amelioration des parcours de soins: rôle des réseaux, nouveaux métiers

AP-HP Fédération des maladies du système nerveux -Salpêtrière

AMELIORATION DES PARCOURS DE SOINS:

rôle des réseaux, nouveaux métiers

Pr Vincent MEININGER, Pitié Salpêtrière, APHP01 42 16 24 75 ; [email protected]

Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie

Lundi 25 et mardi 26 novembre 2013

Atelier n° 21


Parcours de soins maladies chroniques

• Maladies handicapantes, évolutives

• Grosses difficultés de prise en charge du premier recours

• Intervenants multiples

• Un retentissement important:– Sur les patients et les familles: plus de 50%

se considèrent seuls dans la prise en charge– Sur les structures MCO et SSR


Pour améliorer le parcours

• Les structures: réseaux de soins:– Une interface entre l’hôpital et la ville– Une fonction de coordination des soins– Un rôle essentiel dans la préparation et le

suivi du parcours de soins.

• Les intervenants: coordinateur de soins– Une fonction qui doit devenir un métier– Universitarisation progressive: IHU, Master


Le réseau SLA: un réseau expert

delai moyen : sans réseau : 42.8 mois ; avec réseau : 63.3 mois


Une rupture?

• créer dans la santé un secteur intermédiaire, transversal, inséré entre l’hôpital et la ville,

• avec des métiers ayant perdu la spécificité stricte d’une seule fonction soignante et ayant acquis une vision transdisciplinaire et transprofessionnelle de la prise en charge des patients.


Missions ??• 1) EVALUER : les besoins de façon transdisciplinaire

• 2) REGULER : – l’orientation des patients, en situation de crise (urgence) et dans le quotidien (visites de

spécialistes médicaux ou paramédicaux) ;

– les intervenants médicaux, sociaux ou autres ;

– les recours administratifs ou d’adaptation du lieu de vie.

• 3) FLUIDIFIER : fluidifier les relations entre tous les intervenants en assurant

– le transfert et

– la compréhension de toutes les informations.

• 4) ASSOCIER : – Mettre en place des intervenants de proximité et des aides logistiques en les intégrant dans

le projet de vie du patient ;

– offrir à ces intervenants un accompagnement pour diminuer et apaiser leur sentiment d’isolement lors des prises de décisions complexes et souvent urgentes.

• 5) FORMER : Effectuer des formations auprès de tous les professionnels et contribuer à mettre en place les informations indispensables sur la maladie auprès des patients et de leur entourage.


Objectifs?• Pour quels malades: les patients

complexes.

• Dans quelles structures: – Réseaux: Hôpital/Ville– Proches des MT

• Quelle formation: Master

• Pour l’université: – Un enseignement spécifique– Une recherche spécifique

amelioration des parcours de soins: rôle des réseaux, nouveaux métiers

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