Cas clinique

SCA sur FE effondrée.Pontage ou Greffe ?

HOUMAIDA Hassan

CHU PoitiersJournées DESC La Baule

Octobre 2011

Motif d’hospitalisation

• ♂ 56 ans• Angor de novo depuis 10 jours• Douleur thoracique depuis plus de 3

heures avec malaise• ATCD = 0• FDR = LDL ↑ non traité• BMI= 26

Paraclinique

• Troponine 2,25• ECG: Q en inf avec sus décalage de ST• ETT: Akinésie apicale et inf

pas de valvulopathie FE = 30%• Coronarographie: lésion tritronculaire sévère score syntax = 33

Admission

J 2

IDM inf semi-récent avec atteinte tritronculaire VG altéré

Mise en place d’un CPBIA de 40 cm en fémoral D en 1/1Mis sous Dobutamine 5 γ

J 6

J 8

Ablation du CPBIA pour saignement- Dobutamine 5 γPic de Trop T = 7

Sevrage du Dobutamine Trop en décroissance

PAC

20 % 10 % 8 % 3 % 2.4 % 1.7 %

Voisine EJCTS 2006;29:319-323

Pas de différence significative

Préparation pré-opératoire

• Mise en place d’un CPBIA de 40 cm en fémoral G en 1/1

• Mis sous Dobutamine 3 γ

• INTUBATION

• Swan + ETO

Opération

Quadruple pontage:• MIG sur IVA• Greffon saphène en séquentiel sur les 2

diagonales• Greffon saphène sur la marginale

Temps de clampage = 33 minTemps de CEC = 68 min

J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7

Instabilité hemoDOBU 3NA 2.4

HémofiltationDOBU 5NA en↓

Pneumopathie DDOBU 5NA en↓

↕CPBIADOBU 5

FVCEC + XYLO

J0 J10 J20 J30 J40

HEMOFILTATION - HEMODIALYSE

INTUBATION

Séjour en réanimation

Pneumopathie proteus

Tentative extubation

Pneumopathie serratia

Créat 80 Créat 400

FE 15%-25%Sevrage du Dobu

Séjour en cardiologie

J 41 J 66

ETT ( J41 ) FE=20% akinésie antéro-septo basale au niveau de l’apex et segments moyens

Scope : ESV polymorphes

Défibrillateur implantable J 60

Créat 200

Pontageou

Greffe

225 PAC( pour transplantation)

231 TRANSPLANTATION

Coronaropathie isolée sévère avec FEVG altérée

Age moyen = 54 ansIntervalle coro-op = 2.4 mois

NYHA III/IV = 90%FE moyenne = 23%Durée IC = 5 mois

CPBIA post-op= 20%

Age moyen = 50 ansFE moyenne = 21%Durée IC = 13 moisATCD PAC = 37%

Hausmann ATS 1997;64:1296-1301German Heart InstitutPériode de 8 ans:

scintigraphie et/ou echo dobu +

Mortalité opératoire

PAC TRANSPLANTATION

7% 18%

Hausmann ATS 1997;64:1296-1301

MORTALITEopératoire

0.10 < FE < 0.15 8.3%

0.16 < FE < 0.20 7.4%

0.21 < FE < 0.25 7.1%

0.26 < FE < 0.30 6.3%

Pas de différence statistiquement significative

Hausmann ATS 1997;64:1296-1301

FE 24 %→ 39 % à 1 ans

Hausmann ATS 1997;64:1296-1301

PAC

• Myocarde en hibernation ≥ 20%

• Courte durée IC• Pas ou faible dose de

diurétiques• Pas de défaillance droite• Artères coronaires

pontables• Première opération

cardiaque• Index cardiaque ≥ 2

• Myocarde en hibernation < 20%

• Longue durée IC• Forte dose de

diurétiques• Défaillance droite• Artères coronaires non

pontables• ATCD de PAC• Index cardiaque < 2

TRANSPLANTATION

PAC

• Myocarde en hibernation ≥ 20%

• Courte durée IC• Pas ou faible dose de

diurétiques• Pas de défaillance droite• Artères coronaires

pontables• Première opération

cardiaque• Index cardiaque ≥ 2

• Myocarde en hibernation < 20%

• Longue durée IC• Forte dose de

diurétiques• Défaillance droite• Artères coronaires non

pontables• ATCD de PAC• Index cardiaque < 2

TRANSPLANTATION

Score HAVOC

HAVOC= 0.430(si HF= IC chronique)

+0.049(Age en année)

+0.507(si PVD= artériopathie )

+0.580(si Opération urgente)

+0.366(si BPCO)

Mortalité opératoire 5.5%

DeRose JTCS 2005;29:314-321

Unicentrique : NYPériode de 10 ansN= 544 ( âge moyen = 65 ans )Inclusion: FE ≤ 25%→ Objectif : constuire un score

DeRose JTCS 2005;29:314-321

HAVOC =3.32

CONCLUSION

EVITER LA PREMIERE SEMAINE

FE OUI MAIS PAS SEULEMENT

PLACE DU OFF PUMP?