alexandre ouattara d.a.r gh pitié-salpêtrière, paris anesthésie en chirurgie cardiaque

Alexandre OuattaraD.A.R GH Pitié-Salpêtrière, Paris

Anesthésie en Chirurgie cardiaque

Anesthésie générale

Morphinique(douleur)

Hypnotiques(sommeil)

Curares(relaxationmusculaire)

Principes

Anesthésie générale +++

Évaluation préopératoire du risque (Scores de gravité)

Anesthésie « puissante » (stress chirurgical +++)

Stabilité hémodynamique périopératoire

Titration systématique (temps induction long+++)

Monitorage hémodynamique invasif (PVC, Swan-Ganz,ETO)

Séjour systématique en réanimation postopératoire

Hypnotiques (1)

Hypnose (sommeil)

Effets hémodynamiques non négligeables

2 types: - agents intraveineux (perfusion)

- agents inhalés (respirateur)

Hypnotiques (2)

Hypnotiques intraveineuxEtomidate (induction, stabilité hémodynamique)

Propofol (induction et entretien, hypoTA++)

Midazolam (induction et entretien, stabilité

hémodynamique)

Agents anesthésiques halogénés Isoflurane, sévoflurane, desfluraneHypotension artérielleProtection myocardique ?

Morphiniques

• Analgésie (stimulation douloureuse)

• Dépression respiratoire ++++

• Effet sédatif à fortes doses

• Alfentanil

• Fentanyl

• Sufentanil

• Rémifentanil (hypotension artérielle, bradycardie)

Bonne tolérance hémodynamique

Curares

Relaxation musculaire

Induction (intubation oro-trachéale)

Allergie +++

Pancuronium, atracurium, cisatracurium,

rocuronium, vécuronium

Consultation préanesthésique (1)

A distance de la chirurgie

Après indication chirurgicale

Suivie d’une visite pré-anesthésique la veille

Consultation préanesthésique (2)

Eléments non spécifiques

Indication chirurgicale

Caractéristiques morphologiques (Age, poids, taille…)

Allergies (médicaments…)

Habitudes de vie (tabac, alcool…)

Antécédents médicaux (HTA, Diabète, Dyslipidémie…)

Antécédents chirurgicaux

Traitement habituel (arrêt éventuel)

Examen clinique complet (IOT difficile, état veineux)

Bilan biologique (NFS, Iono, hémostase, RP, ECG, Groupe, RAI…)

Consultation préanesthésique (3)

Eléments spécifiques

Antécédents chirurgicaux cardiaque (redux ou plus +++)

Fonction ventriculaire gauche

Echocardiographie, ventriculographie, scintigraphie

Coronarographie (lésions coronaires non significatives)

ED troncs supra aortique (> 65 ans, souffle carotidien)

Exploration fonctionnelles respiratoires (GDS)

Consultation préanesthésique (4)

Modifications thérapeutiques

Evaluation du risque périopératoire European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) 1-11%

Cardiac Anesthesia Risk Evaluation (CARE score) 0,5- 46%

Mis au point stratégie périopératoire

Protocole anesthésique

Monitoring hémodynamique

Monitorage peropératoire (1)

ECG (5 branches, 3 dérivations DII, V4, V5)

Oxymètre de pouls (SpO2)

Monitorage profondeur anesthésique

Index bispectral

Potentiels évoqués auditifs

Température (vésicale, tympanique, NP…)

Sonde vésicale (diurèse peropératoire)

Hémoglucotest (diabètiques) et Hémochron (ACT)

Monitorage peropératoire (2)

Cathéter artériel +++

Patient éveillé (anesthésie locale)

Conditions stériles (méthode de Seldinger)

Mesure invasive et continue de la PA

Analyse biologique (GDS, etc…)

Sites : radial, huméral, fémoral, pédieux

Monitorage peropératoire (2)

Cathéter veineux central +++

Conditions stériles (casaque…)

Patient endormi (après induction anesthésique) Mesure de la pression veineuse centrale (PVC)

Infusion de catécholamines +++ (sevrage de CEC)

Site : jugulaire interne, sous-clavière, fémorale…

Cathéter de Swan-Ganz

Echocardiographie transoesophagienne (ETO)

Déroulement d’une anesthésie en chirurgie cardiaque

Après connaissance du dossier

Bilan biologique, carte de groupe et RAI (+++)

Pose cathéter artériel

Induction calme

Titration de l’anesthésie

Stabilité hémodynamique

Remplissage (surcharge +++)

Agents anesthésique peu dépresseurs

Agents vasoconstricteurs (éphédrine, néosynéphrine)

Jusque dans

les années 1980…

Anesthésie analgésique

Morphinique(fentanyl, sufentanil)

Hypnotiques(midazolam)

Curares(pancuronium)

Anesthésie analgésique

Stabilité hémodynamique

Ventilation postopératoire prolongée (> 12h) - Éliminer les fortes doses de morphiniques (chirurgie longue)

- Saignement avec reprise possible

- « Récupération » postCEC

- Diminution du travail respiratoire ( VO2)

- Morbidité cardiaque moindre

Fentanyl

Midazolam

0 1 2 3 4 5 6 7 8 90

50

100

150

200

250

300

Dem

i-vie

con

text

uelle

(m

in)

Durée de Perfusion (h)

Demi-vie contextuelle

Séjour de longue durée en USI (>7 jours)

Coût!!!!

Après les années 1980…

« Parcours rapide en chirurgie cardiaque »

Processus multidisciplinaire

- cardiolgue, chirurgien, pompiste et

anesthésiste…

Objectif : Réduction de la durée de séjour

Réduction de coût

(économique)

Séjour total < 8 j

● Séjour en ICU < 48 h

● Extubation précoce < 8 h

Définitions

Fenêtre optimale D’extubationIn

cid

en

ce

Heures postopératoires

Complications précoces

Complications tardives

0 244

Contrôle optimal du stress periopératoire

Stabilité hémodynamique

Extubation postopératoire rapide

Un challenge...

Réduction des doses de morphiniques

Morphiniques puissants de cinétique rapide (rémifentanil)

Hypnotique puissant (propofol ou AAH)

Titration prudente (monitorage de la profondeur anesthesique et AIVOC)

Solutions...

Fentanyl

Midazolam

Sufentanil Propofol

0 1 2 3 4 5 6 7 8 90

50

100

150

200

250

300

Dem

i-vie

con

text

uelle

(m

in)

Durée de Perfusion (h)

Demi-vie contextuelle

Rémifentanil

Monitorage de la profondeur anesthésique

Anesthésie Intra-Veineuse à

Objectif de Concentration

(AIVOC)

Modélisation pharmacocinétique

Relation concentration plasmatique et dose injectée

Pas de dose massique (mg/kg)

Concentrations plasmatiques et cérébrales

Matériel informatique

- Intégré - Diprifusor, Fresenius Vial (modèle de Marsh)

- Base Primea Orchestra, Fresenius Vial (modèles)

- Individualisé PC portable

Logiciels : Rugloop (1 seringue), Toolbox (2 seringues)

Pousse-seringues (Fresenius DPS)

Principes

Base Primea Orchestra, Fresenius Vial

Protocole d’induction

1) Préoxygénation 100% pendant 2 min

2) Remplissage 250-500 ml (cristalloïdes)

3) Propofol - Concentration cible: 1,5 µg/ml sur 3 min

- Titration: de 0,2 en 0,2 µg/ml selon BIS et PA

- Perte de conscience (noter concentration site-effet)

4) Rémifentanil: Concentration cible à 3 ng/ml

5) A la perte de conscience: ventilation manuelle possible?

6) Curarisation cisatracurium 0,20-0,25 mg.kg-1

7) Titration rémifentanil ( 3 en 3 ng/ml)

-hémodynamique

8) Intubation sous laryngoscopie

Entretien « plus de transparence... »

IVSE - Maintien d ’une concentration stable

Roberts et al. Anaesthesia 1988;43:14-7

- Adaptation difficile si profondeur d ’anesthésie varie !!!

- Seule information : débit PSE

AIVOC Information continue Cp et Ceff prédites (« altimètre »)

Modification de Cp (Cinitiale/Cciblée)

Anesthésie par inhalation (prédite mais non mesurée)

Prise en compte de la pharmacocinétique

Adaptation à l’index bispectral (BIS)

Ceff (« même prédite ») > débit PSE

Stabilité hémodynamique périopératoire

Suffisamment puissante (stress chirurgical +++)

Monitoring invasif (homéostasie système circulatoire)

Suffisamment labile (Extubation précoce <8 h)

Molécules nouvelles (propofol, rémifentanil…)

Techniques AIVOC +++ (titration et adaptation optimale des besoins)

Réduction de la durée de séjour global

Morbi-mortalité réduite

Conclusions