carcinome hépatocellulaire et hépatite c françoise degos aidée de mp vullierme, v paradis et d...
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Carcinome hépatocellulaire et Hépatite C
Françoise Degos
aidée de MP Vullierme, V Paradis et D Cazals-Hatem
Carcinome hépatocellulaire et Hépatite C
• Risque de 5% par an chez les patients atteints de cirrhose C
• Augmentation del’incidence due à l’épidémie hépatite C et à la fréquence du diabète associé
El Serag: Hepatology Research 2007
Carcinome hépatocellulaire et Hépatite C
• Les facteurs de risques
• Quelle détection?
• Le diagnostic: critères de Barcelone ou biopsie?
• Éléments du choix thérapeutique
Carcinome hépatocellulaire et Hépatite CMécanismes
• Non spécifiques : – Régénération cellulaire au cours de la cirrhose
• Spécifiques au VHC : – Mutations des gènes de croissance cellulaire
et modulation des gènes de transcription par la protéine de capside VHC
• Survenue à tout moment de l’infection
Carcinome hépatocellulaire et Hépatite CFacteurs de risques
Chez les patients traités par Interféron -ribavirine– Non répondeurs au traitement – Ou après traitement d’entretien
HALT C : 3.5 ans Lok AS et al Gastroenterology 2008 (in press)
– Après réponse virologique soutenue aux traitement antiviraux
– Pradat et al:J Viral Hepat 2007 14:556-563– Arase et al: J Med Virol 2007; 14: 1485-90– Bruno et al: Hepatology 2007; 45:579-587
Facteurs de risque :Varices oesophagiennesPlaquettesAge
Lok AS, Gastroenterology in press
HALT – CTraitement d’entretien 3.5 ans: F3-F4
Bruno S, Hepatology 2007
Risque de CHC après réponse soutenue
Arase Y , J Med Virol 2007
Cirrhose avec SVR
Réponse biochimique
Facteurs de risques associés
• Infection par le génotype 1b : HR =3.02
• Patients avec anti HBc : HR =3.2
• Patients consommateurs d’alcool: HR : 4.15(Dionysos)
Bruno S, Hepatology 2007
Facteurs de risques: Génotype 1b
Facteurs de risques associés
• Infection par le génotype 1b : HR =3.02
• Patients avec anti HBc : HR =3.2
• Patients consommateurs d’alcool: HR : 4.15(Dionysos)
Miura Y et al: Hepatology Research 2008
Facteurs de risques: infection VHB occulte
Détection : surveillance d’une cirrhose
• Échographie + AFP tous les 6 mois
• Pas d’avantage à augmenter la fréquence: 3 vs 6 mois (CHC 2000 JC Trinchet - S Chevret)
• Réserver TDM et IRM aux problèmes
• Caractériser tout nodule apparu au cours d’une cirrhose par examen radiologique dynamique
Décompensation Nodule
CHC certain Décès
0 500 1000 1500
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
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Months from randomization
P(O
vera
ll S
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Random 1Random 2
P= 0.51
P= 0.017
P= 0.80
P= 0.15
CHC 2000
•Hypervasculaire artériel•Wash out portal
Wash out tardif
Scanner hélicoïdal phase tardive
hélices Se
Artériel et portal 86,8%
Artériel et tardif 90,3%
3 phases 93,8%
Monzawa, AJR 2007
Quand faire la biopsie au cours d’une cirrhose?
Critères de Barcelone (EASL, AASLD). • Nodule > 2cm mais imagerie dynamique non
conclusive• Nodule entre 1 et 2 cm : biopsie• Nodule < 1cm : pas de biopsie, surveillance
• Accès aux techniques d’imagerie dynamique• Expérience du radiologue• Expérience de l’anatomopathologiste • Taille des nodules cirrhotiques sous-jacents
La biopsie d’un nodule sur cirrhose
1. Préciser la nature histologique du nodule
2. Apporter des éléments pronostiques (CHC)
3. Préciser l’état du parenchyme non tumoral
La biopsie d’un nodule sur cirrhose
• Performance de la biopsie :– Sp et VPP pour Dg de CHC = 100%– Se = 86-90%– VPN = 14%
• une biopsie négative n’exclut pas le Dg de CHC. re-biopsie / surveillance
• Rentabilité de la biopsie limitée par :– Visualisation du nodule en imagerie (écho. de contraste++) – Expertise du radiologue– Expertise du pathologiste
• Risques : – hémorragie– Essaimage tumeur : 1 à 2%
Facteurs pronostiques histologiques
• Taille, mode de développement
• Invasion vasculaire, Nodules satellites
• Grade de différenciation tumorale– Facteur pronostique
indépendant (survie ou récurrence)
Klintmalm Ann Surg 1998, Cillo U ann Surg 2004, Pawlik TM Ann Surg 2007
Artérielhypervasculaire
Pas de wash out
Adénocarcinome peu différencié
CK7 +CK 20 -
Tum NTAdenocarcinome
146 394 VHC +
HR =2.55
El Serag Hepatology 2009
IncidenceCHC : 382/100 000CCC: 4/100 000
Hépatite C et lymphome : RR 2-4
•Lymphome B à grandes cellules•Malignité de bas grade•Sensible au traitement
Facteurs pronostiques histologiques
– Biopsie du foie adjacent • Evaluer le degré de sévérité de la maladie
hépatique• Rechercher des lésions associées, des
facteurs pronostiques (dysplasie hépatocytaire)
• Valeur pronostique des marqueurs sur le foie non tumoral
Signature de 186 gènes
113 gènes associés à un bon pronostic
73 associés à un mauvais pronostic
Diagnostic histologique
• Pas d’esprit de système
• Le prescrire devant toute image peu typique
• Tout nodule n’est pas un CHC
• Renseignements diagnostics et pronostics fournis par la biopsie du nodule et du foie non tumoral
Éléments de la discussion hépatologique thérapeutique
• État du malade, comorbidités, (NASH )• Gravité de la maladie hépatique : scores
Child +++• Caractéristiques des tumeurs : nombre et
taille, capsule, AFP • Thrombose associée, néoplasique ou
non? • Histologie • Discussion multidisciplinaire +++
Quoi de neuf CHC/VHC?
• Survenue CHC à tous les stades de l’infection VHC
• Le risque de CHC est réduit par les traitements antiviraux efficaces mais il persiste
• Importance de la détection : échographie tous les 6 mois
• Place de la PBH : diagnostique et pronostique• Discussion thérapeutique multidisciplinaire• Protocoles +++
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