alr en chirurgie thoracique · chirurgie urologique mineure circoncision ivg/curetage chirurgie...
Post on 12-Sep-2018
229 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Introduction
ALR place importante en chirurgie thoracique: APD thoracique et BPV
Douleur post thoracotomie très importante en intensité et en durée; risque douleur chro
Avantages multiples: douleur (toux), confort, satisfaction, lever, kiné, moins de complications infectieuses et respiratoires
Durée < 48h Durée > 48h
Douleur forte Cholécystectomie Adénomectomie prostatique (voie haute)Hystérectomie (voie abdominale)Césarienne
Chirurgie abdominale sus- et sous-mésocoliqueOesophagectomieHémorroïdectomieThoracotomieChirurgie vasculaireChirurgie rénaleChirurgie articulaire Rachis (fixation)Amygdalectomie
Douleur modérée AppendicectomieHernie inguinaleVidéo-chirurgie thoraciqueHystérectomie vaginaleChirurgie gynécologique mineureÇœlioscopie gynécologiqueMastectomieHernie discaleThyroidectomieNeurochirurgie
Chirurgie cardiaqueHancheChirurgie ORL (larynx, pharynx)
Douleur faible Cholécystectomie cœlioscopiqueProstate (résection transurétrale)Chirurgie urologique mineureCirconcisionIVG/curetageChirurgie ophtalmologique
Etendue du bloc analgésique
Variations du volume de diffusion en fonction:
Mode d’administrationTemps, vitesse d’injectionCaractéristiques du patient
Indications et niveaux
Repères anatomiques: C7, T3, T7
Chir thoracique: ponction niveaux T4 à T7 pour analgésie niveaux T3 à T9
Technique
Insertion KT 4 à 5 cm dans espace péridural
Test de reflux
Dose test: 3 ml Xylo Adré 2%
Tunellisation, fixation
Consigner tout par écrit
25000 patients Echec 27-32 %
Inconnu Déplacé Echec Latéralisé Fuite
30 à 50 APD nécessaires pour diminuer significativement le risque
17%
11%
7%
7%58%
Déplacé
Echec
Latéralisé
Fuite
Inconnu
Ready 1999Motamed. Anesth Analg 2006
Difficulté reconnue
Procédure de ponction
Différences / APD lombaire:
Apophyses épineuses obliques à 55°
Perte de résistance moins franche car ligament jaune plus fin
Espace plus étroit: faibles doses d’AL
Risque de lésion médullaire…
Contrôle de l’efficacité
EVA +++ au repos et à la toux: douleur épaule classique, niveau APD pas assez haut ou pas assez bas
Test au froid
Traction discrète des drains
Dose test: 3 à 5 ml
Vérification KT, tubulure, filtre et pompe
TEST AU FROID
Zone opératoire moins froide
de façon symétrique
Zone opératoire coté intervention
moins froide
bloc latéralisé mais adapté
Zone opératoire controlatérale à
l’intervention moins froide
bloc latéralisé inadapté
Pas de différence
entre abdomen et
thorax
APD A PRIORI EFFICACEAPD A PRIORI INEFFICACE
Bolus test
Mobilisation du KT
Si -, stop administration APD, obturer KT et envisager
protocole retrait le lendemain après contrôle coag + relais
antalgique PCA ou skenan/actiskenan
ALTERNATIVE : Traction sur les drains à l’insu du patient (détourner son attention par conversation banale) : observer réaction
Test ci-dessus non convainquant ou d’interprétation difficile ou douleur ressentie malgré « péridurale à priori efficace » (deuxième intention)
AUCUNE réactionGrimace de douleur
APD inefficace ou bloc anatomiquement trop haut
situé : bolus test, mobilisation KTAPD A PRIORI EFFICACE
Savoir tester une APD
Contre-indications à l’APD
Refus patient, allergie connue
Hypovolémie absolue ou relative non corrigée
Infection localisée
Trouble de l’hémostase (pk <100, TCA >1,5, TP <70)
Terrain cardiovasculaire:
- insuffisance cardiaque CI si nécessité de bloc étendu
- RaO et RM serré, cardiomyopathie hypertrophique, péricardite constrictive
NB: BPCO sévère et insuffisance respiratoire chronique ne sont pas une CI à l’APD thoracique
APD et hémostase
Antiaggrégants:
- aspirine: balance bénéfice risque
- plavix: NON
AVK :antagoniser ou arrêter pour INR>1,5: NON
HBPM et HNF:
- prophylactique : OUI
- curative: NON
Risques
Echec à la pose BPV + morphinesecondaire morphine
Défaillance HD: hypoTA habituelle (20 mmHg), rachianesthésie
Défaillance respi: morphinique, intoxication AL, rachianesthésie, atélectasie, pneumonie, etc …
Défaillance neuro: intoxication AL, surdosage AL, compression médullaire par hématome ou abcès, rachianesthésie
Morphinique: NVPO, prurit, rétention urinaire, sédation, dépression respi
Risques (SFAR 2005)Effets indésirables Incidence (%)
Echec 5 – 20
Bloc moteur 0 – 20
NVPO 22 – 30
Prurit 22 – 35
Retention urinaire 15 – 90
hypoTA 3 – 25
Sédation 0.07 – 3
Dépression respi 0.07 – 0.09
Effraction dure mère 0.2 – 1.3
Céphalées après effraction dure mère 16 – 86
Migration sous arachnoïdienne < 0.07
Infection point de ponction 0.28 – 1
Abcès péridural 0.02
Lésion neuro mineure 0.001 – 0.01
Ponction vasculaire 3 – 12
Hématome péridural < 0.001
Protocole utilisé
Naropeine (ropivacaine) à 2 mg/ml polybag 200ml + 50 ml de sérum physio + 100 gamma de sufentanil
Mode PCEA: débit continu 3 à 6 mlbolus 3 à 6 mlinterdiction 20 à 30 min
Retrait: après contrôle coag et plaquettes, à distance injection HBPM (8 à 12h)
Introduction
Très ancienne technique (1914)
Injection d’AL à proximité des racines des nerfs rachidiens
Réalisable à tous les étages du rachis
Analgésie unilatérale continue
Alternative à APD: efficacité comparable, moins d’effets secondaires
Indications
Analgésie :
chir unilatérale du thorax et du sein trauma unilatéral du thorax (F cotes) chir thorax et CI et/ou échec APD Douleurs chroniques post thoracotomie névralgie post zostérienne
CI: refus, infection locale ou générale, allergie AL, tr coag, pleurectomie
Technique
Sous AG
Abord par voie post, à travers les M paravertébraux et le ligament costo-transverse
Point de ponction à 2 – 3 cm en dehors de la ligne des épineuses
Technique
Contact osseux = processus transverse (prof en D4 15 à 38 mm)
Ponction en direction céphalique (prof < 15 mm) recherche perte de résistance
Confirmation bonne position
Clinique: reflux -, dose test ok, test au froid sur dermatomes, EVA
Chirurgicale: à thorax ouvert grâce à l’injection du bleu de méthylène
Radiologique: en SSPI par opacification du cathéter
Cadaveric dissection of thorax after removal of intrathoracic viscera.
Cowie B et al. Anesth Analg 2010
Risques
Ponction pleurale : pneumothorax 1,1 % Traumatisme nerveux Injection intravasculaire 3,5 % Diffusion en péridural et bloc controlatéral Ponction péridurale Ponction sous arachnoidienne Hématome pulmonaire Echecs 10 % Hypo TA par bloc sympathique
Protocole utilisé
Naropeine (ropivacaine) 2mg/ml en SE vitesse 8 à 12 ml/heure
Après dose de charge 10 ml
Doses régressives sur 5j
Ablation après drain thoracique
Dose test : xylo adré 1 ou 2% 5ml
top related