BULLETIN D’ADHESION 2013 A RENVOYER A VOTRE DELEGUE DCF Martine LAGUERRE 4 Place Alphonse Daudet 31140 AUCAMVILLE

CAF et R2C Jean Luc BARI 148 rue Marco Polo 83250 LA LONDE LES MAURES

LOGISTIQUE Gérald MARION UNSA CASINO Entrepôt Easydis ZA du Saluant 38121 REVENTIN VAUGRIS

Prix de la carte 2013 : temps complet 77 € temps partiel 59 €

Choix de paiement : Prélèvement automatique en 1 fois 2 fois 3 fois

Paiement par chèque (un ou plusieurs chèques)

Paiement en espèces un reçu fiscal vous sera remis en février 2014

Les adhérents peuvent déduire de leurs impôts 66% de la cotisation

Nouveauté ! Les adhérents qui ne sont pas imposables recevront un crédit d’impôt équivalent à 66% de leur cotisation !

( SVP écrire en lettres majuscules)

Nom :………………………………………………prénoms………………………………………

Adresse personnelle : n°………rue…………………………………………………………………………………

Code postal…………………………………ville……………………………………………………..

N° tél………………………………..portable……………………………..

Adresse mail (SVP écrire lisiblement) ……………………………………………….

Hypermarché Supermarché Cafétéria Logistique R2C

Adresse de l’établissement…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………..

N° de tél…………… Poste de travail………………………

temps complet temps partiel ou étudiant

Date d’adhésion / / signature de l’adhérent :

AUTORISATION DE PRELEVEMENT - JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN RIB ou RIP

J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-

dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur du compte. Je

règlerai le différend directement avec le créancier.

Date / / signature de l’adhérent

n° national d’émetteur 439880

NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR (vous même)

NOM ET ADRESSE DU CREANCIER

UNSA Syndicat Autonome

Groupe Casino 1, rue de la Valse

42100 SAINT ETIENNE

NOM ET ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER

Désignation du compte à débiter

Banque guichet n° compte clé RIB

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Mail : syndicatunsacasino@wanadoo.fr site : http:/www.unsacasino.org/

Syndicat Autonome Groupe Casino