anesthésie réa et sida · 3 millions d‘individus décédés au cours de l’année 2001...
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40 Millions d‘individus atteints en 2001
Australie et Nlle Zélande
15 000
Amérique du Nord 940 000 Caraibes
420 000
Amérique du Sud
1,4 Milllions
Europe de l’Ouest 560 000
Europe de l’Est et Asie centrale
1 Million
Afrique du Nord et Moyen Orient
440 000
Afrique Subsaharienne 28,1 millions
Asie et Pacifique 1 Million
Asie du Sud Est 6,1 Millions
Hoosen M. Coovadia.ICAAC 2001
3 Millions d‘individus décédés au cours de l’année 2001
Australie et Nlle Zélande
120
Amérique du Nord 20 000
Caraibes 30 000
Amérique du Sud 80 000
Europe de l’Ouest
6800
Europe de l’Est et Asie centrale
23 000
Afrique du Nord et Moyen Orient
30 000
Afrique Subsaharienne 2,3 millions
Asie et Pacifique 35 000
Asie du Sud Est 400 000
Hoosen M. Coovadia.ICAAC 2001
Cas clinique (1)
Mr. S. 44 ans hospitalisé pour malaise avec AEG
Dégradation rapide de la vigilance et troubles de déglutition (<72 h)
diagnostic VIH+
Transfert en Réanimation
CD4+: 33/mm3 ; Charge Virale VIH : 360 000 cp/ml
Séjour de 48 jours en Réa
dont 25 jours de VA (+ trachéotomie)
puis 35 jours en Maladies Infectieuses
Diagnostics de sortie :• Infection à VIH stade SIDA (C3)• Encéphalite à CMV• LEMP• Toxoplasmose cérébrale• Pneumocystose pulmonaire• Candidose oesophagienne
+ troubles de la déglutition et nécessité de GPE
Traitement antirétroviral débuté rapidement en Réa
Cas clinique (2)
Etat du patient deux ans plus tard sous TTT ARV :
Récupération totale :
• des troubles neurologiques
• des troubles de la déglutition
CD4+ = 394/mm3 Charge Virale = indétectable
Reprise de son activité professionnelleReprise de son activité professionnelle
Cas clinique (3)
Prise en charge de l’infection à VIH complètementmodifiée par :
• La prévention des infections opportunistes
• La mise en place des trithérapies
• Le suivi par les CD4+ et la charge virale
Actualité sur l’infection à VIH en2005
Réanimation
Problématique de la prise en charge enréanimation des patients sidéens :
• Diagnostic et prise en charge• Annonce du VIH si inconnu préalablement• Y a-t-il un cap à passer ?• Pronostic (efficacité du traitement antiviral)• Confidentialité vis-à-vis de l’entourage
Moins de particularités actuellement quant àla prise en charge des patients admis en
réanimation (mais risque d’AES !!)
InVS, décembre 20024
Nombre de cas de Sida par année de diagnostic (France, données au 31 décembre 2002, redressées pour les délais de notification)
0
1 000
2 000
3 000
4 000
5 000
197819801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002 *Année de diagnostic du sida
Nom
bre
de n
ouve
aux
cas
Découverte du VIH
Accessibilitédu dépistage
AZT en monothérapie
Nelles associationsantirétrovirales avec inhibiteur de protéase
Associations antirétrovirales
* incertitude sur le point 2002 : voir diapositive 3
InVS, décembre 2002
Causes médicales de décès les plus fréquentes parmiles femmes âgées de 25 à 44 ans
(à partir des données du CEPIDC, ex-service SC8 de l’INSERM)
0
200
400
600
800
1000
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Année de décès
Nom
bre
de d
écès
Suicides
Cancers du sein
Accidents de lacirculation:Cirrhose alcoolique ousans précision du foieSida et VIH
Maladies vasculairescérébralesCancers de l'utérus
Cancers de l'intestin
Cancers trachée,bronches et poumonPsychoses alcooliqueset alcoolisme
InVS, décembre 2002
(à partir des données du CEPIDC, ex- service SC8 de l’INSERM)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Année de décès
Nom
bre
de d
écès
Suicides
Accidents de lacirculation:Sida et Infectionpar le VIHCardiopathies ischémiquesCirrhose alcoolique ou nonou non précisée du foieCancers trachée, bronches et poumonCancers des VADS(bouche, pharynx, oeso)Maladies vasculairescérébralesPsychoses alcooliques et alcoolismeChutes accidentelles
Causes médicales de décès les plus fréquentes parmiles hommes âgés de 25 à 44 ans
InVS, décembre 2002
Décès par sida par année de décès pour lesprincipaux modes de contamination
(France, données au 31 décembre 2002, redressées pour les délais de notification)
0
200
400
600
800
1 000
1 200
1 400
1 600
1 800
2 000
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Année de décès
Nb
de d
écès
Homosexuels
UDI
Hétérosexuels
Indéterminés
Pathologie fréquente et grave
L'anesthésie "n'est pas un vraiproblème"
Mais ...•Effets immunodépresseurs de l'anesthésie ?•Conséquences cliniques d'un acte chirurgical ?•Interférences médicamenteuses ?•Attitude transfusionnelle ?•Exposition accidentelle au sang ?
Cycle de reproduction du VIH
– fixation de laparticule
– intégration virale
– latence
– activation du VIH
Cibles cellulaires du VIH
Cellules porteuses de récepteurs CD4 +++• lymphocytes T helpers ou T4 ou CD4
autres cellules porteuses de CD4• monocytes / macrophages• cellules dendritiques folliculaires
autres cellules– astrocytes– cellules hématopoiétiques– myocytes– hépatocytes– cellules médullaires
Evolution clinique
Primo infection
Phase de latence• 3 à 12 semaines
• apparition d'anticorps
Phase d'incubation• Séropositivité (patient HIV)
Maladie SIDA• critères cliniques ou
• CD4 < 200 / mm3
DéfinitionParamètres cliniques (A, B, C)
– stade C : SIDA• candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire• rétinite CMV• Kaposi• Tuberculose pulmonaire• Autres Infections à Mycobactéries extrapulmonaires• Pneumocystis carinii• Toxoplasmose cérébrale• ...
Taux des lymphocytes CD4 (500/200/mm3)
Charge virale
InVS, décembre 200254
Principales pathologies opportunistes inaugurales de sidadiagnostiquées en 2002 chez les adultes, selon le dépistage
et le traitement antirétroviral avant le Sida (France, données au 31 décembre 2002)
Non dépistés avant le Sida
Tuberculose Toxo. cérebrale
Kaposi
PCP
Autres
Lymph.
Candi. oeso.
Pneumocystose isolée
Candidose oeso. isolée
Kaposi isolé
Toxo. cérebr. isolée
Tuberculose isolée
Lymphome isolé
Autres pathologies isolées
Pathologies inaugurales multiples
(N=599)
Path. multiples
Dépistés et traités avant le Sida
Toxo. cérebrale.
Kaposi
PCP
Autres
Lymph.
Candi. oeso.
(N=245)
Path. multiples
Tuberculose
Identifier les manifestations cliniqueslors de la consultation d’anesthésieDiagnostic simultané SIDA/HIV : 51%
Expression multiforme:– Pulmonaire– Hépatique– Anémie et Hémostase
• Thrombopénie• Anticoagulant circulant, TS ...
– Troubles neurologiques
Rechercher lors de la consultationpré-anesthésique
Lésions cardiaques
Thrombopénie
Insuffisance rénale
Diagnostic biologique
Techniques Prélèvement Détection Indications Délai deréponse
ELISA Serum, LCR Ac Totaux Dépistage 2 à 3heures
Immunoempreinte Serum, LCR Typage des Ac Confirmation 18 heures
Immunofluorescence Serum, LCR Ac totaux Dépistage ouConfirmation 3 heures
Antigénémie (ELISA) Serum, plasma Ag p24 Infection primairepronostic suivithérapeutique
24 heures
Culture virale Sang hépariné,salive, LCR
Virion infectieuxse répliquant
Suivi des protocolesthérapeutiques >1 mois
Mode d'action des traitements
– Inhibiteurs de la transcriptaseinverse
• nucléosidiques
• non analogues de nucléosides
– Inhibiteurs de la réplication
– Inhibiteurs de protéase
–AZT, zidovudine, Retrovir–ddI, dinanausine, Videx–ddC, zalcitabine, Hivid–3 TC, lamivudine, Epivir–d4T, stavudine, Zerit
–suramine, –nevirapine...
–ribavirine...
–Saquinavir, Invirase–Indinavir, Crixivan–Ritonavir, Norvir–Nelfinavir, Viracept
Anesthésie et VIH
Existe t'il un retentissement de l'anesthésie
et/ou de la chirurgie sur l'évolution de la maladie ?
Interférences médicamenteuses et conséquences ?
Quelle attitude transfusionnelle ?
Exposition accidentelle : conduite à tenir ?
Retentissement clinique de l'anesthésie ?• Infections post-op d’orthopédie (Ragni 1995)
– multicentrique, CD4 < 200, hémophiles– 15 % / Staph = 60 %; Risque infectieux x 10
• Infections post biopsie gg.(Emperan 1995)– infections à germes atypiques (mycobactéries)– CD4 bas mais sans relation avec le taux de CD4
• Chirurgie digestive ( Yi 95, Muller 95, Carroll 95)– augmentation mortalité et morbidité– Infections à distance– Péritonites à CMV, Kaposi, Ψ, lymphome,Cryptosporidium,...– Gravité de l'appendicite
• Traumatologie (Carrillo 1995)– augmentation mortalité et morbidité
Risques nosocomiauxStroud et al, 1997
CD4 < 200 /mm3
2541 patients : 530 infections nosocomiales– 31 % d’hémocultures
• 23% KT central
– 29 % infections urinaires– 15 % infections pulmonaires
Immunité et anesthésie
MACROPHAGESMONOCYTES
IL1, IL6, IL8TNF
NEUTROPHILESLYMPHO NK
Fonctionsphagocytaires
VIH
+
-
PENTOPROPOFOLKETAMINE
PENTOPROPOFOLKETAMINE
MIDAZOLAM
MORPHINIQUES
+
-
Fentanyl à hautes doses
Lahat 1992 ; Bride 1994 ; Crozier 1994
TNF alpha
IL 8
Fentanyl
IsofluraneN2O
Fentanyl à hautes doses
• Fonction Natural killer et morphiniques
Beilin, Anesth Analg 1996
fonction NKFaible dosede fentanyl
Forte dosede fentanyl
Pre op H 24 H 48
Immunité et anesthésie
CD4
Chir. articulaire
CD4 / CD8
Pontage
CD4
CD8
LNK
CD4
Hystérectomie
LNK
AG
Péri
CD4
Chir ophtalmo
IsofluranePropofol
Propofol
• Anesthésie par propofol et réponse immunitaire
Pirttikangas, Anaesth 1996
CD3CD4CD8CD20CD16
CD14
Pré op Post op J+1
p < 0.05
propofol
isoflurane
Immunité et anesthésie
Réactivation virale et anesthésie
Cellules monocytaires infectées
MESURE de L'ANTIGENE p24dans le surnageant
Moudgil 1996
PENTOTHALPROPOFOLKETAMINE
ETOMIDATEMETHOHEXITAL
Interférences médicamenteuses
Ne pas arrêter le traitement– respecter le rythme habituel– si baisse des taux sériques :
• augmentation de la replication virale ?• émergence de résistances ?
Risque d'interférences• sous ou surdosage des antiviraux• surdosage ou sous dosage des agents anesthésiques
Si arrêt, reprise précoce +++
Interférences médicamenteuses
paracétamol non
FENTANYL et DERIVES
AZT glycuroconjugaison
methadone + / -
MORPHINECODEINE
nalbuphineNAPROXENAspirineibuprofenAins, anti-H2BENZOPENTOPROPOFOL +++
risque d'effets toxiques de l'AZT
Interférences médicamenteuses
Inhibiteursde
protéase
CY P4503A42C92D10
+ -
Bas niveaux sériquesreplication virale +
résistances ?
Niveaux sériques élevéstoxicité
KETOCONAZOLEMACROLIDES
RIFAMPICINEPHENOBARB
Barbi
PROPOFOLCY1A2
Morphine
BENZODIAZEPINENeuroleptiques
AINS
Anticoag. orauxTricycliques
Anesthésie loco-régionale ?– L'atteinte du SNC
• quasi constante
• précoce
• asymptomatique ou Sida
– Cibles cellulaires :• endothéliales capillaires
• gliales
• Astrocytes
– Déclenchement de manifestations neurologiques...
Anesthésie loco-régionale ?
• in vitro,la morphine active la replication virale duVIH d'une culture cellulaire deneuroblastome humain
• in vivo,la rachianesthésie avec morphines'accompagne d'une réactivation d'herpèslabiaux...
• Rôle des anesthésiques locaux ?
Anesthésie loco-régionale ?
– Hughes, Anesthesiology 1995• n = 18 parturientes
– Gershon, Anesthesiology 1992• n = 96 parturientes
– Pas de modification cliniquesMAIS
– Pas de suivi au long cours– ALR controversée en cas de pathologie
neurologique
Anesthésie loco-régionale ?
Blood patch paraît contre-indiqué(Newman 1994)
– sérum physio ?
– sang du patient = NON
• activation des cellules phagocytairesmononuclées et infectées par le VIH
• réinfestation du nevraxe avec réascensionlocale de la charge virale
Attitude transfusionnelle
Pronostic aggravé– Progression de la maladie +++– Infections opportunistes– Dénutrition– Mortalité augmentée après transfusions
Phénomènes de réactivation virale– Augmentation de la replication
• HIV• CMV et de l'EBV
Sloand1994
Vamkavas1993
Attitude transfusionnelle
Busch, Blood 1992
HIV (+) cells / 100 000 PBMC p24 Ag
600
1200
J0 J3 J7 J100
5000
10000
J0 J3 J7 J10
Replication virale
Attitude transfusionnelle
Groopman, Sem Hematol 1997
p24 Ag pg / ml
J0 S1 S2 S40
30
J0 S1 S2 S4
Replication virale
Exposition accidentelle au sang -épidémiologie
– risque annuel de contamination (US)
• 0.002 % à 0.129 %
– prévalence dans la population chirurgicale
• 0.32 % à 23.6 %
– risque à chaque exposition
• 0.42%
Exposition accidentelle au sang -épidémiologie
–73 séroconversions aprèsAES dont 9 en France
• contact avec sang = 62• liquide pleural sanglant = 2• virus concentré = 1• liquide X = 1• projection = 5
Risques professionnels
Accident percutané– VIH : 0,3%– VHC: 5 à 10%– VHB : 30%
Dérivé chloré ou iodé pendant 5 min,
Traitement antirétroviral dans les 6 h
Précautions universelles
Facteurs de risque de séroconversion(CDC 1995)
Facteur de risque Odd ratio IC
Piqûre profonde 16,1 6,1-44,6
Sang visible sur le matériel 5,2 1,8-17,7
Aiguille directement placée
dans un vaisseau
5,1 1,9-14,8
Stade terminal du pt source 6,4 2,2-18,9
AZT post-exposition 0,2 0,1-0,6
Règles de désinfection
Désinfection des matériels– Glutaraldéhyde 1 à 2%– 15 à 20 min
Désinfection des locaux– eau de javel diluée
Devant un AES
Connaître le référent en infectiologie– Appréciation de la gravité
• Port de gant ?• Aiguille creuse ?• Importance de la lésion traumatique
– Statut sérologique– Décision d’un traitement antiviral prophylactique
• Urgent
Connaître les mesures de préventionuniverselles
Mesures universelles (2)Mesures universelles (2)
Ne jamaisNe jamaisdésadapterdésadapterune aiguilleune aiguilleà la mainà la main
Mesures universelles (4)Mesures universelles (4)
Port de gants dansles situations derisque de contactavec un liquidebiologiquecontenant du sangou du matérielsouillé
Mesures universelles (5)Mesures universelles (5)
Port de gantpour toutsoignant porteurde lésioncutanée desmains
Mesures universelles (6)Mesures universelles (6)
Portd'une surblouse,d'un masqueétanche,de lunettesdans lessituations avecrisque deprojection de sangou de liquidebiologique
Mesures universelles (7)Mesures universelles (7)
Lavage desmains avantet aprèschaque soinet actetechnique
Mesures universelles (9)Mesures universelles (9)
Transportdes liquidesbiologiquesdans dessacsplastiquesjetables
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