amélioration de la prise en charge médicale du patient par les groupes et visites de
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Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion ConDr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007 grés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007
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Amélioration de la prise en
charge médicale du
patient par les Groupes et
Visites de
« de pairs »
Dr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion ConDr Phil. de Chazournes -Ile de la Réunion Congrés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007 grés Diabete - Ile Maurice - decembre 2007
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PERES ? PAIRS? PERES ? PAIRS? PAIRES? PAIRES? VISITE DE PAIRS OU VISITE ACADEMIQUEVISITE DE PAIRS OU VISITE ACADEMIQUEAcademic Detailing ou Outreach VisitAcademic Detailing ou Outreach Visit
GROUPE DE PAIRSGROUPE DE PAIRSPeer ReviewPeer Review
ECHANGES RECOMMANDATIONSREFERENCES
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L ’étude D.R.E.A.M. Diabète, REcommandations, AMélioration
L ’étude RE INREcommandations INsuffisance rénale
Impact des « visites de pairs »Etude randomisée à île de la Réunion sur l’amélioration du suivi des patients diabétiques
7 février 2005
Amelioration par « la visite de pairs » du dépistage et de la prise en charge de l’IRC
19 décembre 2005
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II
ContexteContexte
La diffusion simple
La FMC de type magistral
Les leaders d’opinion
La visite de pairs ?
Interventions d’impact faible ou inefficace…
Diabète de type 2 à la RéunionDiabète de type 2 à la Réunion
Prévalence 3 fois plus importante qu’en métropolePrévalence 3 fois plus importante qu’en métropole ( 17.7 % dans la tranche d’âge de 30 à 69 ans ( 17.7 % dans la tranche d’âge de 30 à 69 ans d’après l’étude REDIA)d’après l’étude REDIA)
Méthodes de mise en œuvre des Méthodes de mise en œuvre des RecommandationsRecommandations
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Jean-Marc FRANCO1
Philippe De CHAZOURNES2
Hector FALCOFF3
AMELIORATION DU SUIVI DES PATIENTS DIABETIQUES À LA
RÉUNION PAR DES VISITES DE PAIRS - ÉTUDE RANDOMISÉE
- DREAM -
1 Vice-président de l’association Médocean2 Président de l’association Médocean3 Société de formation thérapeutique du généraliste (SFTG) et département de MG, Faculté de Paris V
Association de Formation et de Développement de la Qualité, de l’Evaluation et de la Recherche en Santé de l’Océan Indien.
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1. Deux visites au cabinet d’un médecin généraliste par un « pair »
espacées de 15 jours
- Pendant la 1ère visite : explications sur le protocole de l’étude,
présentation des recommandations, remise d ’outils d’aide à leur
application et grille pour un ( mini)audit de pratique
- Pendant la 2ème visite : discussion sur les données recueillies
et rappel des recommandations.
2. À la fin de l’étude : dans les 2 groupes, remise de fiches à
remplir pour les prochains patients (nb prédéterminé)
Intervention
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GRILLEGRILLEDe recueilDe recueilde donnéesde données
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– Échantillon aléatoire de 120 médecins sur les 630 MG réunionnaisÉchantillon aléatoire de 120 médecins sur les 630 MG réunionnais
– Constitution de 2 groupes de façon simultanéeConstitution de 2 groupes de façon simultanée
– 60 MG ont constitué le groupe intervention (GI)60 MG ont constitué le groupe intervention (GI)
– 60 MG ont constitué le groupe témoin (GT), la composition du 60 MG ont constitué le groupe témoin (GT), la composition du
groupe témoin a été tenue secrète. groupe témoin a été tenue secrète.
MéthodePopulation
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D1D0 D2
« Avant » « Après »
Intervention
Témoin
D1D0D2
12 mois 6 mois
Période d’observation
Plan d ’étude et recueil
Les périodesLes périodes
Étude de type avant-après sur une période d’observation de 18 mois
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Caractéristiques de l ’échantillonCaractéristiques de l ’échantillon
Total Intervention Témoin
Nb médecins 82 42 40
Nb patients 1581 792 789
Age moyen 59,9 60 59,9
Sex ratio (F/Total)
0,629 0,632 0,626
Activité (%) A C R
21,8 29,0 49,2
19,8 30,8 49,4
23,7 27,2 49,0
Résultats
Les groupes patients intervention et témoin sont comparables
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Conformité des délais après intervention (%)Conformité des délais après intervention (%)
Résultats
I(%)
T(%)
HbA1c 53,5 54,5 p = 0,7706Monofilament 37,6 16,6 p < 0,0001FO 33,1 25,5 p = 0,0076ECG 31,0 31,0 p > 0,9999Clairance 51,2 30,2 p < 0,0001Microalbum. 43,2 29,8 p < 0,0001
L’intervention a amélioré le délai de réalisation de l’examen au monofilament,du FO, de la clairance de la créatinine et de la microalbuminurie
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Philippe De CHAZOURNESJean-Marc FRANCO
AMELIORATION DU DEPISTAGE ET DE LA PRISE EN CHARGE
DE L’IRC CHEZ LE PATIENT À RISQUE – RE IN -
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Contexte
• L’insuffisance rénale chronique– IRC Terminale (handicap, coût)– Néphropathies vasculaires et diabétiques: 60% des cas à la Réunion– Prévalence du diabète X 3, HTA X 2 à la Réunion / Métropole– Nécessité d’un dépistage précoce (20 à 35% des dialysés sont
adressés aux néphrologues de 1 à 6 mois)
• REIN Améliorer le dépistage et la PEC de l’IRC chez le patient à risque
– Mise en œuvre des REcommandations
– Dépister l’INsuffisance R.C. chez le patient hypertendu et/ou diabétique
– Adresser précocement le patient chez le néphrologue
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Matériel et méthodeMatériel et méthode• Professionnels concernésProfessionnels concernés
– 133 MG (sur 640) volontaires « visités » par 10 médecins 133 MG (sur 640) volontaires « visités » par 10 médecins « visiteurs »« visiteurs »
– Groupe témoin de MG Groupe témoin de MG – Médecins néphrologues (12)Médecins néphrologues (12)
• L’intervention dans sa totalitéL’intervention dans sa totalité : : – 3 Visites + mini-audit : V1 et V1’ espacées de 15 jrs et V2 6 mois après 3 Visites + mini-audit : V1 et V1’ espacées de 15 jrs et V2 6 mois après
– Présentation des reco. , remise d’outils et de la grille du mini-auditPrésentation des reco. , remise d’outils et de la grille du mini-audit
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Répartition des patients par périodeRépartition des patients par période
Groupe LibelléNombre Patient
%Patient
GROUPE INTERVENTION
P1 : 15/02/2003 au 15/05/2003 51 37,0%GROUPE
INTERVENTIONP2 : 30/11/2003 au 28/02/2004 87 63,0%
138GROUPE TEMOIN
P1 : 15/02/2003 au 15/05/2003 97 38,3%GROUPE TEMOIN
P2 : 30/11/2003 au 28/02/2004156 61,7%253
Augmentation plus importante dans le groupe intervention (70,6 %) que dans le groupe témoin (60,8 %) sans différence statistiquement significative (test du khi2–p ~ 0,78)
Résultats
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RésultatsRésultats
• Chiffre moyen de la cl diminue entre les 2 périodes Chiffre moyen de la cl diminue entre les 2 périodes
• Différence Différence statistiquement significativestatistiquement significative au seuil de 5% (p au seuil de 5% (p compris entre 0,01 et 0,02)compris entre 0,01 et 0,02)
Analyse par période pour le groupe intervention
PériodeMoyenne Clairance
Ecart - Type Clairance
Minimum Clairance
Maximum Clairance
Nombre de Patients
P1 51,05 25,41 13,00 120,35 49P2 41,44 19,80 8,45 116,54 84
Chiffre moyen de la Clairance par période, pour le Groupe Intervention
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ConclusionsConclusions
• Impact sur les changements de pratiques:Impact sur les changements de pratiques:– Augment° du nb de patients dépistés (64%) : recours plus important aux Augment° du nb de patients dépistés (64%) : recours plus important aux
néphronéphro– Moyenne des cl. lors du 1Moyenne des cl. lors du 1erer recours significativement plus basse après recours significativement plus basse après
interv : probable sélection des patients en situation critiqueinterv : probable sélection des patients en situation critique
• Comment les méthodes sont acceptées et perçues?Comment les méthodes sont acceptées et perçues?– Satisfaction des médecins visités et des visiteursSatisfaction des médecins visités et des visiteurs– La majorité des néphrologues y sont favorablesLa majorité des néphrologues y sont favorables– Difficultés de mise en œuvre de la visite de pairsDifficultés de mise en œuvre de la visite de pairs
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2020
INTERÊT RESSENTI POUR LES VISITES DE PAIRS
- VALIDATION EXTERNE DES VISITES DE PAIRS DANS LE CADRE DE L’ETUDE DREAM -
HIERARCHISATION DES APPORTS DES VISITES DE PAIRS
C’EST UTILE D’ECOUTER UN CONFRERE A CE SUJET 50
A LA PREMIERE QUESTION POSEEDECLARENT BIEN CONNAÎTRE LES CRITERESRELATIFS AU SUIVI DU DIABETE
44
CA REMET LES PENDULES A L’HEUREET JE VAIS AMELIORER MES PRATIQUES 49
CA AIDE A PRENDRE CONSCIENCEDES PRATIQUES QU’IL FAUT RESPECTER 48
CA CHANGERA MA PRATIQUEET CA PERSISTERA LONGTEMPS 46
C’EST VRAI POUR CERTAINS EXAMENSJE NE PRATIQUAIS PAS SELON CES INDICATEURS 44
JE NE PRESCRIS PAS SYSTEMATIQUEMENTTOUS LES EXAMENS DANS LES DELAIS 41
JE SUIS BIEN LES MALADES, MAIS JE N’ENREGISTRE PAS TOUT DANS LES DOSSIERS 36
CA PERMET D’AVOIR ACCES A UNEFORMATION SUR LE LIEU DE TRAVAIL 34
C’EST UNE FORMATION CONTINUEPLUS EFFICACE QUE LES EPU CLASSIQUE !! 14
LEGENDE40 Médecins ayant retourné des ficheset répondu à l’enquête
14 Médecins ayant abandonné
SUR 54 QUESTIONNAIRES EXPLOITABLES POUR
MEDECINS INTERVENTION
(43 avis négatifs)
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2121
(disent avoir rempli des fiches)
INTERÊT RESSENTI POUR LES VISITES DE PAIRS
733
OUI NON
68
436
311
2614
95
ONT ETE ETONNES EN CONSTATANT DES DIFFERENCES ENTRE CE QU’ILS CROIENT FAIRE ET LE CONTENU EFFECTIF DES DOSSIERS
ESTIMENT UTILE QUE DES VISITES DE PAIRS SOIENT REPRODUITES POUR D’AUTRES PATHOLOGIES
AURAIENT ACCEPTE LA MÊME DEMARCHE VENANT D’UN VISITEUR DE LA CGSS
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2222
GROUPE DE PAIRS GROUPE DE PAIRS
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2323
HISTORIQUEHISTORIQUE
• Débuts en 1980 en Grande Débuts en 1980 en Grande Bretagne et 1982 aux pays bas Bretagne et 1982 aux pays bas (audit) et en 1987 en France (audit) et en 1987 en France
•SFMG:SFMG:– Dépôt officiel du terme Groupe de Dépôt officiel du terme Groupe de
Pairs par la SFMG en 1994Pairs par la SFMG en 1994
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LES GRANDS PRINCIPESLES GRANDS PRINCIPES
•pratique commune: que des mg « pairs » pratique commune: que des mg « pairs »
du latin du latin par = égal par = égal
•analyse de consultations réelles: nos dossiers analyse de consultations réelles: nos dossiers
•groupe entre 5 et 12 participantsgroupe entre 5 et 12 participants
•1 réunion mensuelle donc 8 par an minimum 1 réunion mensuelle donc 8 par an minimum régulièrerégulière
•pas de leader, expert,pas de leader, expert,
•pas de labo pas de labo présentprésent car indépendant car indépendant
•des règles du jeu précisesdes règles du jeu précises
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2525
REGLES DU JEUREGLES DU JEU•il faut un il faut un modérateurmodérateur et un et un secrétaire secrétaire de séance qui de séance qui
tournenttournent
•tous les participants présentent un dossier tous les participants présentent un dossier
•structurer sa présentation « grille d’exposition du structurer sa présentation « grille d’exposition du cas cas
clinique groupe de pairs »clinique groupe de pairs »
•avec dossier car il existe souvent un écart entre avec dossier car il existe souvent un écart entre réalité /réalité /
ce qu’on pense avoir fait / ce qu’on dit aux autresce qu’on pense avoir fait / ce qu’on dit aux autres
•les consultations sont les consultations sont aléatoirealéatoire tires au sort tires au sort pour pour éviter des éviter des
scotomes dans notre pratiquescotomes dans notre pratique
•pas d ’agression, ni de jugement de valeur, on pas d ’agression, ni de jugement de valeur, on argumente !argumente !
confiance mutuelle et confidentialitéconfiance mutuelle et confidentialité
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2626
Niveau de Niveau de preuvepreuve
Niveau 1• Essais comparatifs randomisés de forte puissance ;• Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés ;• Analyse de décision fondée sur des études bien menéesNiveau 2• Essais comparatifs randomisés de faible puissance ;• Études comparatives non randomisées bien menées ;• Études de cohorte (dont cas-témoins nichées dans une
cohorte).
Niveau 3• Études cas-témoins.Niveau 4• Études comparatives comportant des biais importants ;• Études rétrospectives ;• Séries de cas ;• Études épidémiologiques descriptives.
Niveau de preuveélevé
Niveau de preuveintermédiaire
Faible niveau de
preuve
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2727
Préalable de l’analyse critique de la Préalable de l’analyse critique de la littératurelittérature
Opinion quasi unanime des professionnels
Faible niveau de preuve
Niveau de preuve intermédiaire
Niveau de preuve élevé
Accord professionnel(force!)
GRADE C
GRADE B
GRADE A
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2828
État et circonstances cliniques
Préférences et comportement du patient
DonnéesActuellesde la Science
Schéma de l’EBM
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2929
TEMPS
VOLONTAIREMESSAGE
RIGUEUR
METHODOLOGIE
ACCEPTABILITÉ
ALEATOIRE
ELABORATION
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3030
ECHANGERECHANGER
Intérêt du travail en pairs
COMBAT
RECHERCHES
SOLITUDE
PASSION
EPP!Évaluer nos pratiques pour comprendre, améliorer et mieux traiter nos patients
GROUPES DE PAIRS OU D ECHANGES DE PRATIQUES
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3131
Deux conditions essentielles pour que ça marche :
EFFICACITE
ACCEPTABILITE
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3232
( Do )
( Plan )
( Check )
( Act )
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3333
« Ce que nous savions,« Ce que nous savions,
Ce que nous faisionsCe que nous faisions
Ce que nous avons apprisCe que nous avons appris
Ce que nous devrions faire »Ce que nous devrions faire »
Ce qu’on pensait faireCe qu’on pensait faire
Ce qu’on va faireCe qu’on va faire
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3434
LES GROUPES D’ECHANGES DE PRATIQUE
pour une meilleur prise en charge du malade diabétique
? ! …+++
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3535
? ! …+++
EPP
GROUPES ET VISITES DE PAIRS AMELIORENT LA PRISE EN CHARGE
MERCI !
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