•Signes d’insuffisance cardiaque droite
•Signes de maladie tumorale: occlusion;nodules tumoraux palpables dans l’abdomen,tumeur rectale,foie tumoral ,ganglion de troisier
•Signes d’anasarque,de syndrome nephrotique,de pancreathopathie
Ponction d’ascite avec Ponction d’ascite avec étude du liquide d’asciteétude du liquide d’ascite
Étape fondamentale de la démarche diagnostique
Exploratrice;thérapeutique
Technique
Aspect macroscopique du liquide:jaune citrin,hémorragique;lactescent ,purulent
Étude du liquide d’asciteÉtude du liquide d’asciteÉtude chimiqueÉtude chimique: : Taux de protides:Taux de protides:
<25g/l = transsudat<25g/l = transsudat >25g/l = exsudat>25g/l = exsudat Selon le contexte: amylase, LDH, Selon le contexte: amylase, LDH, triglycérides, autres marqueurstriglycérides, autres marqueurs
Étude cytologiqueÉtude cytologique: : leucocytes+polynucléaires leucocytes+polynucléaires neutrophiles,Hématies,cellules mesothelialesneutrophiles,Hématies,cellules mesotheliales
Infection si PN > 250/mmInfection si PN > 250/mmÉtude bactériologiqueÉtude bactériologique: : examen direct et après cultureexamen direct et après cultureExamen histologiqueExamen histologique: : à la recherche de cellules à la recherche de cellules malignesmalignes
Explorations para cliniquesExplorations para cliniquesÉchographie abdominaleÉchographie abdominale: : foiefoie et ses vaisseaux et ses vaisseaux
Organes intra abdominauxOrganes intra abdominaux
AUTRES EXAMENSAUTRES EXAMENS: : selon la clinique(à visée selon la clinique(à visée cardiovasculaire,rénale,pancréatique,ovarienne)cardiovasculaire,rénale,pancréatique,ovarienne)
TDMTDM:exploration du pelvis,carcinose péritonéale:exploration du pelvis,carcinose péritonéale
LAPAROSCOPIELAPAROSCOPIE:diagnostic des ascites tuberculeuses et :diagnostic des ascites tuberculeuses et néoplasiquesnéoplasiques
Examen de la cavité péritonéale+BIOPSIESExamen de la cavité péritonéale+BIOPSIES CI:troubles de l’hémostase,ascite cloisonnée CI:troubles de l’hémostase,ascite cloisonnée
insuffisance cardiorespiratoire insuffisance cardiorespiratoire
ÉtiologiesÉtiologies
3 situations:3 situations:Cause évidente :cardiaque, rénal, Cause évidente :cardiaque, rénal, hépatiquehépatique
Ascite isolée laparoscopieAscite isolée laparoscopie
Ascite dont la cause est à rechercherAscite dont la cause est à rechercher
ÉtiologiesÉtiologies
On peut classer les ascites selon la cause en :On peut classer les ascites selon la cause en :
Ascites dues à une maladie du péritoineAscites dues à une maladie du péritoineAscites indépendantes d’une maladie Ascites indépendantes d’une maladie péritonéalepéritonéale
Ou selon la chimie du liquide d’asciteOu selon la chimie du liquide d’asciteAscites transsudat ivesAscites transsudat ivesAscites exsudatives Ascites exsudatives
Transsudat :Transsudat : du à un déséquilibre entre du à un déséquilibre entre
p oncotique et p hydrostatiquep oncotique et p hydrostatique
p hydrostatique (insuffisance cardiaque,cirrhose)p hydrostatique (insuffisance cardiaque,cirrhose)
P oncotique(Sd nephrotique,cirrhose)P oncotique(Sd nephrotique,cirrhose)
Exsudat :Exsudat :
Maladie du péritoine (inflammation, néoplasie)Maladie du péritoine (inflammation, néoplasie)
Exsudation à travers les vaisseaux lymphatiques Exsudation à travers les vaisseaux lymphatiques entero-mesenteriques dilates par une obstruction entero-mesenteriques dilates par une obstruction (lymphomes) ou une hyperpression (cirrhose)(lymphomes) ou une hyperpression (cirrhose)
Ascites TranssudativesAscites Transsudatives
HTP : CIRRHOSEHTP : CIRRHOSE
INSUFFISANCE CARDIAQUEINSUFFISANCE CARDIAQUE
HYPOALBUMINEMIESHYPOALBUMINEMIES
CAUSES OVARIENNESCAUSES OVARIENNES
CirrhoseCirrhose
Cause la plus fréquente d’asciteCause la plus fréquente d’ascite
Mode d’installation: progressif ou brutal (déclenchée Mode d’installation: progressif ou brutal (déclenchée par hémorragie,chirurgie,infection)par hémorragie,chirurgie,infection)
Ascite libre, abondanteAscite libre, abondante
Signes d’insuffisance hépatocellulaire,signes d’HTP)Signes d’insuffisance hépatocellulaire,signes d’HTP)
Liquide jaune citrin,transsudat,pauci cellulaireLiquide jaune citrin,transsudat,pauci cellulaire
Si hémorragique:CHC ou troubles de la coagulationSi hémorragique:CHC ou troubles de la coagulation
Si exsudat: infection,ou carcinome hépatocellulaireSi exsudat: infection,ou carcinome hépatocellulaire
Infection du liquide d’asciteInfection du liquide d’asciteGraveFavorisée par un taux de protides < 10g/l dans liquideÉvoquée devant : fièvre, douleurs abdominales, diarrhée,Vomissements,encéphalopathie hépatique
Liquide:•Louche, purulent •Taux de protides variable;pn > 250/mm•Bactériologie:examen direct et ascicultures:germesBGN
Traitement précoce : fluoroquinolones acide clavulinique,amoxicillinePuis adapter en fonction de l’antibiogramme
Prevention si taux de protides < 10g/l norfloxacine 400mg/j
Trt de l’ascite du cirrhotiqueTrt de l’ascite du cirrhotiqueBut: But: Assécher l’ascite en obtenant une perte de poids Assécher l’ascite en obtenant une perte de poids
de 500g/jde 500g/jMOYENS:MOYENS:Règles hygiéno-diététiques:repos au lit,régime hyposodéRègles hygiéno-diététiques:repos au lit,régime hyposodé
Diurétiques: distaux : spirinolactone cp 75-100mgDiurétiques: distaux : spirinolactone cp 75-100mg proximaux : furosémide cp 40mgproximaux : furosémide cp 40mg
Paracentèses massives jusqua 5litres(sous perfusion Paracentèses massives jusqua 5litres(sous perfusion d’albumine)d’albumine)
Shunts peritoneojugulaireShunts peritoneojugulaireTIPSTIPSTransplantation hépatiqueTransplantation hépatique
RHD 1ere semaine
Aldactone 1cp 100mg 2eme semaine
Si échec augmenter jusqu’à 400mg/j+furosemide 40à160mg
Ponctions évacuatrices
TIPS
Transplantation hépatique
Syndrome de budd chiariSyndrome de budd chiari
Ensemble des manifestations secondaires àEnsemble des manifestations secondaires à
un obstacle à l’écoulement du flux sanguinun obstacle à l’écoulement du flux sanguin
sus hépatiquesus hépatique
HPMG douloureuseHPMG douloureuse
Ascite abondanteAscite abondante
Liquide: tx de protides : 20 à 40g/lLiquide: tx de protides : 20 à 40g/l
Maladies cardiaquesMaladies cardiaques
Insuffisance cardiaque droiteInsuffisance cardiaque droitePéricardite constrictivePéricardite constrictive
Hépatalgies d’effort, turgescence des jugulaires, Hépatalgies d’effort, turgescence des jugulaires, reflux hepato jugulaire, HPM douloureusereflux hepato jugulaire, HPM douloureuse
Liquide pauci cellulaire,Tx de protides entre 20 et Liquide pauci cellulaire,Tx de protides entre 20 et 40mg40mg
Telethorax, ECG, EchocardioTelethorax, ECG, Echocardio
AnasarquesAnasarques
Compliquent une hypoalbuminemieCompliquent une hypoalbuminemie
Malnutrition sévèreMalnutrition sévère
Entéropathie exsudativeEntéropathie exsudative
Sd nephrotique :anasarque avec oedemes Sd nephrotique :anasarque avec oedemes proximaux(mains ,visage)proximaux(mains ,visage)
liquide jaune citrin,transsudatliquide jaune citrin,transsudat
albuminémie < 30g/l avec protéinurie> albuminémie < 30g/l avec protéinurie> 3g/24h3g/24h
Causes ovariennesCauses ovariennes
Sd de démons meigs:Sd de démons meigs:
- - Tumeur bénigne de l’ovaireTumeur bénigne de l’ovaire
- Épanchement pleural transsudat- Épanchement pleural transsudat
- Épanchement péritonéal- Épanchement péritonéal
Ablation de la tumeur fait disparaître l’asciteAblation de la tumeur fait disparaître l’ascite
Sd d’hyperstimulation ovarienneSd d’hyperstimulation ovarienne
Ascites exudativesAscites exudatives
TUBERCULOSE PERITONEALETUBERCULOSE PERITONEALE
CAUSES TUMORALESCAUSES TUMORALES
CAUSES PANCREATIQUESCAUSES PANCREATIQUES
MYXOEDEMEMYXOEDEME
ASCITE CHYLEUSEASCITE CHYLEUSE
Terrain: - jeune fille ou jeune femme
- Notion de contage
Signes d’imprégnation tuberculeuse
Ascite isolée: sans signes d’HTP, ni IH cellulaire, ni tumeur abdominale.
Biologie: - IDR à la tuberculine (+)
- Ponction: * liquide exsudatif, riche en albumine 30g/l
* Riche en cellules > 1000/m3 70% lymph
* ADA: adénosine désaminase (+) spécifique.
- Bacterio: BK n’est pas retrouvé à l’examen direct car pauci bacillaire
Culture sur milieu de lowenstein
Inoculation au cobaye
Tuberculose péritonéale:Tuberculose péritonéale:
LAPAROSCOPIE:LAPAROSCOPIE: ++++++
Inflammation diffuse du péritoine Inflammation diffuse du péritoine
Granulations blanchâtres, petites parfois confluentes sur Granulations blanchâtres, petites parfois confluentes sur les 02 feuillets péritonéaux les 02 feuillets péritonéaux
Adhérence entre les 02 feuillets péritonéauxAdhérence entre les 02 feuillets péritonéaux
Bx: follicule de koester.Bx: follicule de koester.
TRAITEMENTTRAITEMENT: schéma national anti tuberculeux RHZ / RH : schéma national anti tuberculeux RHZ / RH
Tumeurs du péritoineTumeurs du péritoine
PRIMITIVES : Mesothelium primitif du PRIMITIVES : Mesothelium primitif du péritoinepéritoine
SECONDAIRES : Carcinose péritonéaleSECONDAIRES : Carcinose péritonéale
Tumeur développée au dépend des éléments épithéliaux et Tumeur développée au dépend des éléments épithéliaux et mésenchymateux du Mesotheliummésenchymateux du Mesothelium
Associé à un mesothelium pleural 50% des cas. Associé à un mesothelium pleural 50% des cas.
Clinique Clinique : Ascite récidivante + Masses abdominales ou pelviennes : Ascite récidivante + Masses abdominales ou pelviennes
Ponction d’ascite :Ponction d’ascite :
liquide citrinliquide citrin
Exsudatif Exsudatif
Présence de cellule mesotheliales malignesPrésence de cellule mesotheliales malignes LDH ascite LDH ascite
>1>1 LDH sang LDH sang
Acide hyaluronique.Acide hyaluronique.
Laparoscopie Laparoscopie :: nodules et plaques disséminées sur les surfaces nodules et plaques disséminées sur les surfaces péritonéalespéritonéales
TRT:TRT: chimiothérapie chimiothérapie
Mesothelium primitif du péritoineMesothelium primitif du péritoine
Cause la plus fréquente d’ascite d’origine péritonéale Cause la plus fréquente d’ascite d’origine péritonéale
le Cancer IF est: digestif, ovarien.le Cancer IF est: digestif, ovarien.
02 cas de figures: 02 cas de figures:
- Kc If, connu - Kc If, connu
- Carcinose révélatrice de la tumeur primitive- Carcinose révélatrice de la tumeur primitive
CliniqueClinique: - Ascite, douleurs abdominales, , nausées, VMS, : - Ascite, douleurs abdominales, , nausées, VMS,
- syndrome occlusif- syndrome occlusif
- AEG.- AEG.
Ascite Ascite intarissableintarissable: qui se reconstitue rapidement : qui se reconstitue rapidement
Carcinose péritonéale IIaireCarcinose péritonéale IIaire
Ponction :Ponction : liquide exsudatif, Cellules cancéreuses liquide exsudatif, Cellules cancéreuses parfois retrouvées.parfois retrouvées.
DC facile si DC facile si - Kc déjà connu- Kc déjà connu
- Cellules tumorales dans le liquide d’ascite- Cellules tumorales dans le liquide d’asciteSinon : la laparoscopie avec biopsies permet de Sinon : la laparoscopie avec biopsies permet de faire le DCfaire le DC
TRT TRT : : * Symptomatique : ponctions* Symptomatique : ponctions* Chimio thérapie, chimio hyperthermie locale * Chimio thérapie, chimio hyperthermie locale
Dans les pancréatites chroniques, en rapport avec la rupture Dans les pancréatites chroniques, en rapport avec la rupture d’un faux kyste du pancréas ou d’un canal excréteurd’un faux kyste du pancréas ou d’un canal excréteur
Évoquée devant: Évoquée devant:
Douleurs pancréatiques, diarrhée Douleurs pancréatiques, diarrhée
AmaigrissementAmaigrissement
Diabète, steatorrhéeDiabète, steatorrhée
Liquide exsudatif, riche en protides et en amylaseLiquide exsudatif, riche en protides et en amylase
Echo – TDM Echo – TDM
Ascite d’origine pancréatiqueAscite d’origine pancréatique
Ascite myxœdémateuseAscite myxœdémateuse
de la perméabilité capillaire + fuite de de la perméabilité capillaire + fuite de liquide riche en protéinesliquide riche en protéines
polyserites parfois.polyserites parfois.
TRT: opothérapie ==) régression de TRT: opothérapie ==) régression de l’ascitel’ascite
d) Maladies de système, vascularitesd) Maladies de système, vascularites::– LED LED
Épanchement péritonéal fait de liquide lymphatiqueÉpanchement péritonéal fait de liquide lymphatique
Mécanisme Mécanisme :: exsudation à partir des vaisseaux lymphatiques exsudation à partir des vaisseaux lymphatiques enteromesenteriques dilatés par une obstruction (lymphomes,cancers enteromesenteriques dilatés par une obstruction (lymphomes,cancers ovariens ,tuberculose) ou une hyperpression (cirrhose), une fistule après ovariens ,tuberculose) ou une hyperpression (cirrhose), une fistule après traumatisme traumatisme des voies lymphatiquesdes voies lymphatiques CliniqueClinique: :
OMIOMILymphoedeme Lymphoedeme ChylothoraxChylothorax
Liquide:Liquide: LactescentLactescentLipides > 1g/lLipides > 1g/lLymphocyte > 70%Lymphocyte > 70%
TRT:TRT: Diminuer la production de lymphe en Diminuer la production de lymphe en l’apport de TG à chaîne longue. l’apport de TG à chaîne longue.
Suppression de toutes les graisses animales et végétales Suppression de toutes les graisses animales et végétales TG à chaîne moyenne: liprocil 30 -50 g/jTG à chaîne moyenne: liprocil 30 -50 g/j
Ascite chyleuse
Principales causes d’ascitePrincipales causes d’ascitemaladiemaladie cliniqueclinique protidesprotides cellulescellules Para clinique Para clinique
CirrhoseCirrhose HTPHTP IH CellulaireIH CellulaireHPMG ou atrophie du HPMG ou atrophie du foie foie
< 20g/l< 20g/l < 250m3< 250m3 PBFPBF
Ascite Ascite infectéeinfectée
DouleursDouleursFièvreFièvreEncéphalopathieEncéphalopathie
variablevariable > 250/m3> 250/m3PNPN
Bacterio Bacterio
Blocs sus Blocs sus hépatiqueshépatiques
HPMG douloureuseHPMG douloureuse variablevariable 20-4020-40
< 250/m3< 250/m3 EchodopplerEchodoppler
TuberculoseTuberculose ContageContageImprégnationImprégnationIDRIDR
> 30g/l> 30g/l
> 300/m3> 300/m370% lymph70% lymph
LaparoscopieLaparoscopieBxBx
Ascite Ascite tumoraletumorale
AmaigrissementAmaigrissementTumeur abdominaleTumeur abdominale
> 30g/l> 30g/l > 300/m3> 300/m3Cellule TmCellule Tm
Laparoscopie Laparoscopie + Bx+ BxTDM TDM
Ascite Ascite cardiaque cardiaque
HépatalgiesHépatalgiesInsuffisance Insuffisance cardiaque droite cardiaque droite
variablevariable <300<300 ECG – ECG – echocardio echocardio
ConclusionConclusion
FréquenteFréquente
Impose enquête étiologique rigoureuse,qui Impose enquête étiologique rigoureuse,qui repose d’abord sur l’anamnèse et repose d’abord sur l’anamnèse et l’examen physique et sur l’étude du liquide l’examen physique et sur l’étude du liquide d’ascited’ascite
Les causes les plus fréquentes sont la Les causes les plus fréquentes sont la cirrhose et la carcinose péritonéalecirrhose et la carcinose péritonéale
top related