anesthésie réa et sida · 3 millions d‘individus décédés au cours de l’année 2001...

Anesthésie réa et SIDAB. Veber

DAR, CHU Charles NicolleRouen

40 Millions d‘individus atteints en 2001

Australie et Nlle Zélande

15 000

Amérique du Nord 940 000 Caraibes

420 000

Amérique du Sud

1,4 Milllions

Europe de l’Ouest 560 000

Europe de l’Est et Asie centrale

1 Million

Afrique du Nord et Moyen Orient

440 000

Afrique Subsaharienne 28,1 millions

Asie et Pacifique 1 Million

Asie du Sud Est 6,1 Millions

Hoosen M. Coovadia.ICAAC 2001

3 Millions d‘individus décédés au cours de l’année 2001

Australie et Nlle Zélande

120

Amérique du Nord 20 000

Caraibes 30 000

Amérique du Sud 80 000

Europe de l’Ouest

6800

Europe de l’Est et Asie centrale

23 000

Afrique du Nord et Moyen Orient

30 000

Afrique Subsaharienne 2,3 millions

Asie et Pacifique 35 000

Asie du Sud Est 400 000

Hoosen M. Coovadia.ICAAC 2001

Cas clinique (1)

Mr. S. 44 ans hospitalisé pour malaise avec AEG

Dégradation rapide de la vigilance et troubles de déglutition (<72 h)

diagnostic VIH+

Transfert en Réanimation

CD4+: 33/mm3 ; Charge Virale VIH : 360 000 cp/ml

Séjour de 48 jours en Réa

dont 25 jours de VA (+ trachéotomie)

puis 35 jours en Maladies Infectieuses

Diagnostics de sortie :• Infection à VIH stade SIDA (C3)• Encéphalite à CMV• LEMP• Toxoplasmose cérébrale• Pneumocystose pulmonaire• Candidose oesophagienne

+ troubles de la déglutition et nécessité de GPE

Traitement antirétroviral débuté rapidement en Réa

Cas clinique (2)

Etat du patient deux ans plus tard sous TTT ARV :

Récupération totale :

• des troubles neurologiques

• des troubles de la déglutition

CD4+ = 394/mm3 Charge Virale = indétectable

Reprise de son activité professionnelleReprise de son activité professionnelle

Cas clinique (3)

Prise en charge de l’infection à VIH complètementmodifiée par :

• La prévention des infections opportunistes

• La mise en place des trithérapies

• Le suivi par les CD4+ et la charge virale

Actualité sur l’infection à VIH en2005

Réanimation

Problématique de la prise en charge enréanimation des patients sidéens :

• Diagnostic et prise en charge• Annonce du VIH si inconnu préalablement• Y a-t-il un cap à passer ?• Pronostic (efficacité du traitement antiviral)• Confidentialité vis-à-vis de l’entourage

Moins de particularités actuellement quant àla prise en charge des patients admis en

réanimation (mais risque d’AES !!)

InVS, décembre 20024

Nombre de cas de Sida par année de diagnostic (France, données au 31 décembre 2002, redressées pour les délais de notification)

0

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

197819801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002 *Année de diagnostic du sida

Nom

bre

de n

ouve

aux

cas

Découverte du VIH

Accessibilitédu dépistage

AZT en monothérapie

Nelles associationsantirétrovirales avec inhibiteur de protéase

Associations antirétrovirales

* incertitude sur le point 2002 : voir diapositive 3


Causes médicales de décès les plus fréquentes parmiles femmes âgées de 25 à 44 ans

(à partir des données du CEPIDC, ex-service SC8 de l’INSERM)

0

200

400

600

800

1000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Année de décès

Nom

bre

de d

écès

Suicides

Cancers du sein

Accidents de lacirculation:Cirrhose alcoolique ousans précision du foieSida et VIH

Maladies vasculairescérébralesCancers de l'utérus

Cancers de l'intestin

Cancers trachée,bronches et poumonPsychoses alcooliqueset alcoolisme


(à partir des données du CEPIDC, ex- service SC8 de l’INSERM)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Année de décès

Nom

bre

de d

écès

Suicides

Accidents de lacirculation:Sida et Infectionpar le VIHCardiopathies ischémiquesCirrhose alcoolique ou nonou non précisée du foieCancers trachée, bronches et poumonCancers des VADS(bouche, pharynx, oeso)Maladies vasculairescérébralesPsychoses alcooliques et alcoolismeChutes accidentelles

Causes médicales de décès les plus fréquentes parmiles hommes âgés de 25 à 44 ans


Décès par sida par année de décès pour lesprincipaux modes de contamination

(France, données au 31 décembre 2002, redressées pour les délais de notification)

0

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400

1 600

1 800

2 000

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Année de décès

Nb

de d

écès

Homosexuels

UDI

Hétérosexuels

Indéterminés

Pathologie fréquente et grave

L'anesthésie "n'est pas un vraiproblème"

Mais ...•Effets immunodépresseurs de l'anesthésie ?•Conséquences cliniques d'un acte chirurgical ?•Interférences médicamenteuses ?•Attitude transfusionnelle ?•Exposition accidentelle au sang ?

Structure du VIH

Cycle de reproduction du VIH

– fixation de laparticule

– intégration virale

– latence

– activation du VIH

Cibles cellulaires du VIH

Cellules porteuses de récepteurs CD4 +++• lymphocytes T helpers ou T4 ou CD4

autres cellules porteuses de CD4• monocytes / macrophages• cellules dendritiques folliculaires

autres cellules– astrocytes– cellules hématopoiétiques– myocytes– hépatocytes– cellules médullaires

Evolution clinique

Primo infection

Phase de latence• 3 à 12 semaines

• apparition d'anticorps

Phase d'incubation• Séropositivité (patient HIV)

Maladie SIDA• critères cliniques ou

• CD4 < 200 / mm3

DéfinitionParamètres cliniques (A, B, C)

– stade C : SIDA• candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire• rétinite CMV• Kaposi• Tuberculose pulmonaire• Autres Infections à Mycobactéries extrapulmonaires• Pneumocystis carinii• Toxoplasmose cérébrale• ...

Taux des lymphocytes CD4 (500/200/mm3)

Charge virale


Principales pathologies opportunistes inaugurales de sidadiagnostiquées en 2002 chez les adultes, selon le dépistage

et le traitement antirétroviral avant le Sida (France, données au 31 décembre 2002)

Non dépistés avant le Sida

Tuberculose Toxo. cérebrale

Kaposi

PCP

Autres

Lymph.

Candi. oeso.

Pneumocystose isolée

Candidose oeso. isolée

Kaposi isolé

Toxo. cérebr. isolée

Tuberculose isolée

Lymphome isolé

Autres pathologies isolées

Pathologies inaugurales multiples

(N=599)

Path. multiples

Dépistés et traités avant le Sida

Toxo. cérebrale.

Kaposi

PCP

Autres

Lymph.

Candi. oeso.

(N=245)

Path. multiples

Tuberculose

Identifier les manifestations cliniqueslors de la consultation d’anesthésieDiagnostic simultané SIDA/HIV : 51%

Expression multiforme:– Pulmonaire– Hépatique– Anémie et Hémostase

• Thrombopénie• Anticoagulant circulant, TS ...

– Troubles neurologiques

Rechercher lors de la consultationpré-anesthésique

Lésions cardiaques

Thrombopénie

Insuffisance rénale

Diagnostic biologique

Techniques Prélèvement Détection Indications Délai deréponse

ELISA Serum, LCR Ac Totaux Dépistage 2 à 3heures

Immunoempreinte Serum, LCR Typage des Ac Confirmation 18 heures

Immunofluorescence Serum, LCR Ac totaux Dépistage ouConfirmation 3 heures

Antigénémie (ELISA) Serum, plasma Ag p24 Infection primairepronostic suivithérapeutique

24 heures

Culture virale Sang hépariné,salive, LCR

Virion infectieuxse répliquant

Suivi des protocolesthérapeutiques >1 mois

Mode d'action des traitements

Mode d'action des traitements

– Inhibiteurs de la transcriptaseinverse

• nucléosidiques

• non analogues de nucléosides

– Inhibiteurs de la réplication

– Inhibiteurs de protéase

–AZT, zidovudine, Retrovir–ddI, dinanausine, Videx–ddC, zalcitabine, Hivid–3 TC, lamivudine, Epivir–d4T, stavudine, Zerit

–suramine, –nevirapine...

–ribavirine...

–Saquinavir, Invirase–Indinavir, Crixivan–Ritonavir, Norvir–Nelfinavir, Viracept

Anesthésie et VIH

Existe t'il un retentissement de l'anesthésie

et/ou de la chirurgie sur l'évolution de la maladie ?

Interférences médicamenteuses et conséquences ?

Quelle attitude transfusionnelle ?

Exposition accidentelle : conduite à tenir ?

Retentissement clinique de l'anesthésie ?• Infections post-op d’orthopédie (Ragni 1995)

– multicentrique, CD4 < 200, hémophiles– 15 % / Staph = 60 %; Risque infectieux x 10

• Infections post biopsie gg.(Emperan 1995)– infections à germes atypiques (mycobactéries)– CD4 bas mais sans relation avec le taux de CD4

• Chirurgie digestive ( Yi 95, Muller 95, Carroll 95)– augmentation mortalité et morbidité– Infections à distance– Péritonites à CMV, Kaposi, Ψ, lymphome,Cryptosporidium,...– Gravité de l'appendicite

• Traumatologie (Carrillo 1995)– augmentation mortalité et morbidité

Risques nosocomiauxStroud et al, 1997

CD4 < 200 /mm3

2541 patients : 530 infections nosocomiales– 31 % d’hémocultures

• 23% KT central

– 29 % infections urinaires– 15 % infections pulmonaires

Immunité et anesthésie

MACROPHAGESMONOCYTES

IL1, IL6, IL8TNF

NEUTROPHILESLYMPHO NK

Fonctionsphagocytaires

VIH

+

-

PENTOPROPOFOLKETAMINE

PENTOPROPOFOLKETAMINE

MIDAZOLAM

MORPHINIQUES

+

-

Fentanyl à hautes doses

Lahat 1992 ; Bride 1994 ; Crozier 1994

TNF alpha

IL 8

Fentanyl

IsofluraneN2O

Fentanyl à hautes doses

• Fonction Natural killer et morphiniques

Beilin, Anesth Analg 1996

fonction NKFaible dosede fentanyl

Forte dosede fentanyl

Pre op H 24 H 48


CD4

Chir. articulaire

CD4 / CD8

Pontage

CD4

CD8

LNK

CD4

Hystérectomie

LNK

AG

Péri

CD4

Chir ophtalmo

IsofluranePropofol

Propofol

• Anesthésie par propofol et réponse immunitaire

Pirttikangas, Anaesth 1996

CD3CD4CD8CD20CD16

CD14

Pré op Post op J+1

p < 0.05

propofol

isoflurane


Réactivation virale et anesthésie

Cellules monocytaires infectées

MESURE de L'ANTIGENE p24dans le surnageant

Moudgil 1996

PENTOTHALPROPOFOLKETAMINE

ETOMIDATEMETHOHEXITAL

Interférences médicamenteuses

Ne pas arrêter le traitement– respecter le rythme habituel– si baisse des taux sériques :

• augmentation de la replication virale ?• émergence de résistances ?

Risque d'interférences• sous ou surdosage des antiviraux• surdosage ou sous dosage des agents anesthésiques

Si arrêt, reprise précoce +++


paracétamol non

FENTANYL et DERIVES

AZT glycuroconjugaison

methadone + / -

MORPHINECODEINE

nalbuphineNAPROXENAspirineibuprofenAins, anti-H2BENZOPENTOPROPOFOL +++

risque d'effets toxiques de l'AZT


Inhibiteursde

protéase

CY P4503A42C92D10

+ -

Bas niveaux sériquesreplication virale +

résistances ?

Niveaux sériques élevéstoxicité

KETOCONAZOLEMACROLIDES

RIFAMPICINEPHENOBARB

Barbi

PROPOFOLCY1A2

Morphine

BENZODIAZEPINENeuroleptiques

AINS

Anticoag. orauxTricycliques

Anesthésie loco-régionale ?– L'atteinte du SNC

• quasi constante

• précoce

• asymptomatique ou Sida

– Cibles cellulaires :• endothéliales capillaires

• gliales

• Astrocytes

– Déclenchement de manifestations neurologiques...

Anesthésie loco-régionale ?

• in vitro,la morphine active la replication virale duVIH d'une culture cellulaire deneuroblastome humain

• in vivo,la rachianesthésie avec morphines'accompagne d'une réactivation d'herpèslabiaux...

• Rôle des anesthésiques locaux ?


– Hughes, Anesthesiology 1995• n = 18 parturientes

– Gershon, Anesthesiology 1992• n = 96 parturientes

– Pas de modification cliniquesMAIS

– Pas de suivi au long cours– ALR controversée en cas de pathologie

neurologique


Blood patch paraît contre-indiqué(Newman 1994)

– sérum physio ?

– sang du patient = NON

• activation des cellules phagocytairesmononuclées et infectées par le VIH

• réinfestation du nevraxe avec réascensionlocale de la charge virale

Attitude transfusionnelle

Pronostic aggravé– Progression de la maladie +++– Infections opportunistes– Dénutrition– Mortalité augmentée après transfusions

Phénomènes de réactivation virale– Augmentation de la replication

• HIV• CMV et de l'EBV

Sloand1994

Vamkavas1993


Busch, Blood 1992

HIV (+) cells / 100 000 PBMC p24 Ag

600

1200

J0 J3 J7 J100

5000

10000

J0 J3 J7 J10

Replication virale


Groopman, Sem Hematol 1997

p24 Ag pg / ml

J0 S1 S2 S40

30

J0 S1 S2 S4

Replication virale

Exposition accidentelle au sang -épidémiologie

– risque annuel de contamination (US)

• 0.002 % à 0.129 %

– prévalence dans la population chirurgicale

• 0.32 % à 23.6 %

– risque à chaque exposition

• 0.42%

Exposition accidentelle au sang -épidémiologie

–73 séroconversions aprèsAES dont 9 en France

• contact avec sang = 62• liquide pleural sanglant = 2• virus concentré = 1• liquide X = 1• projection = 5

Risques professionnels

Accident percutané– VIH : 0,3%– VHC: 5 à 10%– VHB : 30%

Dérivé chloré ou iodé pendant 5 min,

Traitement antirétroviral dans les 6 h

Précautions universelles

Facteurs de risque de séroconversion(CDC 1995)

Facteur de risque Odd ratio IC

Piqûre profonde 16,1 6,1-44,6

Sang visible sur le matériel 5,2 1,8-17,7

Aiguille directement placée

dans un vaisseau

5,1 1,9-14,8

Stade terminal du pt source 6,4 2,2-18,9

AZT post-exposition 0,2 0,1-0,6

Règles de désinfection

Désinfection des matériels– Glutaraldéhyde 1 à 2%– 15 à 20 min

Désinfection des locaux– eau de javel diluée

Devant un AES

Connaître le référent en infectiologie– Appréciation de la gravité

• Port de gant ?• Aiguille creuse ?• Importance de la lésion traumatique

– Statut sérologique– Décision d’un traitement antiviral prophylactique

• Urgent

Connaître les mesures de préventionuniverselles

Mesures universelles (1)

Ne jamais re-capuchonner une aiguille

Mesures universelles (2)Mesures universelles (2)

Ne jamaisNe jamaisdésadapterdésadapterune aiguilleune aiguilleà la mainà la main


Dépôt desaiguillesdans unconteneur


Port de gants dansles situations derisque de contactavec un liquidebiologiquecontenant du sangou du matérielsouillé


Port de gantpour toutsoignant porteurde lésioncutanée desmains


Portd'une surblouse,d'un masqueétanche,de lunettesdans lessituations avecrisque deprojection de sangou de liquidebiologique


Lavage desmains avantet aprèschaque soinet actetechnique


DDécontamination des surfaces et sols souillés


Transportdes liquidesbiologiquesdans dessacsplastiquesjetables

ConclusionsL'anesthésie modifie la charge virale ?

– durée ?

– conséquences cliniques ?

Respect du traitement de fond


Alternatives à la péridurale ?

Sang déleucocyté

Prévention des contaminations accidentelles

anesthésie réa et sida · 3 millions d‘individus décédés au cours de l’année 2001...

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