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Extubation au bloc opératoire après transplantation pulmonaire: place de la VNI et suites post-opératoires. Service de chirurgie thoracique et transplantation / USIR Hôpital FOCH Antoine LAMARCHE, François PARQUIN, Aurélie BRACONNIER, Thierry SAINT-MARC. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Extubation au bloc opératoire après transplantation pulmonaire: place de la VNI et suites post-opératoires.
Service de chirurgie thoracique et transplantation / USIR
Hôpital FOCH
Antoine LAMARCHE, François PARQUIN, Aurélie BRACONNIER, Thierry SAINT-MARC
AFICCT Marseille 2013
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts concernant cette étude.
AFICCT Marseille 2013
Extubation précoce et transplantation pulmonaire
Westerlind A et al. The use of continuous positive airway pressure by face mask and thoracic epidural analgesia after lung transplantation. Gothenburg Lung Transplant Group. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1999;13:249-52
Rocco GD et al. Is very early extubation after lung transplantation feasible? J Cardiothorac Vasc Anesth.2003;17:29-35
Hansen LN, Ravn JB, Yndgaard S. Early extubation after single-lung transplantation: analysis of the first 106 cases. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003 Feb;17(1):36-9.AFICCT Marseille 2013
Présentation de l’étude
Hôpital FOCH, Février 2008 – Juillet 2012: 195 patients transplantés
Groupe 1: 71 patients extubés au bloc opératoire
Groupe 2: 124 patients extubés ultérieurement
AFICCT Marseille 2013
Données démographiques Patients (n=195 ) Groupe 1 (n=71) Groupe 2 (n=124) p
Age (median±IQT) 39 (26-51) 43 (27-55) 36,5 (26,6-49,8) 0,13
Sex, males (%) 48 52 45,5 0,38
BMI (median±IQT) 19 (17-23) 19 (17-23) 19 (17-23) 0,85
Diagnosis (%) NS
Cystic Fibrosis 54,7 56 53,7
Emphysema 23,2 29,9 20,3
Fibrosis 13,7 7,5 17
Others 8,4 6,6 9
Time on waiting days (median±IQT) 29 (8,2-81) 30 (10,2-71,7) 26 (17-38,6) 0,44
Otto score (median) 3 3 3 0,84
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Données opératoires Patients (n=195 ) Groupe 1 (n=71) Groupe 2 (n=124) p
Type of transplantation
(%)
Bi 92,7 92,6 92,7
Mono 7,3 7,4 7,3
Lobar transplantation (%) 22 14,9 26
Super urgence (%) 16,8 4,3 23,9 0,001
Cardiopulmonary bypass or ECMO (%) 43,9 13,7 64,2 <0,0001
Cold ischemic time (median±IQT) 343 (292-405) 350 (295-400) 335 (295-410)
Transfusion (median±IQT) 5 (3-6) 4 (3-6) 6 (4-9) <0,0001
Peridural catheter (%) 71,4 87,7 65 0,0015
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Prise en charge anesthésique
Anesthésie
Analgésie
Critères d’extubation
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Anesthésie
Intraveineuse exclusive (Propofol, Rémifentanil)
Protocole à objectif d’effet ou automatisé guidé par index bi-spectral (mesure de la profondeur de l’endormissement)
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Analgésie
Péridurale thoracique +++
Consultation anesthésiste quotidienne
Visite CLUD quotidienne
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Critères d’extubation
Hémodynamique stable
Normotherme
Absence d’œdème clinique
Gazométrie P/F > 300
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Quelques minutes après extubation…
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VNI Post Extubation
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VNI Post Extubation
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VNI Post Extubation
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Transfert en réanimation sous VNI
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VNI
Protocole
Qui?
Comment?
Facteurs de réussite
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Protocole Systématique
6h post opératoire
Respirateur spécifique
Mode S/T, bas niveau de pression
Masque bucco-nasal
4 fois 1h / jour
Nocturne en continu
Sevrage progressif
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Qui?
Equipe paramédicale: IDE, Kinésithérapeute
Formation spécifique Formation médicale Formation de compagnonnage (IDE, Kinésithérapeute) Transmissions permanentes entre l’équipe médicale et paramédicale Personnel paramédical acteur de la technique
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Comment? Installation
Mise en route Recevez-vous assez d’air? Est-il facile de déclencher le respirateur? L’air est-il délivré assez rapidement? Le masque est-il trop serré? L’air est-il trop sec? Trop chaud? Est-ce confortable ou du moins supportable?
Surveillance (clinique, volume courant, FR, saturation)
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Facteurs de réussite
Adhésion au soin
Tolérance de la technique
Implication pluridisciplinaire
Eviter les complications
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Kinésithérapie
• Kinésithérapie respiratoire
• Kinésithérapie motrice
• Facteurs de réussite
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Kinésithérapie respiratoire
En VS ou sous VNI
Augmenter les volumes ventilatoires Lutter contre l’hypoventilation Lutter contre les atélectasies
Aider au drainage des sécrétions et à la toux Lutter contre l’encombrement bronchique
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Kinésithérapie motrice
Précoce +++ (J2) en fonction des paramètres cliniques Exercices au lit Bord de lit Verticalisation Mise au fauteuil Pédalier, vélo Marche
Lutter contre les complications cutanées, trophiques et les attitudes vicieuses
Lutter contre la douleurAFICCT Marseille 2013
Facteurs de réussite
Adhésion aux soins
Aspect psychologique de la prise en charge
Implication pluridisciplinaire
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Résultats
• Bénéfices
• Limites
• Causes de ré-intubation
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Bénéfices
Patients (n=195) Groupe 1 (n=71) Groupe 2 (n=124) p
Pa02/Fi02 (median±IQT) 214 (115-341) 306 (233-295) 162 (72-228) <0,0001
Primary graft dysfunction (%) 2-3 65,4 34,3 81,5 < 0,001
pneumonia D7 (%) 38,8 31,5 44,7 0.10
Length of ICU stay (median±IQT) 20 (14-34) 15 (12-20) 26 (17-43) P<0,0001
Mortality (%) 15,8 9,8 19,7 0,11
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Limites
Success extubation (n=60) Failure extubation (n=11) P
PaO2/Fi02 342 (253-410) 196 (150-182) 0,001
BMI (median±IQT) 18.8 (17,0-22,9) 18,7 (17,1-22,7) 0,25
Super urgence (%) 5 0 0,9
Cardiopulmonary bypass or ECMO (%) 10 36 0,06
Cold ischemic time (median±IQT) 350 (295-382) 325 (285-450) 0,76
Transfusion (median±IQT) 4 (3-5,5) 4 (2-6,5) 0,42
Peridural catheter (%) 88 72 0,3
Mortality 6,7 27,3 0,12
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Causes de ré-intubation
n = 11
Pneumonie 5
Reprise chirurgicale précoce 2
Hypoventilation hypercapnie 2
Crise convulsive 1
Rejet humoral 1
Délai de ré-intubation (median±IQT) 4 (0-6,5)
Trachéotomie post ré-intubation 90%
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Conclusion
• Extubation au bloc opératoire après transplantation bi-pulmonaire
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•Extubation au bloc opératoire après transplantation bi-pulmonaire
A l’hôpital Foch 36% des patients transplantés de Février 2008 à Juillet 2012
Les clefs du succès: Protocole d’anesthésie adapté VNI d’emblée Kinésithérapie intensive Implication de l’ensemble de l’équipe de transplantation autour du projet Réanimation et soins intensifs post réanimation dédiés au projet
Premiers résultats: Réduction de la durée moyenne de séjour en réanimation
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