cas clinique sca sur fe effondrée. pontage ou greffe ? houmaida hassan chu poitiers journées desc...
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Cas clinique
SCA sur FE effondrée.Pontage ou Greffe ?
HOUMAIDA Hassan
CHU PoitiersJournées DESC La Baule
Octobre 2011
Motif d’hospitalisation
• ♂ 56 ans• Angor de novo depuis 10 jours• Douleur thoracique depuis plus de 3
heures avec malaise• ATCD = 0• FDR = LDL ↑ non traité• BMI= 26
Paraclinique
• Troponine 2,25• ECG: Q en inf avec sus décalage de ST• ETT: Akinésie apicale et inf
pas de valvulopathie FE = 30%• Coronarographie: lésion tritronculaire sévère score syntax = 33
Admission
J 2
IDM inf semi-récent avec atteinte tritronculaire VG altéré
Mise en place d’un CPBIA de 40 cm en fémoral D en 1/1Mis sous Dobutamine 5 γ
J 6
J 8
Ablation du CPBIA pour saignement- Dobutamine 5 γPic de Trop T = 7
Sevrage du Dobutamine Trop en décroissance
PAC
20 % 10 % 8 % 3 % 2.4 % 1.7 %
Voisine EJCTS 2006;29:319-323
Pas de différence significative
Préparation pré-opératoire
• Mise en place d’un CPBIA de 40 cm en fémoral G en 1/1
• Mis sous Dobutamine 3 γ
• INTUBATION
• Swan + ETO
Opération
Quadruple pontage:• MIG sur IVA• Greffon saphène en séquentiel sur les 2
diagonales• Greffon saphène sur la marginale
Temps de clampage = 33 minTemps de CEC = 68 min
J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7
Instabilité hemoDOBU 3NA 2.4
HémofiltationDOBU 5NA en↓
Pneumopathie DDOBU 5NA en↓
↕CPBIADOBU 5
FVCEC + XYLO
J0 J10 J20 J30 J40
HEMOFILTATION - HEMODIALYSE
INTUBATION
Séjour en réanimation
Pneumopathie proteus
Tentative extubation
Pneumopathie serratia
Créat 80 Créat 400
FE 15%-25%Sevrage du Dobu
Séjour en cardiologie
J 41 J 66
ETT ( J41 ) FE=20% akinésie antéro-septo basale au niveau de l’apex et segments moyens
Scope : ESV polymorphes
Défibrillateur implantable J 60
Créat 200
Pontageou
Greffe
225 PAC( pour transplantation)
231 TRANSPLANTATION
Coronaropathie isolée sévère avec FEVG altérée
Age moyen = 54 ansIntervalle coro-op = 2.4 mois
NYHA III/IV = 90%FE moyenne = 23%Durée IC = 5 mois
CPBIA post-op= 20%
Age moyen = 50 ansFE moyenne = 21%Durée IC = 13 moisATCD PAC = 37%
Hausmann ATS 1997;64:1296-1301German Heart InstitutPériode de 8 ans:
scintigraphie et/ou echo dobu +
Mortalité opératoire
PAC TRANSPLANTATION
7% 18%
Hausmann ATS 1997;64:1296-1301
MORTALITEopératoire
0.10 < FE < 0.15 8.3%
0.16 < FE < 0.20 7.4%
0.21 < FE < 0.25 7.1%
0.26 < FE < 0.30 6.3%
Pas de différence statistiquement significative
Hausmann ATS 1997;64:1296-1301
FE 24 %→ 39 % à 1 ans
Hausmann ATS 1997;64:1296-1301
PAC
• Myocarde en hibernation ≥ 20%
• Courte durée IC• Pas ou faible dose de
diurétiques• Pas de défaillance droite• Artères coronaires
pontables• Première opération
cardiaque• Index cardiaque ≥ 2
• Myocarde en hibernation < 20%
• Longue durée IC• Forte dose de
diurétiques• Défaillance droite• Artères coronaires non
pontables• ATCD de PAC• Index cardiaque < 2
TRANSPLANTATION
PAC
• Myocarde en hibernation ≥ 20%
• Courte durée IC• Pas ou faible dose de
diurétiques• Pas de défaillance droite• Artères coronaires
pontables• Première opération
cardiaque• Index cardiaque ≥ 2
• Myocarde en hibernation < 20%
• Longue durée IC• Forte dose de
diurétiques• Défaillance droite• Artères coronaires non
pontables• ATCD de PAC• Index cardiaque < 2
TRANSPLANTATION
Score HAVOC
HAVOC= 0.430(si HF= IC chronique)
+0.049(Age en année)
+0.507(si PVD= artériopathie )
+0.580(si Opération urgente)
+0.366(si BPCO)
Mortalité opératoire 5.5%
DeRose JTCS 2005;29:314-321
Unicentrique : NYPériode de 10 ansN= 544 ( âge moyen = 65 ans )Inclusion: FE ≤ 25%→ Objectif : constuire un score
DeRose JTCS 2005;29:314-321
HAVOC =3.32
CONCLUSION
EVITER LA PREMIERE SEMAINE
FE OUI MAIS PAS SEULEMENT
PLACE DU OFF PUMP?
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