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Action Assurance Maladie 2013
Éducation à la santé et prévention primaire, une culture pour l’Assurance maladie ?
Union nationale des associations familiales
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SOMMAIRE
Page
1. Education à la santé, prévention : définition des termes 4 1.1. L’éducation à la santé 4 1.2. La prévention 4
2. L’investissement de la France pour lutter contre les causes de mortalité évitables ? 5 2.1. Des Français en bonne santé mais des indicateurs perfectibles en matière d’espérance de vie sans incapacité et de mortalité prématurée 5
2.1.1. De fortes inégalités sociales face à la mort 5 2.1.2. Une espérance de vie sans incapacité en baisse en France depuis 2008 7 2.1.3. Un mortalité prématurée élevée, marquée par de fortes inégalités 9
2.2. Le poids des dépenses de prévention dans la dépense courante de santé entre 2010 et 2011 12 2.3. Evolutions des dépenses de prévention entre 2003 et 2011 13 2.4. Comparaisons internationales 14
3. La communication en prévention : plus qu’informer, convaincre 15
4. L’action de l’Assurance maladie : quelles priorités, quels programmes et quelle efficacité ? 18 4.1. Le fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaires (FNPEIS) 18 4.2. La nouvelle convention médicale (22 septembre 2011) 19 4.3. L’action locale des CPAM 20
5. Les consultations de prévention, outils de développement de la prévention ? 21 5.1. Une multiplicité de dispositifs impliquant différents acteurs 21
5.1.1. Les dispositifs universels de l’Assurance maladie autour d’examens périodiques 21 5.1.2. Les dispositifs universels de l’Assurance maladie autour du médecin traitant et de la prévention 22 5.1.3. Le dispositif universel de suivi de la grossesse 22 5.1.4. Les dispositifs universels pour les enfants avant 6 ans 22 5.1.5. Le dispositif universel pour les jeunes de 16 à 25 ans 23 5.1.6. Exemples de dispositifs expérimentaux relevant d’initiatives récentes 23
5.2. Des approches peu adaptées et qui manquent souvent de coordination 23
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6. Les autres acteurs de la prévention en France 24 6.1. L’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES) 24 6.2. Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) 24 6.3. L’Institut National de Veille Sanitaire (InVS) 24 6.4. Les Agences Régionales de Santé 25 6.5. Les Rectorats de l’Académie 25 6.6. Les acteurs de prévention de la santé au travail 25 6.7. Les Directions régionales de l’environnement, de l’aménagement et du logement (DREAL) 26 6.8. Les Directions régionales de l’alimentation, de l’agriculture et de la forêt (DRAAF) 26 6.9. Les Conseils généraux 26 6.10. Les Communes 26 6.11. La Mutualité française 26 6.12. Les Associations et patients et d’usagers 27
7. Présentation de l’action CISS/FNATH/UNAF 28 7. 1. Champ d’étude : la prévention primaire 28 7.2. Résultats de l’enquête 30
7.2.1. L’action des CPAM, pour décliner et/ou renforcer l’action de la CNAMTS 30 7.2.2. L’action des CPAM, spécifiquement en lien avec les problématiques locales 36 7.2.3. Associations et autres organisations subventionnées par les CPAM au titre de la prévention 46 7.2.4. Les partenaires « prévention » des CPAM 46
7.2.4.1. Partenariats institutionnels 46 7.2.4.2. Partenariats associatifs 47 7.2.4.3. Et avec les Agences Régionales de Santé 48
7.2.5. Point sur le versement des compléments de rémunérations aux médecins au titre vu volet « prévention » de la rémunération à la performance 50
7.3. Les outils juridiques d’une meilleure coordination en matière de prévention 51 7.3.1. Le Contrat Local de Santé, un nouvel outil territorial offert aux institutions administratives pour renforcer les dispositifs existants 51 7.3.2. La santé en mode coopératif, un modèle offert aux citoyens organisés pour répondre eux‐mêmes à leurs besoins 57
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1. Éducation à la santé, prévention : définition des termes
1.1. L’éducation à la santé L'éducation pour la santé a été définie par l'OMS (1983) comme « tout ensemble d'activités d'information et d'éducation qui incitent les gens à vouloir être en bonne santé, à savoir comment y parvenir, à faire ce qu'ils peuvent individuellement et collectivement pour conserver la santé, à recourir à une aide en cas de besoin ». De façon plus précise, l’OMS indique que « l'éducation pour la santé est la composante des soins de santé qui vise à encourager l'adoption de comportements favorables à la santé. [...] Par l'éducation pour la santé, on aide les gens à élucider leur propre comportement et à voir comment ce comportement influence leur état de santé. On les encourage à faire leurs propres choix pour une vie plus saine. On ne les force pas à changer. [...] L'éducation pour la santé ne remplit pleinement sa fonction que si elle encourage les gens à participer et à choisir eux‐mêmes. Ainsi, ce n'est pas faire de l'éducation pour la santé que dire simplement d'adopter un comportement favorable à la santé » (Manuel d'éducation pour la santé dans l'optique des soins de santé primaires. Genève : OMS ; 1990). Ainsi que cela a été défini dans le Plan national d’éducation pour la santé (Ministère de l’emploi et de la solidarité, Secrétariat d’Etat à la Santé et aux Handicapés ; février 2001), « l’éducation pour la santé a pour but que chaque citoyen acquière tout au long de sa vie les compétences et les moyens qui lui permettront de promouvoir sa santé et sa qualité de vie ainsi que celles de la collectivité. [...] Elle s’adresse à la population dans toute sa diversité avec le souci d’être accessible à chacun. [...] L’éducation pour la santé aide chaque personne, en fonction de ses besoins, de ses attentes et de ses compétences, à comprendre l’information et à se l’approprier pour être en mesure de l’utiliser dans sa vie ».
1.2. La prévention La prévention associe une implication personnelle, une vigilance des professionnels de santé et une responsabilité collective. L’OMS distingue trois types d’actions de prévention. ‐ La prévention primaire (avant l’apparition de la maladie), qui a pour but d’éviter l’apparition de la maladie en agissant sur ses causes. La vaccination, concrètement, relève tout particulièrement de la prévention primaire. C’est précisément sur ce premier niveau de prévention que nos associations souhaitent enquêter cette année. ‐ La prévention secondaire (au tout début de la maladie) qui vise à détecter la maladie ou la lésion qui la précède à un stade où la prise en charge efficace des individus malades peut intervenir utilement. Le dépistage est un exemple de prévention secondaire. ‐ La prévention tertiaire (lorsque que la maladie est installée), qui a pour objectif de diminuer la prévalence des récidives et des incapacités conséquentes. Des études récentes
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ajoutent la prévention quaternaire, non encore reconnue par l’OMS. Elle se caractérise par l’ensemble des activités de santé destinées à atténuer ou à éviter les conséquences de l’intervention inutile ou excessive du système de santé. Il s'agira par exemple, dans un cas d'infarctus, de faire en sorte que la personne adopte un rythme de vie, des comportements sociaux et alimentaires et/ou une médication qui diminuent le risque de nouvel infarctus.
2. L’investissement de la France pour lutter contre les causes de mortalité évitables ?
2.1. Des Français en bonne santé, mais des indicateurs perfectibles en matière d’espérance de vie sans incapacité et de mortalité prématurée Pourtant, si l’état de santé des Français apparait globalement bon, il reste à lutter contre les causes de mortalité évitables, causant une baisse de l’espérance de vie sans incapacité et une mortalité prématurée (avant 65 ans) parmi les plus élevée de l’Union européenne1. En outre, des disparités perdurent entre hommes et femmes, entre territoires ou entre catégories sociales et dans certains groupes de population. A cette mortalité prématurée s’ajoute une espérance de vie sans incapacité plus faible en France que dans d’autres pays.
2.1.1. De fortes inégalités sociales face à la mort
Depuis la fin de la seconde guerre mondiale, l’espérance de vie a progressé sans interruption. Á 35 ans, une femme peut espérer vivre en moyenne encore 49 ans et un homme 43 ans, dans les conditions de mortalité observées en 2000‐2008 en France métropolitaine. En un quart de siècle, les femmes de 35 ans ont gagné 4,4 ans d’espérance de vie et les hommes 5,0 ans. La baisse de la mortalité a profité à peu près de la même façon à toutes les catégories sociales : les femmes ont ainsi gagné entre 3,9 et 4,8 ans selon leur catégorie sociale et les hommes de 4,3 à 5,5 ans.
1 Rapport 2011 de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees).
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Espérance de vie à 35 ans par sexe et catégorie sociale
Cadres Professions
intermédiaires Agriculteurs
Artisans, commerçants,
chefs d’entrepriseEmployés Ouvriers
Inactifs non
retraités Ensemble
Écart cadres‐ ouvriers
Homme
1976‐1984
41,7 40,5 40,3 39,6 37,2 35,7 27,7 37,8 6,0
1983‐1991
43,7 41,6 41,7 41,0 38,6 37,3 27,5 39,2 6,4
1991‐1999
45,8 43,0 43,6 43,1 40,1 38,8 28,4 40,8 7,0
2000‐2008
47,2 45,1 44,6 44,8 42,3 40,9 30,4 42,8
6,3 Écart 2000‐2008 et 1976‐1984
5,5 4,6 4,3 5,2 5,1 5,2 2,7 5,0
Femme
1976‐1984
47,5 46,4 45,7 46,0 45,6 44,4 44,3 45,0 3,1
1983‐1991
49,7 48,1 46,8 47,4 47,4 46,3 45,4 46,4 3,4
1991‐1999
49,8 49,5 48,8 48,8 48,7 47,2 47,1 48,0 2,6
2000‐2008
51,7 51,2 49,6 50,3 49,9 48,7 47,0 49,4
3,0 Écart 2000‐2008 et 1976‐1984
4,2 4,8 3,9 4,3 4,3 4,3 2,7 4,4
Note : pour les hommes cadres, l'espérance de vie a 90 % de chance d'être comprise entre 46,9 ans et 47,5 ans en 2000‐2008 (voir Document de travail n° F1108). Lecture : en 2000‐2008, l'espérance de vie des hommes cadres de 35 ans est de 47,2 ans, soit 6,3 ans de plus que celle des hommes ouvriers. Champ : France métropolitaine. Source : Insee, Échantillon démographique permanent.
Différente selon le sexe, l’espérance de vie l’est aussi selon la catégorie sociale. Ainsi, l’espérance de vie d’une femme cadre de 35 ans est de 52 ans, tandis que celle d’une ouvrière n’est que de 49 ans. L’espérance de vie des ouvrières d’aujourd’hui correspond à celle des femmes cadres au milieu des années quatre‐vingt. De leur côté, les hommes cadres de 35 ans peuvent espérer vivre encore 47 ans et les hommes ouvriers 41 ans. Les écarts d’espérance de vie illustrent bien les inégalités sociales face à la mort, mais il s’agit d’une moyenne qui ne met pas en évidence le risque de mourir précocement par exemple. Pour les hommes comme pour les femmes, ce risque est plus élevé pour les
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ouvriers que pour les cadres. Un homme de 35 ans, soumis toute sa vie aux conditions de mortalité de 2000‐2008, a 13 % de risque de mourir avant 60 ans s’il est ouvrier, contre 6 % s’il est cadre (respectivement 5 % et 3 % pour une femme). De même, il a 27 % de risque de mourir avant 70 ans s’il est ouvrier et 13 % s’il est cadre (respectivement 11 % et 7 % pour une femme). Enfin, parmi les hommes, un ouvrier sur deux n’atteindrait pas 80 ans, contre un cadre sur trois. Les natures‐mêmes des professions exercées expliquent en partie ces écarts. En effet, les cadres ont moins d’accidents, de maladies ou d’expositions professionnels que les ouvriers. Par ailleurs, ils appartiennent à un groupe social dont les modes de vie sont favorables à une bonne santé : les comportements de santé à risque, le moindre recours et accès aux soins, ou encore l’obésité sont plus fréquents chez les ouvriers que chez les cadres. Enfin, l’état de santé peut lui‐même influer sur l’appartenance à une catégorie sociale : une santé défaillante peut empêcher la poursuite d’études, le maintien en emploi, ou rendre plus difficile les promotions et l’accès aux emplois les plus qualifiés en cours de carrière. Depuis 25 ans, les inégalités sociales face à la mort se maintiennent. Les écarts d’espérance de vie entre catégories sociales sont stables depuis 25 ans. Ainsi en 2000‐2008, la différence d’espérance de vie entre un ouvrier de 35 ans et un cadre du même âge est de 6,3 années et de 3,0 années chez les femmes. Depuis le début des années quatre‐vingt, cet écart est proche de 6,5 ans pour les hommes et de 3,0 ans pour les femmes. De même, celui entre cadres et employés se maintient depuis cette époque, proche de 5 ans pour les hommes et de 1,8 an pour les femmes. Seuls les écarts entre les inactifs non retraités et l’ensemble de la population se sont accrus pour les hommes comme pour les femmes.
2.1.2. Une espérance de vie sans incapacité en baisse en France depuis 2008 L’espérance de vie sans incapacité (EVSI) indique combien de temps on peut espérer vivre sans incapacité. Elle est calculée annuellement pour tous les pays de l’Union européenne depuis 2005. La situation tend à se dégrader en France depuis 2008, pour des causes a priori à la fois environnementales (qualité de l'air, de l'eau et de l’alimentation) et comportementales (tabagisme, alimentation, sédentarité...), mais qui peuvent également tenir aux conditions de travail parfois délétères, ainsi qu’aux difficultés d’accès aux soins, aggravées depuis 2008 par la crise économique et certaines mesures de désengagement de l’Assurance maladie obligatoire.
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2.1.3. Une mortalité prématurée élevée, marquée par de fortes inégalités La mortalité prématurée, exprimée en années potentielles de vie perdues (APVP) avant 70 ans, rend compte des décès survenant au sein des groupes d'âge relativement jeunes. La mortalité infantile et les décès par maladies et accidents parmi les enfants et les jeunes adultes influent fortement sur les valeurs de cet indicateur. Une baisse du nombre d'APVP peut être liée aux progrès des technologies médicales, qui influent par exemple sur la mortalité infantile et les décès d'origine cardiaque, ou à des mesures de prévention et de lutte qui réduisent les décès prématurés ou évitables, consécutifs à des accidents ou à des maladies transmissibles. D'autres variables, comme le PIB par habitant, la situation professionnelle, le nombre de médecins et la consommation d'alcool et de tabac, ont été associées au recul de la mortalité prématurée. Dans tous les pays, les taux de mortalité prématurée sont plus élevés pour les hommes que pour les femmes : ainsi, en 2009, en moyenne dans les pays de l'OCDE, la mortalité prématurée masculine a été près de deux fois plus élevée (4 689 années perdues pour 100 000 hommes) que la mortalité prématurée féminine (2 419). Pour les hommes, les années potentielles de vie perdues avant 70 ans sont imputables à des causes externes, en particulier aux accidents et aux morts violentes (29 %), puis au cancer (20 %) et aux maladies de l'appareil circulatoire (17 %). Pour les femmes, les principales causes sont le cancer (31 %), des causes externes (17 %) et les maladies de l'appareil circulatoire (12 %). Dans les pays de l'OCDE, la mortalité prématurée a, en moyenne, reculé de plus de moitié depuis 1970.
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HongrieMexique
Royaume-Uni
Allemagne
Pays-BasPortugalIrlande
Rép. tchèque
Estonie
Féd. de Russie
Chili Rép. slovaque
Pologne États-Unis
Finlande
Danemark Belgique Canada
Nouvelle-Zélande
GrèceIsraël
SlovénieSuisse
OCDE
NorvègeAustralie
AutricheCoréeFrance
Espagne Italie
Suède
Années potentielles de vie perdues, femmes et hommes, 2009 (ou année la plus proche)
Femmes Hommes
IslandeLuxembourg
Japon
1 492
1 704
1 763
1 872
1 882
1 916
1 935
1 949
1 998
2 024
2 063
2 077
2 123
2 148
2 171
2 202
2 208
2 235
2 246
2 302
2 412
2 419
2 479
2 493
2 500
2 554
2 775
2 990
3 004
3 049
3 127
3 555
3 629
4 946
7 056
0200040006000800010000
APVP pour 100 000 femmes
2 995
3 613
3 287
3 857
3 518
3 081
4 367
3 601
4 508
3 295
3 518
3 561
3 824
4 068
4 171
4 459
4 696
3 114
4 708
4 239
5 046
4 689
3 988
4 311
4 585
4 168
4 365
8 872
5 622
7 025
7 801
6 133
7 863
8 481
0 2000 4000 6000 8000 10000APVP pour 100 000 hommes
// 20 161
Source: Base de données de l'OCDE sur la santé 2011; IS‐GBE (2011).
Taux de mortalité prématurée selon le sexe
Taux de mortalité prématurée pour 100 000 individus (1)
Hommes Femmes
2002 299 134
2003 299 134
2004 283 131
2005 286 130
2006 285 132
2007 283 131
2008 282 133
2009 (p) 284 134
2010 (p) 282 133
2011 (p) 274 131
(1) : il s’agit des taux bruts de mortalité, c’est‐à‐dire du nombre de décès au cours de l’année d’individus âgés de moins de 65 ans sur la population totale des moins de 65 ans. Champ : France métropolitaine. Source : Insee.
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Mortalité et espérance de vie en 2011 en régions
Décès en 2011
Taux de mortalité pour 1000 habitants au 1er.01.11
Taux de mortalité infantile (pour 1000 enfants nés vivants)
2009/2011 (1)
Espérance de vie (en années) à la naissance au 1er.01.11
Espérance de vie (en années) à 60 ans au 1er.01.11
hommes femmes hommes femmes
Alsace 14 246 7,7 4,1 78,9 84,4 22,5 26,6
Aquitaine 30 380 9,3 3,3 79,0 85,6 23,2 27,7
Auvergne 14 365 10,6 3,5 77,6 84,5 22,1 27,0
Bourgogne 17 511 10,6 3,3 77,3 84,5 22,2 27,0
Bretagne 31 089 9,6 3,6 77,4 84,5 22,1 27,0
Centre 23 906 9,3 3,0 78,5 85,0 22,8 27,4
Champagne‐Ardenne
12 326 9,2 4,0 77,2 84,0 22,0 26,5
Corse 2 971 9,4 3,6 79,1 84,3 22,9 26,7
Franche‐Comté 10 301 8,7 4,0 78,0 84,7 22,4 27,1
Île‐de‐France 70 873 6,0 3,7 79,9 85,4 23,5 27,6
Languedoc‐Roussillon
25 666 9,6 3,9 78,3 84,8 22,8 27,3
Limousin 8 990 12,1 3,3 78,0 84,7 22,4 27,2
Lorraine 21 065 8,9 3,3 77,3 83,9 21,6 26,3
Midi‐Pyrénées 26 296 9,0 3,5 79,8 85,4 23,6 27,7
Nord‐Pas‐de‐Calais 35 616 8,8 3,2 75,3 82,8 20,4 25,5
Basse‐Normandie 14 260 9,6 3,1 77,6 84,9 22,3 27,3
Haute‐Normandie 16 090 8,7 3,6 77,2 83,9 21,8 26,5
Pays de la Loire 29 859 8,3 2,8 78,8 85,5 23,0 27,7
Picardie 16 973 8,8 3,6 76,6 83,2 21,3 25,8
Poitou‐Charentes 18 343 10,3 2,9 78,2 85,2 22,9 27,8
Provence‐Alpes‐Côte d'Azur
45 272 9,2 3,1 79,0 85,3 23,2 27,6
Rhône‐Alpes 46 640 7,4 3,0 79,7 85,7 23,3 27,7
France de province 462 165 9,0 3,3 78,2 84,8 22,5 27,1
Métropole 533 038 8,4 3,4 78,5 84,9 22,7 27,2
Guadeloupe 2 835 7,0 7,9 77,0 83,5 23,1 26,9
Guyane 714 3,0 10,1 76,2 82,8 22,1 26,1
Martinique 2 741 7,0 8,7 78,9 84,8 23,8 27,2
La Réunion 4 002 4,8 7,3 76,5 82,9 21,2 25,5
France 543 330 8,3 3,6 78,4 84,8 22,7 27,2
(1) : nombre de décès d’enfants de moins d’un an / nombre d’enfants nés vivants sur les 3 années 2009 – 2010 – 2011. Source : Insee, Etat civil.
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2.2. Le poids des dépenses de prévention dans la dépense courante de santé entre 2010 et 2011 L’effort financier global consacré à la prévention est difficile à mesurer. Cette méconnaissance trouve notamment sa source dans les incertitudes sur le périmètre des actions de prévention. L’insuffisante identification des circuits de financement y contribue également. Qu’ils soient approchés à travers les dépenses engagées par l’Etat, l’Assurance maladie ou les associations de patients, les moyens consacrés à la prévention ne peuvent faire l’objet d’une estimation précise. D’une manière générale, ils apparaissent sous‐évalués. Selon le tableau ci‐dessous, les dépenses de prévention représentaient, en 2012, seulement 2,4% de la dépense courante de santé.
Source : Eco‐Santé France 2012, d'après données Insee ; Drees, Comptes de la Santé.
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2.3. Evolutions des dépenses de prévention entre 2003 et 2011
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 (r) 2010 (r) 2011
Prévention individuelle primaire 2 281 2 430 2 412 2 491 2 597 2 707 2 822 2 791 2 798 Vaccins 93 104 97 101 104 107 132 108 109
PMI (1) - Planning familial 599 683 619 630 653 677 693 688 682
Médecine du travail 1 272 1 311 1 334 1 370 1 407 1 465 1 508 1 513 1 537
Médecine scolaire 316 332 362 390 434 458 488 482 470
Prévention individuelle secondaire 427 452 502 519 569 588 615 601 619 dont
Dépistage des tumeurs 91 112 143 143 159 172 182 173 193
Dépistage et lutte contre les maladies infectieuses 140 140 149 164 189 174 178 176 174
Examens de santé 165 166 173 170 175 177 184 181 180
Prévention collective 2 316 2 088 2 141 2 251 2 301 2 425 3 041 2 386 2 358 Prévention à visée comportementale 397 436 444 462 507 474 514 517 492
dont information, promotion, éducation à la santé 306 337 346 361 390 357 386 379 365
Prévention à visée environnementale 1 919 1 652 1 697 1 789 1 795 1 951 2 526 1 869 1 867
Hygiène du millieu 402 460 471 489 492 514 522 532 535
Prévention des risques professionnels 363 363 377 380 394 417 419 425 439
Prévention et lutte contre la pollution 250 245 202 181 145 156 157 225 198
Observation veille, recherche, règlements (2) 85 106 129 104 117 129 137 134 123
Urgences et crises 6 7 10 32 93 97 580 -28 26
Sécurité sanitaire de l'alimentation 814 471 508 601 553 638 712 582 546
Total des dépenses de prévention 5 025 4 970 5 055 5 261 5 467 5 720 6 477 5 778 5 775
Dépenses de prévention (en millions d'euros)
r : données révisées.
(1) : protection maternelle et infantile.
(2) : rédaction et mise en application des règlements concernant la veille et la sécurité sanitaire, recherche en prévention sanitaire.
Champ : France. Source : Drees.
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2.4. Comparaisons internationales En Europe, les pouvoirs publics subissent des pressions pour maintenir le niveau de financement des soins aigus et choisissent donc de réduire d’autres dépenses, telles que les programmes de santé publique et de prévention. En 2010, seuls 2,9 % en moyenne des budgets de la santé dans les pays de l’UE ont été affectés à des programmes de prévention et de santé publique, dans des domaines tels que l’immunisation, le tabagisme, l’alcool, la nutrition et l’activité physique. Il est toutefois souligné2 qu’il peut être bien plus efficace de financer des programmes de prévention aujourd’hui que de traiter des maladies demain. Plus de la moitié des adultes vivant dans l’Union européenne sont désormais en surpoids et 17 % sont obèses. Le taux d’obésité a doublé depuis 1990 dans de nombreux pays européens et oscille maintenant entre 8 % en Roumanie et en Suisse, et plus de 25 % en Hongrie et au Royaume‐Uni. L’obésité et le tabagisme constituent les plus grands facteurs de risque de maladie cardiaque et d’accident vasculaire cérébral, lesquels sont à l’origine de plus d’un tiers (36 %) de tous les décès survenus dans l’Union européenne en 2010.
Dépenses de santé publique et de prévention en 2010
% de la dépense courante de santé Source: OECD Health Data 2012; Eurostat Statistics Database; WHO Global Health Expenditure Database.
La part des dépenses de prévention dans les dépenses de santé est, en France, inférieure à la moyenne européenne.
2 Panorama de la santé : Europe 2012, nouveau rapport conjoint de l’OCDE et de la Commission européenne.
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3. La communication en prévention : plus qu’informer, convaincre
Les campagnes de prévention peuvent sensibiliser le grand public sur les risques que comportent certains modes de vie mais se heurtent à de nombreuses limites. Leur efficacité dépend de la nature des stratégies pour dissuader les comportements à risques, pour induire des changements d’habitudes sans toutefois tendre vers un contrôle des consciences intrusif, moralisant, culpabilisant ou trop normatif. De nombreux chercheurs en marketing, neurosciences, psychologie et économie comportementale travaillent à élaborer des messages convaincants sur les conduites à éviter, tantôt en empruntant les codes des populations ciblées, tantôt en heurtant la conscience de tous, tantôt en valorisant les comportements de modération et de prévenance. « L’individu est réceptif à l’information si elle répond à sa perception d’un besoin. Il faut créer le besoin, le désir et l’envie de prévention pour rendre réceptif les individus aux nécessaires pratiques de prévention. L’information sera alors perçue comme une réponse à un besoin et non pas comme une doctrine culpabilisante qui a montré ses limites, notamment pour le public adolescent. En la matière, l’obésité est sans doute un domaine privilégié d’innovation et d’optimisation des stratégies de communication et d’information qui s’appuient notamment sur les neurosciences. L’hypothèse actuellement la plus développée met en évidence que, dans le contexte de la préoccupation alimentaire, il faut susciter la volonté de l’individu et la substituer à une émotion culpabilisante. »3 Quelques exemples d’affiches récentes :
3 Les enjeux de la prévention en matière de santé ‐ Avis du Conseil économique, social et environnemental présenté par MM. Jean‐Claude Etienne et Christian Corne, 2012.
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4. L’action de l’Assurance maladie : quelles priorités, quels programmes et quelle efficacité ?
4.1. Le fonds national de prévention, d’éduction et d’information sanitaires (FNPEIS) Le fonds national de prévention, d’éducation et d’information santitaires (FNPEIS) a été mis en place au sein de la CNAMTS en 1989 afin de « financer toute action de prévention, d’éducation et d’information sanitaires propre à améliorer l’état de santé général de la population ». La loi dispose également qu’il peut « apporter son concours à la mise en œuvre d’actions expérimentales » dans ces domaines et conduites par des associations ou organismes privés ou non. La création de ce fonds traduisait le souci d’identifier l’effort de l’assurance maladie dans ce domaine et lui reconnaissait juridiquement, au‐delà de sa fonction traditionnelle de payeur, le rôle d’acteur de santé publique. Les dépenses du FNPEIS ne rendent cependant pas compte de l’effort financier de l’assurance maladie en faveur de la prévention. Alors que le FNPEIS est souvent considéré comme l’instrument budgétaire et comptable regroupant les principales dépenses de prévention de l’assurance maladie, il ne finance qu’une part très limitée des dépenses de prévention de l’assurance maladie. L’essentiel de des dépenses de prévention n’est en effet pas individualisé et est remboursé au titre du risque maladie. Exemples d’actions menées par le FNPEIS : ‐ nationales (vaccinations, prévention bucco‐dentaire, bon usage du médicament, etc…) ; ‐ locales (dépistage, actions territorialisées dans le cadre des PRSP, etc…) ; ‐ des centres d’examens de santé.
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E x é c u t é 2009 2010 2011 2012 2013Evolution moyenne annuelle 2009/2013
ACTIONS NATIONALES 189 765 291 212 600 000 201 622 000 210 260 000 218 200 000 3,55%
Vaccinations 43 735 570 45 000 000 28 372 000 24 560 000 25 000 000 -13,05%
Vacc anti grippale 15 197 586 21 000 000 21 000 000 16 800 000 17 000 000 2,84%
Vaccination ROR (yc campagne de communication) 6 806 748 7 000 000 7 372 000 7 760 000 8 000 000 4,12%
Réserve vaccination méningite et autres risques grippe A H1N1 21 731 236 17 000 000
Prévention bucco-dentaire 51 507 498 51 000 000 52 000 000 53 000 000 54 000 000 1,19%
HBD/ E.B.D et plan de prévention bucco-dentaire/campagne 51 507 498 51 000 000 52 000 000 53 000 000 54 000 000 1,19%
Bon usage du médicament 4 911 696 13 500 000 6 000 000 9 000 000 3 000 000 -11,60%
Antibiotiques / tdr 4 911 696 13 500 000 6 000 000 9 000 000 3 000 000 -11,60%
Actions de prévention et d'accompagnement 4 404 090 10 000 000 15 000 000 19 000 000 28 000 000 58,79%
VIH 3 500 000 3 500 000 3 500 000
Entretien de santé 16/25 ans 0 1 000 000 2 000 000 2 900 000 2 900 000
Contraception d'urgence 2 603 979 3 000 000 3 150 000 3 300 000 3 400 000 6,90%
Substituts nicotiniques 15 658 494 17 000 000 20 000 000 23 000 000 26 000 000 13,52%
Subventions 66 943 964 72 100 000 71 600 000 72 000 000 72 400 000 1,98%
INPES* 56 270 000 60 000 000 58 700 000 58 700 000 58 700 000 1,06%
A.F.D.P.H.E. & dépistages des mal. Génétiques 8 912 464 10 000 000 10 700 000 11 000 000 11 300 000 6,11%
Autres 1 761 500 2 100 000 2 200 000 2 300 000 2 400 000 8,04%
ACTIONS LOCALES 124 484 358 126 250 000 129 950 000 137 650 000 145 650 000 4,00%
Actions de dépistage 76 048 090 79 100 000 82 800 000 90 500 000 98 500 000 6,68%
Dépistage des cancers 76 048 090 79 100 000 82 800 000 90 500 000 98 500 000 6,68%
Actions territorialisées 48 436 268 47 150 000 47 150 000 47 150 000 47 150 000 -0,67%
dont actions territorialisées dans le cadre des PRSP
dont dotations aux caisses / actions de prévention 11 031 974 9 500 000 9 500 000 9 500 000 9 500 000 -3,67%
dont GRSP/ARS 37 399 207 37 500 000 37 500 000 37 500 000 37 500 000 0,07%
dont dépistage du saturnisme 150 K€ X 4 5 087 150 000 150 000 150 000 150 000 NS
AUTRES 153 102 739 157 800 000 158 600 000 159 300 000 160 000 000 1,11%
Centres d'examens de santé 148 364 611 153 000 000 154 000 000 155 000 000 156 000 000 1,26%
Cetaf 4 738 128 4 800 000 4 600 000 4 300 000 4 000 000 -4,15%
TOTAL DEPENSES BUDGETAIRES 467 352 388 496 650 000 490 172 000 507 210 000 523 850 000 2,89%
FNPEIS - COG 2010-2013
4.2. La nouvelle convention médicale (22 septembre 2011) Avec cette convention, l’Assurance Maladie et les médecins s’engagent dans un nouveau partenariat pour améliorer la qualité des soins et la prise en charge des patients. La diversification des modes de rémunération des médecins est l’un des objectifs majeurs de cette convention qui entend renforcer l’accès aux soins de qualité sur l’ensemble du territoire et accroître l’efficience du système de soins. Si le paiement à l’acte reste le socle de la rémunération des médecins, la convention de 2011 marque une évolution vers un mode de rémunération mixte qui comporte trois piliers : ‐ l’acte, ‐ le forfait, ‐ et une rémunération à la performance sur objectifs de santé publique. La rémunération sur objectifs de santé publique existe dans plusieurs pays et a d’ores et déjà été initiée en France dans le cadre des contrats d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) mis en place en 2009. En avril 2011, 16 000 médecins avaient signé un CAPI avec leur CPAM, soit plus d’1 médecin éligible sur 3.
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En contrepartie des progrès réalisés, deux tiers des médecins signataires ont perçu une rémunération de 3 100 € en moyenne pour leur 1ère année d’implication. Les 15 indicateurs du CAPI ont été définis en lien avec les priorités de santé publique définies par le gouvernement et les avis et référentiels émis par la Haute Autorité de Santé : prévention, suivi des maladies chroniques, auxquels s’ajoute un axe optimisation des prescriptions. « Les résultats observés en juillet 20102 montrent que les praticiens engagés dans le CAPI ont davantage progressé dans la prise en charge de leurs patients, en particulier dans le domaine de la prévention et du suivi des maladies chroniques »4. Avec la convention de 2011, l’Assurance maladie entend développer la rémunération sur objectifs de santé publique, l’Assurance Maladie pour améliorer la prise en charge des patients, favoriser la prévention et renforcer l’efficience du système de soins. Deux grandes dimensions de la pratique médicale sont concernées par ce dispositif : ‐ la qualité de la pratique médicale déclinée en trois grands axes : suivi des pathologies chroniques, prévention et efficience avec l’optimisation des prescriptions, ‐ l’organisation du cabinet et la qualité de service La facture pour l’Assurance maladie pourrait représenter 400 millions d’euros cette année, soit une moyenne par médecin généraliste de l’ordre de 6 000 euros. Pour quels résultats ?
4.3. L’action locale des CPAM L’enquête que nous mènerons vise à illustrer l’engagement des CPAM qui, localement, peuvent mettre en place des actions de prévention, tenant compte des caractéristiques populationnelles et épidémiologiques du territoire.
4 Dossier de presse CNAMTS du 26 juillet 2011.
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5. Les consultations de prévention, outils de développement de la prévention ?
5.1. Une multiplicité de dispositifs impliquant différents acteurs
La consultation de prévention est un droit acquis depuis les ordonnances de 1945, créant le système de protection sociale français : chaque assuré peut bénéficier tous les cinq ans d’un bilan de santé. Les dispositifs existants sont nombreux et ont été identifiés par le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) en mars 20095, suivant trois modalités : ‐ universelle, ‐ limitée sur le plan géographique ou populationnel, ‐ expérimentale.
5.1.1. Les dispositifs universels de l’Assurance maladie autour d’examens périodiques
Ils sont de trois types, suivant le régime d’appartenance des assurés.
Consultations de prévention :
Assurance Maladie Promoteur
Population cible
Effecteur Pathologie Outil/Principe Lieu
Régime Général Priorité aux précaires
Centres d’examen de santé (CES) Médecin généraliste (MG) pour consultation de suivi (1,5C)
Consultation sans avance de frais, sur invitation
France
MSA 16-24
25-34
35-44
45-54
55-65
MG Spécificité par tranche d’âge
Consultation sans avance de frais, sur invitation, forfait MG 1,5C
France
RSI 15-25
26-40
41-55
56-70
MG Spécificité par tranche d’âge
Consultation sans avance de frais, sur invitation, forfait MG 2C
France
5 Consultations de prévention, constats sur les pratiques actuelles en médecine générale et propositions de développement, HCSP, mars 2009.
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5.1.2. Les dispositifs universels de l’Assurance maladie autour du médecin traitant et de la prévention
La précédente convention avait mis l’accent sur le rôle du médecin traitant en matière de prévention, notamment dans le cadre de programmes de santé publique comme la vaccination antigrippale, le dépistage des cancers, la prévention de l’obésité chez les jeunes et la prévention du risque cardio‐vasculaire. La nouvelle convention vise à renforcer l’accès à la prévention et aux soins pour que les assurés puissent bénéficier d’actions de prévention tout au long de leur vie. D’autant que, comme l’a souligné un récent rapport de l’Assurance Maladie6, le recours aux programmes de prévention, malgré le remboursement à 100%, est actuellement très hétérogène et globalement moins élevé parmi les populations les moins favorisées. En 2008, par exemple, la proportion de femmes de 50 à 75 ans n’ayant pas fait de mammographie dans les trois dernières années était de 8% chez les cadres et les professions intellectuelles alors qu’il est de 20% chez les ouvriers. De même, la proportion de femmes de 20 à 65 n’ayant pas eu de frottis varie de 10 à 20‐25% selon la catégorie socio‐professionnelle. Les programmes de prévention sont poursuivis dans ce sens : ‐ dépistage des cancers (sein, colorectal) ‐ prévention des pathologies infectieuses aiguës : vaccination contre la grippe saisonnière ; vaccination ROR (rougeole, oreillons, rubéole) ‐ prévention des complications liées aux pathologies chroniques : diabète, pathologies cardiovasculaires, pathologies respiratoires, ‐ programmes dédiés à certaines populations : dépistages néonataux dont celui de la surdité, prévention bucco‐dentaire chez les enfants et les adolescents (M’T dents), facteurs de risque liés à la grossesse, prévention de la iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées, ‐ poursuivre l’action de prévention de l’obésité chez l’enfant. Parallèlement, de nouveaux programmes seront développés pour : ‐ favoriser une meilleure observance des calendriers vaccinaux, ‐ prévenir les risques liés au tabac chez la femme tout au long de la vie et particulièrement pendant la grossesse.
5.1.3. Le dispositif universel de suivi de la grossesse
Sept consultations prénatales sont prévues pendant la grossesse ainsi qu’un entretien individuel ou en couple au cours du 1er trimestre (réalisé par un médecin ou une sage‐femme). La consultation postnatale permet de faire le point sur l’état de santé de la femme.
5.1.4. Les dispositifs universels pour les enfants avant 6 ans Vingt examens ont lieu de la naissance à 6 ans. Les effecteurs en sont les médecins généralistes, les pédiatres, la PMI et/ou la santé scolaire. Des certificats de santé obligatoires sont délivrés au 8ème jour, au 9ème et au 24ème ou 25ème mois. Des consultations sont
6 Propositions de l’Assurance Maladie sur les charges et produits pour l’année 2012, présenté au Conseil de la CNAMTS en juillet 2011.
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aussi prévues une fois par mois jusqu’à 6 mois et à 12 mois, ainsi que des bilans de santé deux fois par an de 2 à 6 ans. L’ensemble de ce dispositif est appliqué dans toute la France avec une implication du généraliste et du pédiatre qui diminue au fil de l’avancée en âge.
5.1.5. Le dispositif universel pour les jeunes de 16 à 25 ans7 Les assurés ou ayants droit âgés de seize à vingt‐cinq ans peuvent bénéficier chaque année d'une consultation de prévention, réalisée par un médecin généraliste, pour laquelle ils sont dispensés de l'avance des frais.
5.1.6. Exemples de dispositifs expérimentaux relevant d’initiatives récentes
o L’expérimentation PREMTES (PREvention, Médecine du Travail, Examens de Santé)
pour faciliter l'accès à la prévention et aux soins des travailleurs en situation de vulnérabilité sociale dont l’objectif est d’évaluer un partenariat entre des Services de Santé au Travail (SST) et des Centres d'examens de santé (CES) de l’Assurance Maladie, visant à proposer aux travailleurs en situation de vulnérabilité sociale de passer le bilan de prévention des CES.
o Strasbourg, ville pionnière en matière de mobilité durable et de déplacements doux, a développé le premier réseau vélo de France et propose une prise en charge de l’abonnement Vélhop sur prescription médicale.
o L’ouverture de salles de consommation de drogue à moindre risque, notamment à Paris. Ces espaces ont démontré leur efficacité à l’étranger, notamment en matière de réduction de transmission de maladies infectieuses telles que le VIH ou les hépatites.
5.2. Des approches peu adaptées et qui manquent souvent de coordination L’approche par tranche d’âge est considérée par le HCSP comme peu adaptée. En revanche, il pourrait être pertinent au HCSP de promouvoir des consultations dédiées au moment de certains "événements de vie" correspondant à des ruptures de différentes natures : ‐ L’adolescence et l’entrée dans le dispositif médecin traitant. ‐ Le chômage et les difficultés d’insertion. ‐ La retraite et les jeunes seniors. Par ailleurs, « si chacun reconnaît l’importance et l’intérêt de la PMI, de la Santé scolaire et universitaire ou de la Médecine du travail, il n’y a pas aujourd’hui de vision claire de la complémentarité entre ces différents services et activités à orientation essentiellement préventive et le médecin traitant. Il semblerait donc important, au moment où les missions de la médecine de premier recours se précisent et intègrent plus clairement la prévention,
7 Dispositif créé par la loi n° 2009‐879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
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qu’une réflexion soit engagée pour, d’une part définir les rôles et les responsabilités de chacun, et d’autre part, assurer la complémentarité et la lisibilité de ces acteurs ». L’importance de disposer de référentiels pour les examens périodiques de prévention, comme dans de nombreux pays, est également soulignée. « En France, des référentiels existent mais sont souvent dispersés dans différentes recommandations émanant principalement de la HAS. Le regroupement et l’organisation de ces référentiels n’ont été effectués pour le moment que dans le cadre de quelques logiciels de prévention. En pratique et dans l’activité courante des médecins, ces outils sont peu adaptés (et donc peu utilisés, en dehors de quelques expérimentations) aux consultations de routine en raison de leur incompatibilité avec les logiciels métiers ». En tout premier lieu, le HCSP recommandait, en 2009, le développement d’ « une logique préventive s’inscrivant dans un continuum organisé au sein d’un parcours coordonné de santé ». Et cette approche semble aujourd’hui être retenue pour orienter au mieux l’offre de soins en réponse aux besoins de prise en charge et capitaliser les savoir‐faire des nombreux professionnels impliqués dans la prise en charge des usagers.
6. Les autres acteurs de la prévention en France8
6.1. L’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES) L’INPES est « un acteur de santé publique plus particulièrement chargé de mettre en œuvre les politiques de prévention et d’éducation pour la santé dans le cadre plus général de orientations de la politique de santé publique fixées par le gouvernement ». Depuis la loi du 9 août 2004, l’INPES peut également gérer les « situations urgentes ou exceptionnelles ayant des conséquences sanitaires collectives » et participe « à la formation à l’éducation pour la santé9 ».
6.2. Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) Le HCSP est chargé de définir les risques et les objectifs de la prévention.
6.3. L’Institut National de Veille Sanitaire (InVS) L’InVS réunit les missions de surveillance, de vigilance et d’alerte dans tous les domaines de la santé publique. Créé par la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme, l’InVS a vu ses missions complétées et renforcées par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, afin de répondre aux nouveaux défis révélés par les crises sanitaires récentes et les risques émergents.
8 Liste non exhaustive. 9 www.inpes.sante.fr.
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6.4. Les Agences Régionales de Santé La création des agences régionales de santé (ARS) témoigne de la volonté politique de donner un pilotage régional et unifié au système de santé. L’un des enjeux majeurs de cette réforme est de mieux concilier les orientations fixées au niveau national avec les besoins et spécificités de chaque région ou territoire. Cette réforme a pour objectif également de mieux prendre en compte les logiques de santé publique et, en particulier, de rééquilibrer les approches curatives et préventives. Il s’agit de mieux intervenir sur tous les déterminants de santé, afin de réduire les inégalités, sociales et géographiques, de santé. Dans chaque ARS, un schéma régional de prévention inclut les dispositions relatives à la prévention, à la promotion de la santé, à la santé environnementale et à la sécurité sanitaire. Il organise, dans le domaine de la santé des personnes, l’observation des risques émergents et les modalités de gestion des évènements comportant un risque sanitaire, dans le champ des compétences des ARS. Le développement du « volet » prévention s’illustre à travers la protection des moyens financiers qui y sont consacrés.
6.5. Les Rectorats de l’Académie Le Rectorat de l’Académie pilote l’ensemble des politiques de prévention et de dépistage concernant tous les enfants et adolescents en milieu scolaire.
6.6. Les acteurs de prévention de la santé au travail Les acteurs de prévention des risques professionnels sont nombreux : ‐ Les services de santé au travail autonomes ou inter‐entreprises, ‐ CNAMTS‐risques professionnels : conçoit et met en œuvre la politique de gestion des risques professionnels (AT/MP). Au niveau national, la Direction des Risques Professionnels est en charge de l’animation et du pilotage de ses réseaux. Au niveau régional : 16 caisses régionales (CARSAT et CRAM Ile‐de‐France et Alsace‐Moselle) et au niveau local : 101 CPAM. ‐ Les Caisses d’Assurance Retraite et de Santé au Travail (CARSAT) : développent la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles avec les employeurs et salariés du régime général de la Sécurité sociale. ‐ Le Conseil d’Orientation sur les Conditions de Travail (COCT), déclinés en Comités Régionaux de Prévention des Risques Professionnels : instances de concertation et de coordination des actions de prévention en milieu professionnel. ‐ L’Agence Nationale pour l’Amélioration des Conditions de Travail (ANACT) et Agences Régionales pour l’Amélioration des Conditions de Travail (ARACT). ‐ L’Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN). ‐ L’institut National de recherche et de Sécurité (INRS) qui a pour mission d’identifier les risques professionnels, d’analyser leurs conséquences pour la santé et la sécurité de l’homme au travail, de les maîtriser et de les combattre. ‐ L’Institut National de l’Environnement Industriel et des Risques (INERIS). ‐ La Mutualité Sociale Agricole (MSA).
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6.7. Les Directions régionales de l’environnement, de l’aménagement et du logement (DREAL) Les DREAL sont chargées de la protection des milieux et des personnes contre les nuisances industrielles (air, eau, risques chimiques) et de la lutte contre l’habitat insalubre.
6.8. Les Directions régionales de l’alimentation, de l’agriculture et de la forêt (DRAAF) Les DRAAF sont chargées de la protection de la population contre les risques sanitaires liés à l’alimentation d’origine végétale ou animale ainsi que de la promotion de la qualité de l’offre alimentaire et de la santé dans l’Enseignement agricole.
6.9. Les Conseils généraux Les Conseils généraux agissent notamment pour la santé des femmes enceintes, la petite enfance (Protection Maternelle et Infantile), le dépistage des cancers, la vaccination et la lutte contre la tuberculose.
6.10. Les Communes Les Communes sont notamment chargées de la résorption de l’insalubrité dans l’habitat, de la vaccination, de la lutte contre la tuberculose, le sida et les infections sexuellement transmissibles.
6.11. La Mutualité française Les mutuelles développent de nombreuses actions de prévention, notamment au sein de leurs garanties de complémentaire santé et de leurs contrats responsables. Organisés en réseau, les services de prévention et de promotion de la santé de la Mutualité française regroupent leurs actions au sein du programme régional de santé mutualiste. Les mutuelles s'appuient sur ce réseau constitué de professionnels formés. Ces professionnels de terrain sont présents dans les 22 unions régionales de la Mutualité française et ses 72 unions départementales. Les prestations proposées par la Mutualité française répondent à plusieurs objectifs : ‐ empêcher ou retarder l'apparition de problèmes de santé. De nombreuses garanties proposent à leurs adhérents le remboursement des vaccinations recommandées, des substituts nicotiniques, des ateliers « équilibre » pour les personnes âgées, des préservatifs, etc. ; ‐ promouvoir le diagnostic et le dépistage précoce de certaines maladies. Beaucoup de garanties incluent par exemple des examens de dépistage de certains cancers, des bilans parodontologiques, nutritionnels ou auditifs, des examens d'ostéodensitométrie pour les femmes ménopausées, etc. ; ‐ limiter l'impact de certaines conséquences de santé sur la qualité de vie de la personne malade ou celle de son entourage. Certaines garanties comprennent la prise en charge de consultations nutritionnelles ou psychologiques, de housses anti‐acariens pour les personnes allergiques, etc.
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6.12. Les associations de patients et d’usagers Les associations de patients participent à la prévention, généralement avec des objectifs très précis, axés sur une pathologie ciblée. Exemples d’actions associatives :
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7. Présentation de l’action CISS/FNATH/UNAF
7. 1. Champ d’étude : la prévention primaire Par cette nouvelle enquête, le CISS, la FNATH et l’UNAF souhaitent situer le débat sur un champ marginal en termes de dépenses de santé et pourtant crucial pour éviter leur inflation et améliorer notre qualité de vie : la prévention primaire. La prévention primaire comprend tous les actes destinés à diminuer l'incidence d'une maladie dans une population, donc à réduire le risque d'apparition de cas nouveaux. Elle fait appel à des mesures de prévention individuelle (hygiène corporelle, alimentation, activité physique et sportive, vaccinations…) et collective (distribution d'eau potable, élimination des déchets, salubrité de l'alimentation, vaccinations, hygiène de l'habitat et du milieu de travail). Cette conception traditionnelle de la prévention débouche inévitablement sur un programme très vaste d'amélioration de la qualité de la vie et de réforme des institutions sociales. A partir du mois d’avril, les représentants d’usagers présents au sein des conseils des CPAM ont ainsi saisi les caisses de plusieurs questions : ‐ Quel est le montant du budget dédié à l’éducation à la santé et à la prévention ? Son taux d’exécution ? Son évolution sur les cinq dernières années ? ‐ Des actions d’éducation à la santé et de prévention sont‐elles mises en place localement ?
o Parmi ces actions, certaines actions locales se distinguent‐elles de la déclinaison des programmes nationaux ?
o A partir de quelle analyse des besoins ces actions ont‐elles été décidées ? o Quelles sont les actions collectives financées par l’ « Action Sanitaire et Sociale »
de la CPAM au titre de la prévention ? ‐ Les actions d’éducation à la santé et de prévention sont‐elles évaluées ? Le cas échéant, quels sont ces bilans ? ‐ Avec quels partenaires (institutions, collectivités locales, associations, etc…) la CPAM mène‐t‐elle ses actions d’éducation à la santé et de prévention ? ‐ Quels montants représente le versement des compléments de rémunérations aux médecins au titre du volet « prévention » de la rémunération à la performance ?
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7.2. Résultats de l’enquête
7.2.1. L’action des CPAM, pour décliner et/ou renforcer l’action de la CNAMTS
‐ Actions complémentaires au dépistage organisé du cancer du sein et du cancer colorectal
o Dépistage du cancer du col de l’utérus
Bas‐Rhin : prise en charge depuis plusieurs années d’un frottis tous les 3 ans pour les femmes de 25 à 65 ans.
Gironde : conférence de presse avec l’URPS en juin 2012 pour sensibiliser les Girondines sur le dépistage du cancer du col de l’utérus.
Haute‐Loire : dépistage organisé du cancer du col de l’utérus chez les femmes de 25 à 65 ans dans le cadre d’une action conduite à titre expérimental en région Auvergne.
Hautes‐Pyrénées : réunions d’information sur la santé auprès des femmes sur le thème du dépistage du cancer du col de l’utérus.
Loire : plan d’action locale CPAM/service médical, du fait d’un mauvais indicateur concernant la pratique des frottis dans le département. Travail sur deux quartiers à forte population précaire et d’origine étrangère (ayant moins recours aux examens de prévention).
o Animations d’évènements locaux et ciblage populationnel
Allier : financement forfaitaire des transports pour les femmes bénéficiaires
de la CMU‐c se rendant au dépistage du cancer du sein. Les travailleurs sociaux sont informés mais aucune demande de remboursement n’a été déposée.
Alpes‐Maritimes : promotion du dépistage 104 000 (taux de participation de 33%) + action de sensibilisation des femmes bénéficiaires de la CMU‐c.
Aube : campagne d’appels sortants auprès de femmes de 51 à 74 ans qui ne participent pas au dépistage organisé afin de les inciter à le faire. Relais d’Octobre rose dans les accueils et sur le site Ameli local. Information sur les sacs à pain des boulangeries de l’Aube avec un message d’incitation à participer au dépistage organisé du cancer du sein. Article dans la presse quotidienne rappelant l’intérêt de se faire dépister.
Bas‐Rhin : prévention du cancer de la prostate. Le dosage de PSA est remboursé sur le risque maladie au tarif de responsabilité.
Deux‐Sèvres : actions événementielles locales en relai des actions nationales : au sein de l’accueil de la CPAM, action d’information, de conseil et/ou de dépistage. Exposition/animations avec un animateur de prévention en partenariat avec des professionnels de santé du CES.
Essonne : participation avec l’ARS au comité de pilotage. Le dépistage est organisé depuis 2000 dans le département avec un taux d’adhésion de 70% des femmes de 50‐74 ans. Pour le cancer colorectal, le taux de participation est de 24,9%.
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Flandres : le déploiement des dépistages organisés des cancers du sein et du colon chez les personnes de 50 à 74 ans s’appuie en Flandres sur un Comité local d’Aide au Dépistage, animé par la CPAM, qui regroupe tous les acteurs institutionnels, libéraux, hospitaliers, associatifs impliqués sur le sujet dans la circonscription. Cette instance est un lieu d’échange d’information sur les actions entreprises, de coordination au moment des temps forts, de suivi de l’évolution des taux de couverture qui sont les meilleurs de la région, chez les précaires comme dans la population générale.
Gironde : pour promouvoir le dépistage du cancer du sein, une équipe féminine CPAM a participé à la course La Bordelaise en octobre 2012.
Haute‐Loire : actions de sensibilisation en partenariat avec la Ligue contre le Cancer et l’ARDOC : « marche bleue » à la Chaise Dieu ; participation de la CPAM à la « Course des Filles », actions de communication « octobre rose »… + Action de « formation/information » auprès des relais : association d’accueil de femmes, agents d’accueil de la CPAM, délégués de l’Assurance Maladie pour améliorer la promotion du dépistage organisé.
Lille‐Douai : dans le cadre de la semaine régionale du Cancer : promotion du dépistage du cancer du sein en partenariat avec les espaces santé de la ville de Lille : forums, stands, échanges, théâtre… sur différents axes autour du bien‐être de la femme (sophrologie/alimentation/activité physique adaptée/socio‐esthétique).
Marne : la CPAM a participé à des intervenions de proximité au sein de maison de quartier pour sensibiliser les femmes au dépistage du cancer du sein. Participation à Octobre Rose + Marche urbaine (90 personnes).
Meuse : participation à Octobre rose. Morbihan : pour promouvoir le dépistage organisé du cancer du sein, la
CPAM participe à deux évènements sportifs. Cette année, 54 coureuses et 20 marcheuses ont représenté la CPAM.
Sarthe : la CPAM organise un dépistage organisé à plusieurs niveaux avec le Groupement d’Etudes des Maladies en Sarthe (GEMS) qui invite et relance les populations de 50‐74 ans.
Seine‐et‐Marne : « Mars Bleu » (cancer colorectal) : stand d’info dans 4 lieux, infos aux mairies, mailing aux abonnés ameli, info des médecins généralistes et des agents de la CPAM via intranet + Octobre Rose (cancer du sein) : courriels aux abonnés ameli de 50 à 74 ans, stands d’info avec l’Association de lutte contre le cancer (ADC 77), flyers, sensibilisation médecins du CMS de Saint‐Fargeau‐Ponthierry pour les femmes précaires + Info des 514 maires (taux de recours au dépistage sur leur commune, article de presse + Affichage sur les téléviseurs des accueils de la CPAM + Action de sensibilisation sur le dépistage du cancer du sein des femmes bénéficiaires de la CMU‐c (2011 : 17,9% de personnes touchées, objectifs non atteints ; 2012 : 17,6%, objectifs non atteints).
Seine‐Maritime : la CPAM a organisé une conférence/débat sur le cancer du sein le 8.03.13, en partenariat avec la CODAH et la ville du Havre dans les salons de l’Hôtel de Ville. La caisse est également sollicitée par différents partenaires (associations et établissements de soins de la région) pour collaborer et coordonner des actions telles que la journée Octobre Rose (animations, conférences). La promotion du cancer organisé du cancer du sein s’adresse en priorité aux femmes entre 50 et 74 ans et plus particulièrement aux femmes bénéficiaires de la CMU‐c. Des animations et surtout une action
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locale d’appels sortants auprès des femmes qui n’ont pas donné suite à la 1ère sollicitation, avec une aide à la prise de rendez‐vous se sont révélées très efficaces pour faire adhérer près d’une femme sur deux (dans la cible) à ce dispositif. Le Havre est la première caisse de France sur cet objectif.
Tarn : la CPAM relaie les campagnes de l’Association pour le dépistage du cancer colorectal (ADECA). Relance par SMS des assurés ayant reçu l’invitation au dépistage organisé du sein ou colorectal et qui ne l’ont pas encore fait. Article dans la presse, sur la page ameli, dossier dans le mensuel « radio Albiges ».
‐ Actions pour renforcer l’impact de la prévention par la vaccination
o Essonne : invitation personnalisée des personnes âgées de plus de 65 ans, les femmes enceintes et les personnes obèses pour la vaccination anti‐grippale.
o Haute‐Loire : promotion de la vaccination ROR, tout au long de l’année, par l’envoi de prises en charge pour tous les nouveau‐nés. Dans un contexte d’épidémie, zoom sur la rougeole avec offre sur rebond spécifique, informations sur écrans, et conférence de presse. Relais de la compagne de vaccination anti‐grippale auprès des assurés, des professionnels de santé, des établissements de soins, et organisation de la vaccination pour le personnel des organismes. Promotion de la vaccination générale à l’attention du grand public (exposition lors de la semaine européenne de la vaccination), diffusion du calendrier vaccinal de l’année. Diffusion auprès des médecins généralistes du calendrier vaccinal et divers supports relatifs à la vaccination afin de faciliter les pratiques.
o Meuse : Semaine de la vaccination, exposition dans les locaux de la CPAM, animation par un médecin et une infirmière de l’hôpital de Bar‐le‐Duc.
o Morbihan : 2 journées de sensibilisation dans des galeries commerciales. Près de 200 familles ont pu être ainsi informées sur les bénéfices de la vaccination + campagnes de sensibilisation menée par des étudiants, afin d’améliorer la couverture vaccinale des enfants de 2 ans dans le Morbihan et tendre à s’approcher des taux préconisés par l’OMS en impliquant et en mobilisant les différents acteurs de la vaccination.
o Sarthe : action sur les vaccinations. o Tarn : envoi d’une carte postale pour les 2 ans de l’enfant pour la vaccination contre
le ROR. Pour la vaccination anti‐grippale, face à la baisse des taux, la CPAM a agi par communiqués de presse, appels aux plus de 65 ans, information par l’infirmière du CES en septembre, visites des DAM aux médecins généralistes et sensibilisation des pharmaciens et des infirmiers.
o Val‐d’Oise : relai de l’info nationale (affiche, dépliant dans les agences d’accueil des CPAM) + diffusion d’affiches auprès des infirmiers et pharmaciens d’officine + articles de presse.
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‐ Prévention bucco‐dentaire
o Actions spécifiques auprès des enfants scolarisés dans des quartiers défavorisés et ciblage des villes présentant de faibles taux de recours
Alpes‐de‐Haute‐Provence : action « M’T Dents » en zone défavorisée à
Manosque pour 2 classes de CP en 2011 et 2012, 3 en 2013. Alpes‐Maritimes : 2011/2012 ‐ « M’T Dents » : 174 enfants de 11 classes de
CP de 5 établissements de ZEP éligibles à l’EBD. 32% ont fait un examen et 65% se sont rendus chez un chirurgien‐dentiste. 2012/2013 : 220 enfants éligibles de 15 classes dans 6 établissements.
Aube : 2011/2012, la CPAM est intervenue dans 2 classes de CP en ZEP. Le taux de recours à l’EDB chez les enfants éligibles de ces classes est de 43,33% pour un objectif de 40%. Le taux de recours à l’EDB au 31/12/12 est de 35% au niveau national ; 36,3% au niveau régional et 39,8% dans l’Aube.
Côte d’Or : programme complémentaire du dispositif national pour l’action bucco‐dentaire vers les collèges (partenariat CPAM, MSA, EN).
Deux‐Sèvres : enfants de 6 ans scolarisés dans des zones d’éducation prioritaire (10 classes) ou domiciliés dans des zones de sous‐consommation dentaires (550 enfants).
Drôme : « M’T Dents » avec 100 interventions touchant 2 800 enfants (objectifs atteints).
Essonne : près de 100% des classes sensibilisées + bilan bucco‐dentaire gratuit dans les EHPAD.
Flandres : la CPAM concentre son action sur les villes où le taux de recours aux soins des enfants de cet âge est inférieur à 50%. Après sensibilisation, elle procède à une relance par mail et par téléphone des familles.
Gironde : 15 classes de CP ont été incluses dans le dispositif d’accompagnement à l’EBD des enfants âgés de 6 ans en zones défavorisées (objectif national de 11 classes). 263 enfants de 6 ans sont suivis et accompagnés individuellement dans le cadre de ce dispositif. 29,7% des enfants réalisent un EBD après leur accompagnement. 61,5% des enfants ont recours au chirurgien‐dentiste après leur accompagnement.
Haute‐Loire : 1ère pour le recours à l’examen bucco‐dentaire (EBD) des 6 ans (65,9%). Chaque année, un ciblage particulier est réalisé sur les secteurs géographiques identifiés comme « prioritaires », qui recoupent plusieurs caractéristiques d’un faible taux de recours à l’EBD, absence de visite médicale de la part de la PMI, isolement géographique et désinsertion sanitaire, indicateurs sociaux préoccupants.
Lille‐Douai : M’T Dents renforcé dans les zones à forte précarité Marne : la CPAM fait légèrement mieux que les taux nationaux. Ateliers
d’information pour les parents : 33 adultes et 237 enfants ont participé à ces rencontres. La CPAM organise, avec d’autres partenaires, une éducation collective visant 90 établissements au profit de 2 504 enfants de 6 ans et 1 394 collégiens de 12 ans.
Morbihan : action EDB auprès des 6 ans situés en ZEP, ZUS où le taux de recours est faible. Des séances de sensibilisation à l’hygiène bucco‐dentaire ont été menées dans les classes de CP de 2 villes du département.
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Saône‐et‐Loire : chaque année, la CPAM conduit en partenariat avec l’Education nationale et le comité d’hygiène bucco‐dentaire des actions de sensibilisation à l’hygiène bucco‐dentaire et à la promotion de M’T Dents : 250 élèves de CP et 300 élèves en 6ème sont concernés.
Seine‐et‐Marne : « M’T Dents » : 10 classes visitées en 2011, objectif atteint. En 2012, 11 classes, objectifs atteints. Taux de recours à l’EBD en 2010 : 33,70%, objectifs non atteints ; en 2012 : 47,10%, objectif atteint. Taux de recours au chirurgien‐dentiste en 2012 : 60,6%, objectifs atteints.
Seine‐Maritime : la CPAM développe des actions de sensibilisation en milieu scolaire pour les enfants de 6 à 12 ans et une démarche de suivi personnalisé en direction des enfants de CP dans des zones défavorisées ou des secteurs où le recours au dépistage est le plus faible + Actions locales de sensibilisation auprès des enfants des centres aérés pendant les vacances scolaires.
Tarn : les résultats de recours global à l’examen bucco‐dentaire (EBD) du Tarn sont supérieurs à la moyenne nationale. Au 31/12/2012, le taux de participation à l’EBD est de 37,60% pour le Tarn (contre 38,3% pour la région et 35% pour le national). Sur l’année scolaire 2012/2013, l’ensemble des classes de CP situées en zones sensibles seront visitées par l’UFSBD. A ce jour 17 classes en ZEP ont été vues, 142 classes en zones autres que les ZEP, soit 3 482 élèves. 62,86% des enfants des classes visitées ont eu recours aux soins dentaires.
Tarn‐et‐Garonne : programme renforcé de sensibilisation des enfants éloignés du système de soins.
Val‐d’Oise : le dispositif « Vive les belles dents » vise les enfants de 7/8 ans non touchés par « M’T Dents ».
Vaucluse : action menée auprès d’enfants de 6 ans sans habitude sanitaire sur 4 classes de CP. L’évaluation de l’action a montré que sur 89 enfants, avant séance 35 enfants avaient eu recours aux dentistes, après séance 56 ont eu recours aux dentistes.
‐ Dépistage rapide de l’angine
o Aube : test diagnostic de l’angine : 39 médecins ont commandé des tests. o Alpes‐de‐Haute‐Provence o Côte‐d’Or o Essonne : depuis 2005, la CPAM prend en charge les tests pour les centres de santé
demandeurs. Bilan 2012 : 49 025 tests commandés par 341 médecins. o Gironde : 460 médecins utilisateurs pour 41 650 tests commandés. o Lille‐Douai o Meuse : fourniture, à tous les médecins généralistes, pédiatres et ORL qui en font la
demande, du test de dépistage rapide de l’angine ainsi qu’aux Centres Hospitaliers du département. Au cours de l’année, 5 627 tests ont été commandés.
o Sarthe : achat des tests par l’Assurance maladie et distribution aux médecins généralistes.
o Vaucluse : mise à disposition de tests de diagnostic rapide de l’angine aux généralistes, pédiatres et ORL et aux médecins urgentistes ORL et pédiatres.
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‐ Dépistage des cancers cutanés
o Haute‐Vienne : partenaire de la journée nationale avec les syndicats dermatologues. Bilan en 2011 : 85 personnes examinées.
o Meuse : prévention des cancers de la peau. ‐ Suivi et accompagnement de la femme enceinte
o Allier : depuis 2012, des ateliers pour femmes enceintes sont organisés. o Aube : mise en place du parcours maternité : durant leur maternité, les futures
mamans reçoivent un « Mémo maternité », un guide pratique « Je prépare l’arrivée de mon enfant » et un mémento pour noter leurs rdv. Des ateliers collectifs sont proposés aux futures mamans au cours de leur 6ème mois de grossesse. En 2012, 5 ateliers ont été proposés, 50 participantes.
o Deux‐Sèvres : ateliers collectifs maternité dans le cadre du parcours maternité, action menée en partenariat avec le Conseil Général et la CAF (5 ateliers en 2013).
o Flandres : mise en œuvre d’une hygiène de vie favorable à la grossesse (parcours attentionnés) : ateliers maternité en lien avec la CAF et une sage‐femme. La CPAM a choisi d’associer à ces ateliers la diététicienne du Centre d’examen de santé qui aborde la problématique de la prise de poids et donne des conseils de bonne hygiène alimentaire, utiles pendant la grossesse.
o Hainaut : ateliers collectifs pour les futures mamans. Information sur les formalités administratives et les prestations, messages en santé (alimentation, alcool, suivi de grossesse, etc., prise de rdv pour un accueil personnalisé avec la CPAM). 6 ateliers, 40 participants.
o Marne : 10 ateliers collectifs au siège de la CPAM et 2 au sein de la maison locale de Reims pour accompagner la femme enceinte tout au long de sa grossesse.
o Manche : programme d’accompagnement des femmes enceintes en partenariat avec la CAF et le Conseil général.
o Morbihan : depuis 2008, réunions d’information à l’attention des futurs parents, afin de répondre à leurs questions concernant la prise en charge de la maternité. Cette offre de service a évolué et s’est enrichie, depuis fin 2008, de la participation du réseau périnatalité Périnat56 puis celle de la CAF. Cette année, la CPAM invite environ 9 000 femmes à ces réunions.
o Sarthe : envoi d’un livret au moment de la déclaration de grossesse pour avoir des conseils de prévention. Un même livret est envoyé à la naissance de l’enfant.
o Tarn‐et‐Garonne : envoi de guides maternité + ateliers maternité tous les trimestres (CPAM/CAF).
o Val‐d’Oise : information aux futurs parents et pour la période post‐natale.
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7.2.2. L’action des CPAM, spécifiquement en lien avec les problématiques
locales
‐ Prévention du diabète et de ses complications
o Allier : actions financées par l’action sanitaire et sociale en 2012 pour la prévention du diabète.
o Aisne : participation de la CPAM à la journée mondiale du diabète. o Artois : prévention du diabète auprès des collégiens. o Gironde : participation à la journée mondiale du Diabète : autour de la semaine
d’actions organisée avec les associations girondines travaillant sur le thème du diabète.
o Haute‐Loire : organisation de séances publiques du Conseil sur le thème du diabète + Prévention des complications chez le patient diabétique, en partenariat avec le Service Médical et des pédicures de la Haute‐Loire : offre d’un examen de prévention « pédicure » pour les diabétiques en grade 0 ou 1 âgés de 60 à 75 ans.
o Haute‐Savoie : participation à la journée nationale de prévention contre le diabète. o Marne : action pilotée en liaison avec des partenaires comme l’AFD51 et le CMPS : 7
actions promotionnelles et 9 événements liés à la journée mondiale du diabète. o Lille‐Douai : actions de prévention du diabète. o Loiret : actions locales en faveur du dépistage et de la prise en charge du diabète par
l’AFDL, la DSDL et le réseau DIABOLO, suite à des appels à projet cadrés au niveau national.
o Seine‐Maritime : lors des animations Diabète, la CPAM propose à tous de venir se faire dépister gratuitement. En partenariat avec les associations, la ville et l’agglomération, des rdv sont donnés dans différents quartiers ou manifestations. Chaque rencontre débute par un dépistage avec une mesure de la glycémie au résultat immédiat, le but étant de sensibiliser sans alarmer.
‐ Action en faveur de la santé des seniors
o Gironde : semaine nationale dédiée aux seniors, « Semaine bleue », organisée en partenariat avec la mairie de Bordeaux (octobre 2012) + salon des seniors en mars 2012.
o Haute‐Loire : pour la prévention de la dépendance, organisation des « Bilans de Santé Vigilance » à l’attention des seniors, sur l’ensemble du département, comprenant un examen médical spécifique et un module de remise à niveau de conduite automobile + organisation, en partenariat avec la direction de l’action sociale du groupe Malakoff Médéric, d’une conférence sur les troubles du sommeil et les troubles de la vigilance.
o Haut‐Rhin : action de prévention santé auprès des jeunes ou futurs retraités : « Les Clés du bien vieillir après 50 ans ». Le programme vise à développer une dynamique d'Education thérapeutique du patient (ETP) dans la région, afin de favoriser une approche globale de la prise en charge du patient atteint de maladie chronique pour les pathologies suivantes : diabète, insuffisance cardiaque et asthme.
o Haute‐Savoie : participation au forum des seniors de la ville d’Annecy pour relayer les actions proposées au CES (bilan de santé, atelier d’éducation à la santé, dépistages…).
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o Haute‐Vienne : programme validé au niveau régional pour lequel collaborent de nombreux partenaires dont la CPAM de l’Yonne.
o Yonne : programme santé de seniors pour lequel de nombreux partenariats ont été contractualisés.
‐ Afin de favoriser le déplacement des usagers vers les centres d’examen de santé ou autres établissements de santé proposant des offres de prévention
o Artois : transport groupé des personnes fragilisées ou éloignées du système de santé qui réalisent un examen périodique de santé vers l’Institut Pasteur de Lille (6 775 euros en 2012).
o Aube : dans le cadre d’une convention avec la Mission locale, le Centre d’examens de Santé d’Auxerre, le foyer de jeunes travailleurs et un transporteur, la Caisse prend en charge les transports et les repas des groupes d’assurés en formation (constitués par la Mission locale). Pour les assurés se rendant individuellement au CES d’Auxerre, une aide financière peut leur être accordée pour le transport, s’ils sont repérés comme précaires selon le score EPICES (Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les Centres d’Examens de Santé).
‐ Aide au décrochage des personnes victimes d’addiction (alcool, tabac, drogue)
o Deux‐Sèvres : relais de la journée mondiale contre le tabac. o Drôme : coordination des actions du collectif départemental de prévention et de
soins du tabagisme. Prise en charge (partielle ou totale ?) des substituts nicotiniques. o Essonne : prise en charge par la CPAM des substituts nicotiniques dans la limité de 50
euros (150 pour une femme enceinte). o Eure : la CPAM a cessé ses actions de prévention des conduites addictives. o Hainaut : programme de prévention des addictions conçu localement depuis 2011.
Public cible : enfants et adolescents. Sensibilisation aux risques des conduites addictives par des animations ludiques et adaptées, en partenariat avec l’Education nationale et le Centre de Loisirs Sans Hébergement. 200 séances en collèges, lycées et Centres de Loisirs Sans Hébergement. 4 779 enfants et adolescents sensibilisés.
o Hautes‐Alpes : actions de prévention sur la toxicomanie. o Lille‐Douai : aide au sevrage tabagique o Marne : aide au sevrage tabagique. o Meuse : relais de la journée mondiale contre le tabac, prise en charge des substituts
nicotiniques et action au sevrage tabagique. o Morbihan : partenariat entre la CPAM et le Festival interceltique de Lorient qui a
permis la rémunération d’un coordinateur de l’espace prévention pendant toute la durée du Festival, du 3 au 12 août.
o Sarthe : action sur les addictions (sevrage tabagique). o Vienne : actions d’éducation à la santé en faveur de la lutte contre le tabagisme
(réduction du tabac accompagnée) + action sur la consommation d’alcool aux fonderies du Poitou.
‐ Prévention des risques d’Accidents Vasculaires Cérébraux
o Gironde : mobilisation de la CPAM aux côtés de l’ARS et des acteurs de la santé en Aquitaine pour sensibiliser le public girondin à la prévention des risques d’AVC.
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o Haute‐Loire : organisation de séances publiques du Conseil sur le thème des AVC « Bien comprendre pour mieux agir ».
‐ Actions d’information sur les comportements alimentaires à risque
o Allier : 13 ateliers nutrition et activités physiques pour personnes en précarité, 130 participants. Il est plus difficile de mobiliser sur les activités physiques que sur nutrition.
o Artois : sensibilisation des parents et prise en charge des problèmes de surpoids chez les enfants de moins de 3 ans.
o Drôme : animation par l’éducateur en santé CPAM concernant 7 500 enfants et les adolescents à la demande des collectivités locales et des établissements scolaires sur l’alimentation.
o Eure : la CPAM a cessé ses actions d’information et de prévention sur l’alimentation. o Flandres : lutte contre le surpoids et l’obésité afin, notamment, de dépister les
enfants de 4 ans. Le dépistage est réalisé par une diététicienne ou une infirmière qui calcule l’IMC. Trois séances de diététique sont proposées aux enfants dépistés à risque ou obèses ainsi que des ateliers d’activité physique. Les enfants obèses sont orientés vers un réseau de prise en charge. En 2012/2013, 1 331 enfants de la circonscription des Flandres ont été dépistés, 26% d’entre eux ont un risque d’obésité ultérieure ou obèses de grade 1 ou 2. Sur les deux campagnes précédentes, parmi les répondants, les enfants les plus nombreux sont ceux qui ont stabilisé ou réduit leur IMC + Participation à la mise en œuvre régionale de l’action « Acti‐Fruity » pour faire découvrir les fruits aux enfants de maternelle. En 2012/2013, l’action a touché 5 703 enfants de la circonscription des Flandres.
o Hautes‐Alpes : ateliers nutritionnels collectifs pour personnes précaires. o Haute‐Loire : intervention en milieu scolaire « Autour de l’alimentation » et diffusion
d’un kit méthodologique pour favoriser le développement des bons comportements alimentaires chez les plus jeunes + séances publiques du Conseil sur le thème de l’alimentation « Maigrir, pourquoi et à quel prix ».
o Hautes‐Pyrénées : « Bien manger, bien bouger ». o Lille‐Douai : action « Acti‐Fruity » (animations au sein des écoles) + action de
prévention de l’obésité (repérage des enfants de 4 ans à risque d’obésité, sensibilisation des adultes).
o Manche : nutrition des enfants et jeunes de ‐18 ans, en partenariat avec le réseau DONC (obésité infantile).
o Morbihan : prévention de l’obésité infantile (7‐9 ans) pour réduire la prévalence du surpoids et de l’obésité chez les enfants et adolescents, informer sur les bons réflexes en matière de nutrition et d’économie familiale et augmenter la pratique d’activités physiques et sportives régulières. Concrètement, il s’agit de renforcer l’éducation nutritionnelle en milieu scolaire, d’organiser des séances d’éducation nutritionnelle et des activités physiques ludiques avec les enfants (ateliers nutrition dans les écoles, ateliers cuisine pour les parents).
o Sarthe : action sur la nutrition des enfants et jeunes de moins de 18 ans. o Vienne : actions pour les petits déjeuners : 81% des enfants déclarent prendre un
petit déjeuner après l’action de sensibilisation menée + Action sur l’équilibre alimentaire aux fonderies du Poitou : 98% des répondants ont apprécié l’action, 52% déclarent avoir augmenté leur consommation de fruits et de légumes.
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o Tarn : depuis 2007, la CPAM a engagé une action sur l’obésité à la maternelle pour sensibiliser les parents, les enfants et les professionnels de la petite enfance de 5 écoles sur l’importance de l’alimentation équilibrée et l’activité physique. 40 écoles ont profité de ce programme mené en lien avec l’IREPS. Soit 120 classes, 2 000 enfants et 600 familles. Pour 2013/2104, poursuite de ce programme sur le territoire de vie de Carmaux. Pour les adultes, 3 axes : conseil minimum, séances d’information collective pour les personnes en surpoids (IMC de 25 à 30), ateliers de deux séances de 2 à 3 heures chacune pour les personnes en surpoids qui veulent des conseils sur l’alimentation et l’activité physique.
‐ Promotion de l’activité physique
o Allier : mise en place d’ateliers nutrition et activité physique pour les personnes en situation de précarité.
o Alpes‐Maritimes : le Comité départemental du sport Adapté 06 a été financé par le FNPEIS à hauteur de 8 000 euros pour la poursuite de l’action « Prévention du Surpoids et Education pour la santé par l’activité physique chez les jeunes déficients intellectuels ».
o Artois : sensibilisation à l’activité physique et sportive régulière et accompagnement des personnes atteintes de maladie chronique éloignées de cette pratique.
o Drôme : animation par l’éducateur en santé CPAM concernant 7 500 enfants et adolescents à la demande des collectivités locales, des établissements scolaires sur le sport.
o Eure : prise en charge des certificats d’aptitude pour la pratique sportive. o Eure‐et‐Loir : organisation de la « Marche Santé » : randonnée pédestre une fois par
an sur un thème de santé (dépistage des cancers, alimentation…) afin de sensibiliser les participants sur l’intérêt de l’activité physique.
o Haute‐Loire : forum « Au‐delà du sport, lutter contre l’obésité », sur les trois bassins du département, rassemblant chaque année une centaine d’enfants, scolarisés en cycle 3, autour d’activités sur les notions d’alimentation et la pratique d’activités sportives.
o Haute‐Vienne o Tarn‐et‐Garonne : « Grandir, c’est manger mieux et bouger un peu » : séances
d’information et d’éducation planifiées sur une année scolaire dans 4 écoles maternelles du département (2012‐2013 : 300 enfants sensibilisés, 90 parents informés. Sur les 5 écoles, 1 école a supprimé la collation. Pour une école, les menus de cantine ont été revus par une diététicienne.
‐ Sexualité et contraception
o Essonne : délivrance de la contraception d’urgence par les pharmaciens + brochures
d’information à destination des jeunes relayées par la CPAM, plaquette dans les lycées, collèges…
o Hautes‐Alpes : actions de prévention sur le Sida. o Haute‐Vienne : action de dépistage en partenariat avec les ARS, Aides Limousin,
Entr’aide Sida. o Sarthe : action sur la contraception et la sexualité. Mise en place des tests rapides
d’orientation diagnostique pour le dépistage du SIDA.
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o Tarn : une action en partenariat avec le planning familial devait être développée en 2013 + campagne de communication sur le territoire de Carmaux + permanence hebdomadaire dans les locaux du CES d’Albi.
o Seine‐et‐Marne : mise en place d’une action d’information sur la contraception, la grossesse, l’IVG, les IST et le dépistage dans une démarche préventive.
‐ Lutte contre les risques cardio‐vasculaires
o Artois : information et sensibilisation du grand public aux risques cardio‐vasculaires lors des journées de la santé.
o Lille‐Douai : participation au forum organisé par Renault Douai sur les risques cardio‐vasculaires.
o Morbihan : la CPAM intègre l’animation d’un espace « Sport Village Santé » dans le cadre de l’organisation d’une manifestation sportive « Le Marathon de Vannes ».
o Sarthe : action contre les risques hypertenseurs : l’assurance maladie expérimente la diffusion d’appareils d’auto‐mesure tensorielle auprès de médecins généralistes.
o Vaucluse : « Action parcours du cœur 2013 » menée par l’association Cœur Santé Avignon, avec pour objectif de sensibiliser le public aux risques cardio‐vasculaires.
‐ Promotion du centre d’examen de santé
o Alsace : les examens périodiques de santé sont réalisés pour le Bas‐Rhin, par le CES de la MGEN conventionné avec la CPAM du Bas‐Rhin ; pour le Haut‐Rhin, par les CES gérés directement par la CPAM du Haut‐Rhin. Gratuits pour les assurés, ils ciblent pour une grande partie un public en situation de précarité. Ils permettent de poser un diagnostic santé, de renseigner sur les programmes de santé publique et de dépister certaines pathologies. Les résultats obtenus sont transmis le cas échéant au médecin traitant et alimentent des enquêtes ou des études locales et nationales.
o Côte‐d’Or : l’Assurance maladie prend intégralement en charge les frais des examens de santé pratiqués dans les CES.
o Deux‐Sèvres : promotion de l’Examen périodique de Santé auprès des personnes en situation de précarité.
o Flandres : « En termes de public accueilli (50% de personnes précaires au sens du score EPICES [Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les Centres d’Examens de Santé]), de contenu des examens et d’offre de service aux personnes, le CES se conforme aux préconisations de la CNAMTS. Cependant, il a la particularité d’évaluer l’efficacité de ses partenariats en fonction de l’assiduité du bilan des personnes précaires selon qu’elles sont accompagnées par tel ou tel partenaire. Cela permet de privilégier les partenaires efficaces ».
o Haute‐Savoie : examen de santé périodique proposé par la CPAM 74 en 2012, 3 000 examens pratiqués. Dont 53% en direction des populations précaires. Pour augmenter le nombre de précaires invités à pratiquer cet examen, la CPAM a noué des partenariats avec la CAF (bénéficiaires du RSA, allocation parent isolé…), mais également avec les banques alimentaires et les différentes associations caritatives.
o Lille‐Douai : incitation des assurés à bénéficier d’un Examen périodique de Santé au sein des deux centres de la circonscription.
o Marne : le CES a réalisé 9 500 examens périodiques de santé dont 4 804 au profit des personnes fragiles. Il a organisé des ateliers thématiques (équilibre alimentaire, diabète…)
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o Roubaix‐Tourcoing : les Centres d’examens de Santé représentant environ 50% du budget FNPEIS.
o Seine‐Maritime : le CES relaie les actions de la CPAM, pour l’accès aux droits (de base et complémentaires) et à la prévention. Un circuit de signalements a été mis en place entre le CES, la CPAM et le Service social CARSAT et permet de proposer un rendez‐vous attentionné à l’accueil de la CPAM ou avec une assistante sociale en fonction des besoins et de l’acceptation du consultant.
o Tarn : développement de la prévention auprès des personnes éloignées du système de soins, invitation à un examen périodique de santé mais aussi accompagnement des personnes accueillies pour le même usage de l’offre de soins et de prévention + actions d’éducation à la santé et en éducation thérapeutique en lien avec le médecin traitant.
o Val‐d’Oise : l’objectif est de réaliser 1 000 bilans de santé dans chaque antenne d’examens de santé du val d’Oise. Il est décliné au niveau local pour les personnes défavorisées. La CPAM prend en charge le recrutement des populations bénéficiaires, l’extraction et la transmission des listes de personnes à inviter ainsi que l’impression des dépliants d’information. Résultat : 1 004 examens réalisés à Cergy et 1 007 à Argenteuil.
‐ Actions en direction des jeunes
o Hainaut : action « Forums Santé Lycées » avec des messages de prévention : hygiène bucco‐dentaire, addictions, promotion des services en santé de l’Assurance maladie (population relais).
o Hautes‐Alpes : promotion de l’équilibre nutritionnel auprès des jeunes hors cadre scolaire.
o Seine‐et‐Marne : aides à l’accès aux soins. Ex : les missions locales d’insertion apportent une aide lorsque l’état de santé risque de compromettre la réussite d’une action d’insertion. En 2012, près de 6 000 euros ont été versés, correspondants aus tickets modérateurs.
‐ Accompagnement des populations précaires
o Alsace : ateliers santé et mieux‐être pour les salariés en insertion avec le Réseau emploi solidarité insertion, des médecins et des psychologues. Dans le Bas‐Rhin et dans le Haut‐Rhin par l'AFPRA (Association de formation et prévention du risque alcool, drogues) par des infirmières et psychologues.
o Aisne : 4 réunions d’information en collaboration avec le service Prestation/CMU auprès de divers partenaires pour la promotion des dépistages (cancers, EDB), de « Sophia » et des bilans de santé.
o Artois : mobilisation, accompagnement lors des examens de santé et suivi individualisé des personnes fragilisées ou éloignées du système de santé par le Secours Populaire.
o Drôme : 4 actions, destinées à un public en situation précaire, sur le sommeil, l’hygiène de vie en collaboration avec la CARSAT « avec pour objectif la réinsertion sociale et professionnelle ».
o Hainaut : bilan de santé auprès des publics vulnérables (envoi d’invitations individuelles et ciblées, contact avec les structures et contractualisation, session d’information au sein des structures, accompagnement vers la réalisation du bilan de santé. 656 informations collectives, 6 489 participants, 18 073 bilans réalisés depuis
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2010 dont 10 129 bilans auprès de personnes précaires) + parcours attentionnés jeunes 16/25 ans, en situation de fragilité : bilan administratif, messages en santé, promotion du bilan de santé, en partenariat avec les missions locales, les organismes d’insertion et de formation, les CCAS, les foyers d’hébergement, etc… (3 800 jeunes sensibilisés).
o Haute‐Loire : mise en place et poursuite de la « Démarche Insertion par la Santé » : offre des soins pour les publics les plus vulnérables par la réalisation d’un examen de santé aux assurés de 16 ans et plus, en partenariat avec l’Institut de Santé Bourgogne Auvergne.
o Haute‐Vienne : action particulière pour se rapprocher des femmes enceintes précaires.
o Meuse : atelier santé ville : animation dans 2 CCAS visant à promouvoir les offres de services de l’Assurance maladie auprès des publics fréquentant ces structures.
o Morbihan : favoriser l’accès à la prévention des publics précaires. Cette année, par exemple, 150 élèves des écoles de ZUS de Vannes et leurs parents ont bénéficié d’un programme de sensibilisation à l’activité physique.
o Seine‐et‐Marne : partenariat conventionnel avec la structure ADC 77 pour promouvoir les dépistages : rencontres avec référents et publics de centres sociaux, Secours populaire, Restos du Cœur, missions locales, foyers de jeunes travailleurs, forums, maisons des solidarités, invalides du service social. Ex : actions d’accompagnement pour la réinsertion de personnes malades. ACI 77 et Prométiers ont reçu 91 000 euros de subventions.
o Tarn : la CPAM met en place des mesures supplémentaires comme l’invitation des bénéficiaires de la CMU‐c à un bilan de dépistage du cancer du sein et à une prise de rdv avec un radiologue.
o Val‐d’Oise : déployer auprès de 11 classes en zone défavorisée des actions de suivi personnalisé.
‐ Information du grand public sur l’offre de Prévention et de services de l’Assurance maladie
o Artois : information sur les nouvelles offres de service en santé et l’accès aux droits et aux soins lors des journées de la santé.
o Aube : animation dans le cadre des Foires de Champagne sur le thème des télé‐services et des parcours attentionnés.
‐ Promotion du bon usage des médicaments
o Drôme : animation par l’éducateur en santé CPAM concernant 7 500 enfants et adolescents à la demande des collectivités locales, des établissements scolaires sur le bon usage des médicaments.
o Flandres : action « NEKICOOL », afin de diminuer la consommation d’antibiotiques des enfants de moins de 6 ans. Animation en classe et apprentissage de comptines relatives au mouchage de nez, l’usage unique du mouchoir, la température de la maison…
o Haute‐Savoie : relais d’informations sur le bon usage des antibiotiques dans le Dauphiné libéré.
o Haute‐Vienne : action sur le mésusage des antibiotiques aboutissant à une légère baisse de la consommation des antibiotiques.
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o Lille‐Douai : action « NEKICOOL » (vernissages et animations dans certaines communes où est repérée une forte consommation d’antibiotiques chez les enfants de moins de 7 ans).
‐ Autres
o Aisne : participation de la CPAM au carrefour social (jeunes, santé et emploi). o Allier : création d’un carnet de santé du footballeur. o Drôme : animation par l’éducateur en santé CPAM concernant 7 500 enfants et
adolescents à la demande des collectivités locales, des établissements scolaires sur le sommeil, l’hygiène, les accidents de la vie courante.
o Eure : prévention du mal de dos par des séances d’information et de correction de posture en entreprise, dans le cadre d’un réseau financé uniquement pour la partie soins par l’ARS + création d’un groupe de post‐réhabilitation pour les insuffisants respiratoires, en complément d’autres activités sociales + prévention des conséquences du blanchiment des peaux noires.
o Flandres : lutte contre la gale. Afin de cantonner l’épidémie de gale détectée dans la circonscription en 2011, la CPAM assure, à titre extra‐légal, le remboursement des produits de désinfection non remboursables et la couverture du ticket modérateur sur la spécialité remboursable pour les personnes dépourvues de mutuelle (évaluation par suivi mensuel du nombre de bénéficiaires qui se sont vu délivrer du Stromectol) + dépistage des troubles auditifs, visuels et du langage chez les enfants de 3 ans scolarisés via l’association APESAL.
o Hautes‐Alpes : actions collectives financées en faveur de l’accès à l’orthophonie par l’action sanitaire et sociale + Ateliers santé en milieu carcéral.
o Hautes‐Pyrénées : journées Santé. o Haute‐Savoie : trois rallyes santé en 2013 (information sur l’accès aux soins, la
prévention). Partenariats avec les services jeunesses et sociaux des mairies, le conseil général, les pompiers, la gendarmerie et le secteur associatif local.
o Lille‐Douai : prévention de l’anxiété et de l’insomnie. o Loire : la CPAM organise la journée nationale de dépistage et de prévention pour la
santé du pied (mai 2013) et s’est impliquée dans l’opération « montrez vos pieds à un podologue » en partenariat avec l’Union française pour la Santé du Pied. 4 podologues ont établi un diagnostic et dispensé des conseils gratuits dans les locaux du siège de la CPAM, auprès de 115 personnes.
o Meuse : prévention des accidents de la vie courante à la demande du réseau des assistantes maternelles (animation auprès de 10 assistantes maternelles sur les risques domestiques et les mesures de sécurité à prendre) + « Marche pour la santé » en septembre 2012 pour aborder différents thèmes de prévention : tabac, maladies respiratoires, vaccinations…
o Tarn : appareils d’auto‐mesure tensorielle pour 250 médecins généralistes tarnais (à remettre aux patients pendant 3 jours).
o Tarn‐et‐Garonne : programme expérimental MEOPA : proposer à de jeunes patients en situation de handicap au sein du CH de Montauban, des consultations dentaires spécialisées, par une prise en charge sous MEOPA (analgésie totale et passagère).
o Vienne : mise en place de pédibus ou carapettes pour les trajets écoles/domiciles pour 50 enfants et 2 écoles.
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SANTÉ ACTIVE
De quoi s’agit‐il ? Santé Active repose sur une idée simple, à savoir que chacun dispose d’un capital santé qu’il peut préserver, voire accroître. Il dépend des déterminants de santé. Si certains ne sont pas modifiables (âge, sexe, hérédité), beaucoup sont des leviers que tout le monde peut activer et que l’on peut regrouper sous le terme d’hygiène de vie. La Santé Active s’est ainsi développée à partir de 1998 en proposant progressivement un ensemble de services : des conférences, un magazine trois fois par an à l’ensemble des Sarthois et Mayennais, un forum. Espace Santé Active, agence de prévention santé créée en 2004 en centre‐ville au Mans, propose l’accès à un centre de ressources (conseillers, cyber‐espace, bibliothèque santé, expositions) et à des ateliers pratiques, tels que le « coaching » Santé Active. Le « coaching » Santé Active est un programme d’accompagnement personnalisé qui propose aux assurés d’améliorer leurs habitudes de vie, via des ateliers théoriques et pratiques sur ces thématiques : nutrition, santé du dos et santé du cœur. La ligne Nutrition Active est un service téléphonique ouvert à tous. Un diététicien répond aux questions relatives à la nutrition et à l’hygiène de vie. Le Bilan Nutrition Active est un entretien d’environ une heure avec un diététicien pour faire le point sur les habitudes de vie de l’assuré et lui délivrer des conseils personnalisés et adaptés. Le Club Santé Active permet aux assurés de recevoir régulièrement de l’information, de donner leur avis sur les services existants et de participer à l’élaboration de nouveautés. Le délégué Santé Active assure la promotion et le déploiement de la démarche Santé Active sur tout le département. L’e‐coaching est un accompagnement personnalisé et interactif. Sur quelle analyse des besoins ce service est‐il fondé ? Les maladies cardiovasculaires sont la 2e cause de mortalité en France (147 000 morts) mais sont aussi à l’origine de suivis médicamenteux importants. Pour le dos, 8 personnes sur 10 auront mal au dos au cours de leur vie, avec un impact sur leur vie quotidienne, leur vie
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professionnelle (les premières causes d’arrêt de travail et de maladies professionnelles) avec des recours aux soins divers (rééducation, médicaments…). La nutrition est un sujet transversal, d’autant plus qu’une personne sur deux en France est considérée en surpoids, 15% souffrent d’obésité avec des impacts sur la santé importants (diabète, maladies cardio‐vasculaires, cancers). Chacun peut agir en la matière en modifiant ses habitudes de vie pour améliorer sa santé. Selon les analyses recueillies via la géographie de la santé (disparité et atypies en termes de consommation d’antidiabétiques ou d’antidépresseurs, par exemple), un délégué Santé Active définit des zones d’intervention : ‐ Essonne ‐ Deux Sèvres ‐ Eure‐et‐Loir ‐ Lille‐Douai ‐ Marne ‐ Morbihan ‐ Sarthe
FORUMS SANTÉ
De quoi s’agit‐il ? Les Forums santé consistent en des actions de proximité pour sensibiliser la population à l’importance de la prévention de certaines pathologies : diabète, nutrition, obésité, maladies cardio‐vasculaires, vaccination, dépistage des cancers du sein et colorectal, médicaments, hygiène dentaire. ‐ Allier : 13 forums santé ont eu lieu là où la participation aux dépistages cancers et bucco‐dentaires est faible ou à la demande des collectivités territoriales. Et des forums santé pour lutter contre les inégalités et la précarité, adaptés à la problématique du département (occasions de partenariats avec associations), ont été organisés. ‐ Haute‐Vienne : participation notamment aux forums sur l’alimentation ; une évaluation est effectuée, elle porte sur la fréquentation des stands. ‐ Lille‐Douai : forums dépistage diabète/tension. ‐ Seine‐Maritime : des animations se font autour de stands, expositions, documentations et des conférences sur différentes thématiques sont coordonnées par les conseillers prévention des caisses de Haute‐Normandie et les médecins partenaires.
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7.2.3. Associations et autres organisations subventionnées par les CPAM au titre de la prévention
o Artois : cofinancement de l’action locale d’accompagnement vers le soin menée par
le Secours Populaire : 12 500 euros en 2012. o Drôme : AFD 26‐07, Vaincre la mucoviscidose, Observatoire régional de Santé Rhône‐
Alpes qui mène une étude sur les indicateurs de santé et de prévention dans la Drôme et en Ardèche.
o Flandres : financement résiduel à des structures ou associations dont une partie de l’activité consiste à accompagner vers les soins les populations précaires (évaluation au travers des rapports d’activités et des comptes annuels dont la CPAM est destinataire).
o Manche : association des Insuffisants Rénaux de Basse‐Normandie, Alcool Assistance. o Morbihan : budget affecté aux associations : 55 000 euros. o Seine‐Maritime : en 2008, 57 700 euros ont été attribués aux associations. En 2012 :
70 000 euros. Le conseil de la CPAM a opté pour cofinancer en priorité la réalisation de projets d’actions d’accès aux soins et à la prévention en direction de personnes en situation de handicap et/ou de précarité. Depuis plusieurs années, les projets d’actions de prévention sont examinés au niveau régional par l’ARS. Exemples : OPPELIA (toxicomanie‐informations), SOS Amitié (Prévention du suicide).
7.2.4. Les partenaires « prévention » des CPAM 7.2.4.1. Partenariats institutionnels
o ARS, coordonnateur des Programmes locaux de Santé (PLS) et des Programmes Territoriaux de Santé (PTS) : Artois, Aveyron, Loire, Loiret, Roubaix‐Tourcoing, Sarthe, Seine‐et‐Marne, Vaucluse, Yonne.
o CARSAT, CRAMIF : Artois, Eure, Eure‐et‐Loir, Haute‐Savoie, Haute‐Vienne, Meuse, Sarthe, Seine‐et‐Marne.
o Education nationale : Allier, Ariège, Artois, Côte‐d’Or, Doubs, Essonne, Flandres, Hainaut, Hautes‐Pyrénées, Haute‐Vienne, Lille‐Douai, Loiret, Morbihan, Roubaix‐Tourcoing, Sarthe, Seine‐et‐Marne (établissements et inspection académique pour les infirmières scolaires), Tarn‐et‐Garonne, Val‐d’Oise, Vienne, Yonne.
o Centres de Loisirs Sans Hébergement (CLSH) : Hainaut o Comités départementaux d’éducation pour la santé (CODES) : Alpes‐de‐Haute‐
Provence, Eure‐et‐Loir. o CAF : Allier, Artois, Deux‐Sèvres, Eure, Hainaut, Manche, Hautes‐Pyrénées, Haute‐
Vienne, Tarn‐et‐Garonne, Val‐d’Oise, Vaucluse. o Mairies, CCAS, Centres sociaux : Artois, Côte‐d’Or, Doubs (service hygiène santé),
Eure‐et‐Loir, Flandres, Hainaut, Hautes‐Pyrénées, Haute‐Savoie, Lille‐Douai (collectivités locales), Loire (la CPAM participe à l’élaboration du Contrat Local de Santé avec la Ville de Saint‐Etienne), Loiret (signature d’un contrat local de santé avec l’ARS et la CPAM pour développer des actions de prévention et d’éducation à la santé dans des zones prioritaires), Marne, Morbihan, Roubaix‐Tourcoing, Seine‐et‐Marne, Val‐d’Oise, Vienne, Yonne.
o Communautés urbaines : Artois, Loire, Seine‐Maritime (CODAH lors de la campagne visant à développer les dépistages de tous les types de cancers).
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o Maison intercommunale de Prévention et de Promotion de la Santé : Artois. o PMI : Allier, Hainaut, Hautes‐Pyrénées, Haute‐Vienne, Meuse, Tarn‐et‐Garonne, o Val‐d’Oise, Vaucluse, Vienne, Yonne. o MSA / RSI / MGEN : Artois, Côte‐d’Or, Doubs, Haute‐Vienne, Loiret, Tarn‐et‐Garonne. o Mutualité Française : Alpes‐de‐Haute‐Provence, Artois, Doubs, Eure‐et‐Loir, Haute‐
Vienne, Loire. o Conseil général : Artois, Deux‐Sèvres, Eure‐et‐Loir, Haute‐Savoie, Hautes‐Pyrénées,
Manche, Roubaix‐Tourcoing, Seine‐et‐Marne. o Institut régional d’Education et de Prévention de la Santé (IREPS) : Aveyron, Ariège,
Doubs, Loire, Vienne. o Planning familial : Loire. o Union française pour la santé bucco‐dentaire (UFSBD) : Allier, Alpes‐Maritimes,
Ariège, Essonne, Eure, Hautes‐Pyrénées, Marne, Tarn, Tarn‐et‐Garonne, Vaucluse. o Centre local d’Information et de Coordination (CLIC) : Seine‐et‐Marne. o Coderpa : Haute‐Savoie. o CICAS (caisse de retraite): Haute‐Savoie. o Réseaux de santé : Artois, Flandres, Hainaut, Lille‐Douai, Loiret. o Missions locales : Artois, Haute‐Savoie, Lille‐Douai, Seine‐et‐Marne. o Etablissements de santé : Ariège, Artois, Deux‐Sèvres, Flandres, Hainaut, Loire,
Meuse, Sarthe, Seine‐et‐Marne. o Instituts de Formation en Soins Infirmiers (IFSI): Artois, Manche. o Autres CPAM : Artois, Eure. o URPS, Ordres, professionnels de santé, syndicats de médecins : Allier (chirurgiens‐
dentistes), Ariège (diabétologue libéral), Artois, Flandres (travail avec les pharmaciens pour le suivi du nombre de bénéficiaires qui se sont vu délivrer du Stromectol contre la gale), Hainaut, Hautes‐Pyrénées (diététicien, diabétologue, podologue…), Haute‐Savoie (opticiens mutualistes), Loire, Loiret, Sarthe, Val‐d’Oise (Ordre des chirurgiens‐dentistes), Yonne.
o Faculté de chirurgie dentaire de Paris VII : Val‐d’Oise. o Direction départementale de la cohésion sociale : Vaucluse. o Réseau périnatal : Val‐d’Oise. o Groupement d’intérêt public (GIP) : Ariège (GIP des cancers), Hautes‐Pyrénées (GIP
DOC 65 pour le dépistage organisé des cancers). o Centre régional Information jeunesse (CRIJ) : Vienne.
7.2.4.2. Partenariats associatifs
o Ain : ODLC (Office de lutte contre le cancer), ADESSA (sensibilisation à l’hygiène bucco‐dentaire), associations de malades pour toutes les actions de lutte contre le diabète.
o Allier : AFD du Bourbonnais, réseau Auvergne diabète, EPGV (association pour l’éducation physique et la gymnastique volontaire de l’Allier), LNC, ABIDEC (Association Bourbonnaise interdépartementale de Dépistage des Cancers).
o Alpes‐Maritimes : Sport adapté 06, La Maison du diabète et du risque cardio‐vasculaire, Médecins du Monde.
o Artois : Ligue contre le Cancer, Comité féminin, OPALINE62, Association nationale de Prévention en Alcoologie et Addictologie, Comité d’Hygiène Bucco‐Dentaire du Pas‐de‐Calais (CHSBD), Association française des Diabétiques (AFD), Comité départemental d’Education pour la Santé (CODES), Asthme Artois, Secours Populaire…
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o Aveyron : ADECA 12 (structure de gestion du dépistage organisé des cancers). o Côte‐d’Or : ADECA 21‐58, Ligue contre le cancer.* o Doubs : le Centre d’information sur le droit des femmes et des familles, AIDES. o Eure : DECAD’E pour le dépistage organisé des cancers. o Flandres : AFD. o Hainaut : ADCN, ERC AIRE cancers (pour le dépistage des cancers du sein et
colorectal). o Hautes‐Pyrénées : Association des Diabétiques de Bigorre, Club Cœur et Santé, Union
Sportive de l’Enseignement du premier Degré, Comité Départemental Olympique et Sportif.
o Haute‐Savoie : Associations caritatives. o Loire : Le Comité Féminin, Ligue contre le cancer, ELAN. o Loiret : associations de patients, associations sportives, culturelles, associations de
consommateurs. o Marne : Elan Solidaire (diabète). o Sarthe : Club cœur et santé, CHSBD, Santé au Travail, Comité Départementale de la
Retraite Sportive, associations de représentants de malades (Parkinson, Alzheimer…). o Seine‐Maritime : UFSBD, Emergence (association sportive). o Seine‐et‐Marne : ADC 77 (dépistage organisé des cancers du sein et colorectal).
Restos du cœur, Croix‐Rouge, Secours populaire, AFD 77, Association Relais jeunes 77 (addictions, méfaits du tabagisme, sexualité responsable, santé mentale), Association Insertion et Développement : J’me protège, j’te protège, Association Couleurs Terrasses (nutrition et contraception), et toute association à but non lucratif qui le demanderait.
o Tarn : ADECA, AFD. o Tarn‐et‐Garonne : ASAAP : 5 consultations de ville pour l’information des patients
atteints de maladies chroniques (amélioration de la qualité de vie et de l’état de santé et prévention des éventuelles complications liées à la maladie chronique) + Prise en charge annuelle (4 à 6 patients) pour l’accompagnement vers une meilleure hygiène de vie), Alcool Assistance, SOS Ecoute 82 : prévention du suicide par l’écoute et le soutien moral, Maison des ados : consultation spécialisée « obésité et surpoids », Ressources et vous : Forum « Mieux vaut prévenir que guérir ».
o Vienne : Associations de quartier, LNCC.
7.2.4.3. Et avec les Agences régionales de santé L’un des objectifs ayant présidé à la constitution des agences régionales de santé (ARS) est le décloisonnement entre le préventif et le curatif, la médecine de ville et l’activité hospitalière, et le médico‐social. Les mesures ciblent essentiellement le décloisonnement des prises en charge, permettant une approche plus globale d’une part, et la promotion d’habitudes de vie et de comportements plus favorables à la santé d’autre part. Mais l’ARS doit également permettre de faire un saut qualitatif en promotion de la santé en encourageant le développement de mesures ciblant les environnements. Cette approche, qualifiée classiquement d’intersectorialité, est favorisée au niveau national grâce au développement de l’interministérialité. Elle doit être développée au niveau régional, mais également dans un champ géographique de proximité qui définit le périmètre opérationnel des acteurs et des actions. Elle permet une meilleure analyse des problématiques et la hiérarchisation des besoins.
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L’intersectorialité implique une pluridisciplinarité « harmonieuse » et installe une complémentarité débouchant sur la collaboration, en vue de la coopération et de la mutualisation des moyens (humains et matériels). ‐ Le schéma régional de prévention (SRP) Le schéma régional de prévention (SRP) constitue une vision géographique et prospective de l’organisation des services et actions, des coopérations et financements dans les champs de la prévention, de la promotion de la santé et de la veille, de l’alerte et de la gestion des urgences sanitaires. Il vise à positionner les bons acteurs aux bons endroits, à identifier les leviers d'action ou de soutien aux actions dont ils disposent, ainsi que leurs domaines d'intervention, leurs forces et leurs faiblesses, leurs interdépendances... Il cherche également à améliorer la qualité et l’efficience des actions par une professionnalisation du travail de prévention et une meilleure articulation avec les autres schémas et politiques portés par l’Etat, l’assurance maladie ou les collectivités. Tout comme le schéma régional d’organisation des soins (SROS) et le schéma régional d’organisation médico‐social (SROMS), le SRP est un instrument de mise en œuvre du plan stratégique régional de santé (PSRS) arrêté au terme d’une évaluation des besoins de santé régionaux et d’une première analyse de l’offre dans les domaines de la prévention, du soin et du médico‐social. Le PSRS fixe ainsi des objectifs en matière de :
Prévention
Amélioration de l’accès aux établissements, aux professionnels et aux services de santé
Réduction des inégalités sociales et territoriales en santé
Qualité et efficience des prises en charge
Respect des droits des usagers Le PSRS comportera également des mesures de coordination avec d’autres aspects de la politique de santé, notamment dans les domaines de la protection maternelle et infantile, de la santé au travail, de la santé en milieu scolaire et universitaire et de la santé des personnes en situation de précarité et d’exclusion. ‐ La prévention en Conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA)
o La Commission spécialisée de la prévention (CSP) Cette commission contribue à la définition et à la mise en œuvre de la politique régionale de la prévention. Elle prépare un avis sur le schéma régional de prévention, sa révision, son suivi et les résultats de son évolution. Elle formule toute proposition sur la politique régionale de prévention, notamment pour réduire les inégalités sociales et géographiques de santé dans la région. A ce titre, elle est informée :
des travaux de la commission de coordination dans le domaine de la prévention (afin d’assurer la complémentarité des actions de prévention et des résultats de l’ARS en matière de veille et de sécurité) ;
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des mécanismes mis en place par la commission de coordination compétente dans le secteur de la prévention pour assurer la complémentarité des actions de prévention et de promotion de la santé et la cohérence de leurs financements ;
du bilan annuel d’activité de la commission de coordination compétente dans le secteur de la prévention.
o La Commission de coordination dans le domaine de la prévention et de la prévention de la santé
La commission de coordination dans le domaine de la prévention et de la promotion de la santé a pour rôle d’organiser les complémentarités.
Elle peut décider de travaux à conduire pour contribuer à l'élaboration du projet régional de santé, notamment du schéma régional de prévention.
Elle favorise, sur la base du plan stratégique régional de santé et du schéma régional de prévention, la complémentarité des actions dans les domaines de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile qui sont financées par chacun de ses membres et détermine les modalités de leur éventuel cofinancement.
Elle définit les conditions dans lesquelles les contributeurs financiers membres de cette commission pourront s'associer à l'agence régionale de santé pour organiser une procédure d'appel à projets destinée à sélectionner et à financer les actions de prévention et de promotion de la santé dans la région.
Elle permet le rapprochement entre les acteurs régionaux de l'observation sanitaire et sociale pour améliorer la qualité et la disponibilité des informations nécessaires aux politiques régionales de santé.
La commission recueille les éléments d'information nécessaires à l'exercice de ses missions, notamment à l'évaluation de la politique de prévention et de promotion de la santé et à l'élaboration du schéma régional de prévention.
Le croisement de compétences entre les CPAM et les ARS aurait pu laisser supposer que des partenariats se soient établis entre ces institutions mais les résultats de notre enquête ne permettent pas d’illustrer significativement les coopérations.
7. 2. 5. Point sur le versement des compléments de rémunérations aux médecins au titre du volet « prévention » de la rémunération à la
performance ‐ Artois : Le versement des compléments de rémunérations aux médecins au titre du volet « prévention » s’élève à 283 499 euros en 2012. ‐ Drôme : Les médecins ont perçu en moyenne 3 746 euros (4 752 euros pour les praticiens) au titre de la rémunération à la performance (prévention et autres). ‐ Hautes‐Pyrénées : Le département suit la tendance nationale des résultats obtenus, avec 316 médecins rémunérés à hauteur de 3 468 euros en moyenne (dont 224 généralistes, hors MEP, ayant perçu une rémunération annuelle de 4 352 euros).
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‐ Lille‐Douai : 93% des médecins généralistes et 25% de spécialistes rémunérés sur objectifs de santé publique. Rémunération moyenne : 3 554 euros, rémunération médiane : 3 150 euros. ‐ Loire : En 2012, 888 médecins (dont 660 généralistes) ont été rémunérés au titre de la ROSP. Le montant total versé pour la Loire est de 3 603 350 euros pour une moyenne de 4 058 euros par médecin. ‐ Manche : Estimation de l’axe prévention : 160 000 euros pour 2012. ‐ Sarthe : 2 256 258 euros versés, soit un montant moyen de 4 488 euros par médecin (prévention et autres). ‐ Seine‐Maritime : 451 médecins ont été rémunérés, soit 64,8% de la population concernée répartie en 569% de généralistes et 41% de spécialistes. La valeur médiane (nombre qui partage une série de valeurs en deux parties de même effectif) des montants perçus s’élève à 5 200 euros et la moyenne est de 4 436 euros. Montant total versé : 2 000 514 euros (prévention et autres). ‐ Vienne : Les objectifs ne sont pas atteints en ce qui concerne la vaccination antigrippale, le cancer du sein et le cancer du col de l’utérus. ‐ Yonne : Résultats en demi‐teinte pour la prévention, des efforts restent à faire pour la vaccination contre la grippe saisonnière, le dépistage du cancer du sein et du col de l’utérus.
7. 3. Les outils juridiques d’une meilleure coordination en matière de prévention
7. 3. 1. Le Contrat Local de Santé, un nouvel outil territorial offert aux institutions administratives pour renforcer les dispositifs existants
Créés par la loi HPST du 21 juillet 2009, les contrats locaux de santé (CLS) participent à la construction des dynamiques territoriales de santé. Ils permettent la rencontre du projet porté par l’ARS et des aspirations des collectivités territoriales pour mettre en œuvre des actions, au plus près des populations. « La mise en œuvre du projet régional de santé peut faire l'objet de contrats locaux de santé conclus par l'agence, notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements, portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l'accompagnement médico‐social ». Art. L. 1434‐17 du Code de santé publique Un outil souple, modulable, qui établit le lien entre les PRS et les projets portés par les collectivités Les ARS assurent le pilotage et la mise en œuvre de la politique de santé en région. Pour ce faire, le Projet régional de santé doit être porté à travers une démarche partenariale avec les collectivités pour améliorer la santé et les conditions de vie de la population dans des territoires plus durables et plus équitables. Une dynamique collective ● Les signataires du contrat sont les collectivités territoriales et les ARS. ● Les préfets, les services de l’Etat, les acteurs de santé et les associations peuvent être associés au dispositif.
Un projet participatif
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● Une stratégie et des objectifs définis en commun ● Un programme d’actions pluriannuel co‐construit à partir des besoins locaux ● Un suivi de la mise en œuvre et une évaluation des résultats conjoints Pour les ARS, le dispositif permet de prendre en compte plusieurs enjeux : ‐ mettre en cohérence le projet stratégique de l’agence avec les politiques de santé menées par les collectivités ; ‐ mutualiser les moyens pour répondre à un besoin local de santé ; ‐ consolider par contrat les partenariats locaux et inscrire la démarche dans la durée.
CONTRAT LOCAL DE SANTE DE LA VILLE DE STRASBOURG
2012 ‐ 2014
En France, c'est l'État qui porte la compétence de la santé. Cependant, la loi "Hôpital,
patient, santé, territoire" du 21 juillet 2009 prévoit que la mise en œuvre du Projet régional
de santé (PRS) peut faire l'objet de Contrats locaux de santé (CLS). Ces contrats ont pour
vocation de participer à la réduction des inégalités de santé et portent sur la promotion de la
santé, l'accompagnement médico‐social mais également sur les déterminants de santé.
L'Agence régionale de santé d'Alsace et la Ville de Strasbourg ont négocié un Contrat Local
de Santé pour la période 2012‐2014 (PDF), en y associant la Préfecture, l'Éducation nationale
et le Régime local d'assurance maladie Alsace‐Moselle.
Ce Contrat local de santé porte sur sept axes prioritaires, choisis en fonction des besoins et
de la situation sanitaire des Strasbourgeois. Des axes en lien avec les besoins de la
population strasbourgeoise.
Diminuer la prévalence du surpoids et de l'obésité chez les enfants.
Réduire les inégalités territoriales et sociales de santé pour améliorer l'accès à la
prévention, à la promotion de la santé et aux soins.
Développer les incitations à la mobilité active en vue de promouvoir la santé et lutter
contre les maladies chroniques.
Prévenir les conduites à risque.
Améliorer l'observation de la santé.
Approfondir la complémentarité entre institutions partenaires.
Organiser l'animation territoriale pour assurer la mise en œuvre du CLS.
L'ensemble de ces actions partagent l'objectif transversal de réduction des inégalités sociales
et territoriales d'accès à la prévention et aux soins. Cet objectif se retrouve à l'échelle
communautaire dans le Plan santé de la Communauté urbaine de Strasbourg.
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Chacun de ces axes se décline en objectifs opérationnels sur lesquels des engagements
réciproques sont pris.
Ce contrat est une opportunité pour la Ville de fédérer l'ensemble des acteurs du territoire,
de peser dans la politique régionale de santé et de faire reconnaître son engagement et les
services de santé qu'elle rend à la population. Il assurera pendant trois ans une meilleure
coordination des actions.
CONTRAT LOCAL DE SANTÉ
2012 – 2014
Entre la Préfecture du Finistère, l’Agence régionale de santé Bretagne, le Département du
Finistère, Morlaix Communauté et la Caisse primaire d’assurance maladie du Finistère
Le CLS de Morlaix Communauté : 3 axes stratégiques
Le CLS de Morlaix Communauté porte sur un territoire comprenant 28 communes et regroupant au total 65 000 habitants. L’intercommunalité et ses partenaires engagent cette démarche dans la perspective d’une part, de lutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé, et d’autre part, de coordonner les actions de santé développées sur leur territoire. En effet, Morlaix Communauté bénéficie d’une longue expérience en matière de développement d’une politique de santé publique sur son territoire à travers notamment, le volet santé du Contrat urbain de cohésion sociale (CUCS) et de son dispositif « Atelier Santé Ville ». Ce contrat s’articule autour de trois axes d’intervention fondés sur un état des lieux préalable illustrant notamment une mortalité prématurée évitable parmi les plus élevées des Pays bretons et justifiant ainsi de la nécessité de renforcer les actions de prévention et de promotion de la santé. Le territoire se caractérise aussi par une situation socioéconomique fragile. A titre d’exemple, il présente une des plus fortes proportions de foyers fiscaux non imposables de la région. Ces constats ont conduit à développer, à travers le CLS, une politique volontariste visant à atténuer les freins de l’accès aux soins des personnes qui en sont les plus éloignées. Un contrat pour permettre l’accès aux soins, à la prévention et à la promotion de la santé de tous Les signataires s’engagent à soutenir et renforcer les structures existantes. Le Point santé chargé de l’accueil individuel des personnes en situation de précarité, la Permanence d’accès aux soins de santé (PASS) positionnée au centre hospitalier des Pays de Morlaix, les réseaux « Gérontologique » et « alcool grossesse », le Point accueil écoute jeunes (PAEJ), le Centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) sont notamment concernés. Le CLS prévoit aussi la mise en place d’un conseil local de santé mentale pour renforcer l’articulation entre les secteurs sanitaires, médico‐sociaux et sociaux. Il organise une consultation d’une demi‐journée par semaine au centre hospitalier des Pays de Morlaix en lien avec le Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG) et le Centre d'Information, de
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Dépistage et de Diagnostic des Infections Sexuellement Transmissibles (CIDDIST) du Centre hospitalier régional universitaire de Brest pour favoriser l’accès aux dépistages du VIH/Sida, des infections sexuellement transmissibles et des hépatites. Plus globalement, les signataires se sont engagés à renforcer l’animation territoriale de santé. Cette initiative constitue l’un des leviers facilitant la mise en œuvre des objectifs du CLS. Trois axes stratégiques. Il prévoit le soutien à l’accès aux soins des personnes fragilisées, le développement d’une politique de promotion de la santé pour des habitants auteurs de leur santé et le et le soutien à l'animation du projet territorial de santé. Chacun de ces axes stratégiques est décliné en objectifs et en actions. Le CLS de Morlaix Communauté pourra aussi s’enrichir de nouvelles actions dans les différents domaines de la santé, tout comme son périmètre territorial pourrait être amené à évoluer si d’autres collectivités du Pays de Morlaix venaient à manifester leur souhait d’y adhérer.
Focus : quelques actions marquantes Mise en place d’un conseil local de santé mentale En créant le conseil local de santé mentale, les partenaires souhaitent renforcer, dans la continuité des travaux menés depuis 2009 dans le cadre de l’Atelier santé ville, les coopérations entre les secteurs social, médico‐social et sanitaire et ainsi mieux articuler les travaux des acteurs impliqués dans le parcours « santé mentale ». L’inclusion et l’intégration dans la cité des personnes ayant un problème psychique constituent également un axe de travail prioritaire. Le conseil local de santé mentale accompagne en outre les partenaires et les professionnels dans leurs pratiques pour une prise en compte renforcée de la dimension santé mentale ainsi que dans le développement des projets visant à préserver et à renforcer l'estime de soi. Ce conseil est co‐présidé par Morlaix Communauté et la Ville de Morlaix. Le Centre Hospitalier des Pays de Morlaix et le Conseil Général du Finistère sont également engagés dans cette instance. Une première assemblée plénière s'est tenue en janvier 2013, elle a officialisé ce partenariat et lancé les différentes concertations sur le territoire. Mise en place d’une consultation de dépistage du VIH/Sida, des infections sexuellement transmissibles et des hépatites au Centre hospitalier des Pays de Morlaix Afin d’améliorer l’accès au dépistage du VIH/Sida, des infections sexuellement transmissibles et des hépatites pour les habitants de la Communauté d’agglomération de Morlaix, le CLS prévoit l’organisation d’une consultation médicale hebdomadaire de dépistage. Ainsi, depuis février 2013, une consultation s'est ouverte avec l’appui du Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit et le Centre d'Information, de Dépistage et de Diagnostic des Infections Sexuellement Transmissibles du centre hospitalier régional universitaire de Brest.
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Renforcement du Point d’Accueil et d’Ecoute Jeunes (PAEJ) du Pays de Morlaix Le PAEJ est un lieu d’écoute et d’accueil destiné aux jeunes et à leur famille. La prise en compte de problèmes de santé constitue l’un des axes de travail du PAEJ. Les partenaires du Contrat Local de Santé se sont engagés à renforcer son rôle en lui assurant des financements pour les années 2012 / 2013 / 2014. ANNEXE I ‐ Les engagements des partenaires Les engagements de la Direction départementale de la cohésion sociale Le CLS de Morlaix Communauté bénéficie de financements qui s’inscrivent dans le cadre de l’atelier santé ville (ASV) de Morlaix Communauté et qui portent exclusivement sur une participation au financement du poste de coordination de l’atelier santé ville. Le contrat urbain de cohésion sociale de Morlaix Communauté portant l’ASV ayant été prorogé jusqu’en fin 2014, la participation de l’Etat au contrat local de santé sera réexaminée en fonction des priorités qui seront arrêtées au titre de la politique de la ville. Les engagements du Conseil général du Finistère Le Conseil général du Finistère met en œuvre, depuis la décentralisation, sur la Communauté d’agglomération de Morlaix Communauté, les actions sociales et médico‐sociales qui découlent de ses missions : ‐ action sociale de proximité ; ‐ lutte contre les exclusions ; ‐ soutien aux personnes âgées et/ou handicapées ; ‐ protection maternelle et infantile ; ‐ enfance, famille, jeunesse. Ces actions sont développées par les personnels des équipes de proximité du Territoire d’action sociale. Le Conseil général, de par ses compétences, porte une attention particulière aux actions du contrat local de santé (CLS), à ce titre, il apportera son soutien de par : ‐ sa participation au comité de pilotage du CLS ; ‐ son soutien financier aux actions prévues dans le cadre du CLS. Cette contribution financière sera définie chaque année lors du vote du budget du Conseil général par l’Assemblée plénière et fera l’objet d’un avenant financier après le vote du budget. Chaque action devra faire l’objet, par les associations concernées par le CLS, d’une demande de subvention annuelle qui sera soumise au vote de la Commission permanente du Conseil général. Les engagements de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie La stratégie de service de la Caisse primaire d’assurance maladie du Finistère est déclinée à partir des principes suivants : accessibilité au droit commun, service attentionné et adapté, service support à la prévention. Par sa contribution financière versée depuis 2011 au Fonds d’Intervention Régional géré par l’ARS Bretagne, l’assurance maladie s’engage de manière significative dans la mise en œuvre du Projet Régional de Santé qui sous‐tend en partie le CLS.
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Par ailleurs, la Caisse primaire d’assurance maladie du Finistère s’inscrit dans la prise en charge médico‐sociale des publics précaires, et dans leur sensibilisation à la prévention et l’éducation à la santé. Ainsi, au‐delà de son action à travers les prestations légales de remboursement des consultations et soins médicaux sans avance de frais, la Caisse primaire d’assurance maladie du Finistère peut participer à des actions de prévention tournées vers les publics fragilisés en fonction des thématiques prioritaires conformes aux orientations nationales et identifiées dans le cadre de son plan annuel de prévention. ANNEXE II ‐ Les Agences Régionales de Santé L’Agence Régionale de Santé est un établissement public autonome au niveau administratif et financier. Elle assure une véritable coordination entre les services de l’État et l’Assurance Maladie en regroupant d’anciennes structures traitant de la santé publique et de l’organisation des soins (Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales (Drass), Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH), Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie (Urcam), Groupement Régional de Santé Publique (GRSP), Mission Régionale de Santé (MRS) en totalité, et Directions Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (Ddass), Caisse Régionale d’Assurance Maladie (Cram), Direction Régionale du Service Médical (DRSM), Mutualité Sociale Agricole (MSA), Régime Social des Indépendants (RSI) en partie. L’objectif est d’avoir une approche globale et territoriale des problématiques de santé. Le champ d’intervention couvre tous les domaines de la santé publique : la prévention, la promotion de la santé, la veille et sécurité sanitaire, l'organisation de l'offre de soins en ville, en établissement de santé et dans les structures médico‐sociales. Contrats Locaux de Santé : l’ARS Bretagne adapte l’offre de santé aux spécificités d’un territoire Les Contrats Locaux de Santé (CLS), dispositif innovant issu de la loi « Hôpital, patients, santé, territoires », ont vocation à consolider les partenariats locaux et à soutenir les dynamiques locales sur des territoires de proximité urbains ou ruraux. Déclinaison du Projet Régional de Santé, ils visent, par les actions coordonnées de ses signataires, à améliorer les contextes environnementaux et sociaux qui déterminent l’état de santé de la population et l’accès des personnes aux services de santé. L’ARS Bretagne encourage les CLS L’ARS Bretagne met tout en œuvre pour promouvoir les CLS. Elle propose systématiquement un accompagnement méthodologique et financier. Le Pays de Vitré ‐ Porte de Bretagne, dès 2011, et le Pays du Centre Ouest Bretagne, en juin 2012, ont inauguré la démarche. En 2013, d’autres territoires suivront l’exemple de Belle‐Ile‐en‐mer et de Morlaix Communauté.
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7. 3. 2. La santé en mode coopératif, un modèle offert aux citoyens organisés pour répondre eux‐mêmes à leurs besoins
Phénomène marginal il y a encore quelques années, la coopérative de santé devient une
réalité sociale au Québec. Ce modèle qui permet au citoyen d’accéder aux services de santé
tout en lui donnant la possibilité de s’investir dans la gestion de ce centre sanitaire d’un
genre nouveau est une des réponses à la dégradation du système de santé québécois.
Manque de généralistes, médecins de famille inaccessibles, longues heures d’attente (et de
patience) pour se faire soigner… le système de santé québécois est grippé. Il manquerait 800
médecins de famille au Québec pour pouvoir répondre aux besoins de la population.
Certaines zones rurales sont d’ailleurs devenues de véritables déserts médicaux. Face à cette
situation critique, les citoyens ont décidé de prendre les choses en main. C’est ainsi qu’une
vingtaine de coopératives de santé a vu le jour un peu partout au Québec depuis 1996 et
que quinze autres sont actuellement en phase de démarrage.
Le principe de la coopérative de santé est identique à celui des autres coop : elle appartient
à ses membres (souvent de « simples » citoyens), qui en ont acquis une part sociale et en
assurent la gestion et l’administration.
L’ensemble des membres de la coopérative, donc la population, décide des besoins à
combler. Des programmes de prévention, en partenariat avec d’autres organismes de la
communauté, sont ainsi mis sur pied.
« Souvent ça ne coûte pas bien cher. Il suffit simplement d’avoir du temps. Souvent, c’est fait
en partenariat avec les groupes communautaires. Il y a beaucoup d’initiatives dans ce milieu.
Ils ont des ressources, mais pas médicales. Les médecins, dans les cliniques, n’ont pas le
temps », fait remarquer l’administrateur d’une coopérative québécoise.
L’objectif pour les membres est de se doter d’un service de santé de proximité, mais la
mission de la coop de santé va souvent au‐delà. « Les coop offrent bien entendu des soins de
première ligne, mais une grande partie d’entre elles proposent également des services de
prévention à la santé » explique Benoît Caron, Directeur général de la Fédération des
coopératives de services à domicile et de santé du Québec (FCSDSQ). Certaines coop offrent
ainsi à leurs membres des ateliers de sensibilisation ‐ à la nutrition ou au diabète, par
exemple ‐ et il n’est pas rare qu’ostéopathes, nutritionnistes, ou psychologues travaillent aux
côtés des médecins généralistes. La coop devient ainsi « un carrefour de santé qui délivre de
nombreux services curatifs et préventifs », indique Benoît Caron.
Autre rôle positif assuré par la coop de santé : elle incite le citoyen‐membre à devenir acteur
de sa propre santé et de celle de sa communauté.
Enfin, selon le Directeur de la FCSDSQ, « les coopératives de santé contribuent à une
meilleure répartition des médecins sur le territoire québécois, puisqu’elles les incitent à
venir s’installer là où ils n’auraient pas été s’il n’y avait pas eu ce type d’infrastructures
citoyennes ».
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Les défis restent toutefois nombreux pour ce modèle coopératif. Il lui faudra ainsi convaincre
que le fait de payer une cotisation pour devenir membre ne remet pas en question le
principe d’égalité d’accès aux soins.
L’autre défi de taille pour les coopératives est d’attirer les médecins généralistes dans des
zones rurales, ce qui là encore n’est pas évident. Enfin, comme toute entreprise, la coop de
santé doit trouver des ressources financières et se doter d’un solide plan d’affaires pour
assurer sa viabilité économique.
Pourtant, ces nombreux challenges ne semblent pas décourager les citoyens déterminés à
mettre sur pieds des coop de santé pour leur communauté. Certains d’entre eux ont même
décidé d’en développer en milieu urbain, à l’image des habitants du quartier montréalais de
Villeray. Ces derniers travaillent depuis plus d’un an à la création d’une coopérative pour
pallier le manque de services de santé auquel sont confrontés les habitants du quartier : une
première pour la métropole québécoise.
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