bases pharmacologiques de la juste prescription...référence à des valeurs morales, éthiques,...

Bases Pharmacologiques de la Juste Prescription

Professeur Jean-Louis Montastruc

Membre de l’Académie Nationale de Médecine Pharmacologie Médicale et Clinique

Faculté de Médecine de Toulouse Sans conflit d’intérêt

« Prescrire Juste, Plutôt que Juste Prescrire »

• Le Monde.fr | 29.04.2013 • Par Mathieu Molimard (Président du Collège National de Pharmacologie

Médicale)

• Marie Christine Perault-Pochat (Présidente de la Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique),

• Christian Funck-Brentano (Président Honoraire du Collège National de Pharmacologie Médicale)

• Marc Bardou (Vice Président Collège National de Pharmacologie Médicale)

• Régis Bordet (Vice Président Collège National de Pharmacologie Médicale)

• et Jean Louis Montastruc (Membre du Collège National de Pharmacologie Médicale, Membre de l'Académie Nationale de Médecine)

Aphorismes et

Cas Cliniques

Aphorisme Définition LAROUSSE

• Affirmation énoncée en quelques mots

• Exemple : Rien n'est beau que le vrai

• Contraire d’un lieu commun

Aphorisme 1

• Prescrire en DCI • « le vrai nom du Médicament »

Cas Clinique 1 Observation TO 2013 0731

• Monsieur S, né en 1920 • 11 mars

• Crise de chondrocalcinose articulaire traitée par cortisone

• Prednisone® 20 mg 3 par jour

• Nuit du vendredi 15 • Méléna, SAMU, hospitalisation CHU

• Sortie le 25 mars avec 3 ordonnances • 1 toute faite ulcère

• Inipomp®+ Clamoxyl®+ Zeclar® + Flagyl®

Pharmacologie Médicale Toulouse

Observation TO 2013 0731

• Et aussi ordonnance bizone 2 • Amlor® • Paracetamol 4g / jour si douleur • Uvedose • Colchimax® 1mg

• 2 cp par jour en 1 prise le matin • Pendant 16 jours puis arrêt

• Et aussi ordonnance 3 (arthrite septique ?) • Targocid® IV • Jusqu’au 3 avril

Pharmacologie Médicale Toulouse

Observation TO 2013 0731

• Le 15 mars • DFG = 50 ml/min le 19 mars • Délivrance par pharmacie • Visite du médecin traitant

• Qui confirme ordonnance

• 31 mars (J 7 de sortie) • Diarrhées profuses

• Lundi (de Pâques) • Nausées, vomissements • Allo remplaçante

• Ne pas arrêter les médicaments • Smecta®, Ultralevure®, Vogalene® (pas pris)

Pharmacologie Médicale Toulouse

Observation TO 2013 0731

• Mercredi 3 • Belle Fille vérifie moment des prises

• Constate anomalies

• Pharmacien • Arrêter Colchimax® • Continuer Zeclar®

• Dégradation de EG • Hospitalisation SAMU le 3 au soir • «Perte appétit, vomissements, diarrhées»

Pharmacologie Médicale Toulouse

Observation TO 2013 0731 • Jeudi 4

• Confus, agité • FNS normale, DFG = 29 ml/min

• Samedi 5 • Détresse respiratoire • FNS: pancytopénie

• Dimanche 6 (J13) • Décès à 8h30

• Fille • « Certains diront qu’à 93 ans, il faut bien mourir de

quelque chose. Mais, … il faudrait éviter que cela arrive à d’autres. C’est le sens de ma demande »

Pharmacologie Médicale Toulouse

Observation TO 2013 0731

• Interprétation ? • Interaction • Détectable en DCI • Clarythromycine Zeclar® - Colchicine • Inhibiteur 3A4 – Substrat 3A4 (marge étroite)

Pharmacologie Médicale Toulouse

Aphorisme 2 • Pr Georges Peters (1920-2006, Suisse)

– « 1 Médicament: ça va, – 2 Médicaments: c’est possible, – 3 Médicaments: surveiller le Malade, – 4 Médicaments: surveiller le Médecin, – 5 Médicaments: hospitaliser le Médecin ! »

DCI: « Le vrai nom du Médicament »

1-Qualité

• Savoir ce qu’on prescrit • Détecter les fausses innovations

2-Sécurité • Reconnaître les EI de classe • Évite associations illogiques et redondances • Poursuite médicament à étranger

3-Indépendance • % firmes

4-Economies • Favorise délivrance et acceptation des génériques

Pharmacologie Médicale Toulouse

Aphorisme 3

Penser Mécanisme d’action Pour savoir ce que l’on prescrit

Pharmacologie Médicale Toulouse

Cas Clinique 2

Aphorisme 4

Penser • 1-D’abord Classe Pharmacologique • 2-Ensuite Classe Thérapeutique

Pharmacologie Médicale Toulouse

Cas Clinique 2 Monsieur H 39 ans

• Urgences • Douleurs abdominales, crampes

musculaires, agitation, tachycardie, élévation PSA

• METHADONE® + SELINCRO® • ASP, Biologie, scan abdo: normaux

Pharmacologie Médicale Toulouse

Monsieur H 39 ans

• Qu’est ce que • la méthadone METHADONE® ? • le nalméfène SELINCRO®?

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Aphorisme 5

Penser Réflexe de PV Réflexe Iatrogène

« Et si c’était le Médicament? »

Pharmacologie Médicale Toulouse

ENJEU PEDAGOGIQUE

Et si c’était

Le Médicament ?

Cas Clinique 3 Monsieur G 59 ans

• Urgences, Madame R, 75 ans • Coma, Hémorragie cérébrale

• Lescol® • Sintron® • Cordarone® • Lercan®

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Cas Clinique 3 Monsieur G 59 ans

• Urgences, Madame R, 75 ans

• Coma, Hémorragie cérébrale DCI • Lescol® fluvastatine • Sintron® acenocoumarol • Cordarone® amiodarone • Lercan® lercanidipine

Pharmacologie Médicale Toulouse

Vous ne savez que penser « Et si c’était le médicament ? »

Allo CRPV ?

Aphorisme 6

• Du Bon Usage de votre CRPV

• Service Clinique de Diagnostic et de Prise en Charge du Risque

Médicamenteux

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Aphorisme 7

• « Efficacy, effectiveness • Two words

• Two worlds »

Pharmacologie Médicale Toulouse

Monsieur G 59 ans • Mais aussi ???+++++

• Fluvastatine • Acénocoumarol • Amiodarone • Lercanidipine

Pharmacologie Médicale Toulouse

Quelle « Effectivité » ?

Efficacy-Effectiveness Deux Mots-Deux Mondes

• Efficacité • Monde théorique • Monde universitaire • Monde industriel • Essais cliniques: I, II, III

• Pharmacologie clinique

• Suffisant pour AMM

• Critère intermédiaire • Méthode

expérimentale

• Effectivité+++ • Monde réel • Pratique médicale • Exigences des malades • Phase IV • PharmacoEpidémiologie

• Obligatoire pour bonne

prescription • Critère clinique • Méthode

observationnelle

Monsieur G 59 ans • « Effectivité »???

• Fluvastatine • Acénocoumarol • Amiodarone • Lercanidipine

Pharmacologie Médicale Toulouse

Les Statines ou la Prescription « dans la joie de l’ignorance » !

Quelques Aphorismes… 1-Il y a statine et statine ! • Ne pas confondre statine et statine 2-Un hypoglycémiant n’est pas forcément un anti diabétique ! 3-Il y a sartan et sartan • Ne pas confondre sartan et sartan !

En pratique, devant 1 ordonnance,

3 réflexes de Pharmacologie Médicale

1. Réflexe de Pharmacologie (PD, PK) • DCI ? Classe(s) Pharmaco ? Mécanisme ? • PK, CYP ? • EI et Interactions à prévoir ?

2. Réflexe de PharmacoVigilance (iatrogène) • Et si c’était le Médicament ?

3. Réflexe de déclaration au CRPV

Pharmacologie Médicale Toulouse

En Résumé: 3 règles « Prescrire avec »

1-Parcimonie • Prescription « sobre » • « Le Médicament ne résume pas la Thérapeutique »

Pharmacologie Médicale Toulouse

En Résumé: 3 règles « Prescrire avec »

1-Parcimonie 2-Attention et Compétence • Savoir

• Ce que l’on prescrit • A qui ? • Pourquoi ?

• Effectivité; primum non nocere

• Pas de Prescription par « réflexe spinal »

3-Indépendance

Pharmacologie Médicale Toulouse

Prescrire avec Indépendance

• % Firmes • % Agences (AMM, HAS)

• Benfluorex • Vasoconstricteurs nasaux • Nicorandil Adancor® Ikorel®

• Statines

Pharmacologie Médicale Toulouse

Pour Conclure • Aphorisme 8

• On ne renouvelle pas une ordonnance

• On la réévalue !

Pharmacologie Médicale Toulouse

Philippe Pinel (1745-1826)

– « Ce n’est pas un art de peu d’importance que de prescrire

correctement des médicaments, mais c’est un art d’une bien

plus grande difficulté que de savoir quand les arrêter ou ne

pas les prescrire »

Toute bonne ordonnance a une fin !

SAVOIR DE-PRESCRIRE

9ème Aphorisme Pharmacologique

« La déprescription commence dés la Prescription ! »

Pharmacologie Médicale Toulouse

L’avenir Pr Joël MENARD Mars 2011 • « Quand, demain, on vous imposera plus

d’administration et plus de contrôles…….

• Ayez la gentillesse de vous rappeler que j’aurais aimé « plus de science, plus de formation, et plus de référence à des valeurs morales, éthiques, professionnelles…. »

• Battez-vous sur le dénomination des médicaments, au moment où les maladies chroniques seront traitées par des génériques, et où se conjugueront , sur l’enseignement des soins, les insuffisances de l’Etat et les excès des secteurs marchands »

Merci