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Activité électrique du coeur

Certains documents illustrant ce cours sont extraits du site du Docteur S. FOULON foulon.chez.tiscali.fr ainsi que du site suivant : sante.ujf-grenoble.fr

27/01/04

Activité électrique du coeur 2

Deux types de tissus• Le tissu nodal : naissance et

conduction de l’influx • Le tissu myocardique : contraction

BRANCHE DROITE

BRANCHE GAUCHE

NŒUD AURICULO VENTRICULAIRE

FAISCEAU DE HIS

NŒUD SINUSAL

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Activité électrique des cellules cardiaques

tPA de la cellule myocardique

- 90mV

+20

0

Vi-Ve Courant lent de Na+ et Ca++

Excitation

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tPotentiel seuil

Vi-Ve

Pente de dépolarisation spontanée diastolique

PA au niveau du faisceau de His et du réseau de Purkinje

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tPA au niveau du nœud sinusal ou du nœud auriculo

ventriculairePotentiel de repos faible en valeur absolue

+30mV

Vi-VeMontée lente

Forte pente de dépolarisation diastolique

- 20mV

0

Pas de canaux Na+ « rapides », La période réfractaire limite la fréquence de stimulation.

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Physiologiquement – Naissance périodique de l’influx au niveau du nœud sinusal

(de façon automatique : « pace maker »)– Conduction à travers les oreillettes qui se contractent– Passage de l’influx au niveau du nœud auriculoventriculaire ;

retard de 0,15 s qui laisse le temps au sang de remplir les ventricules

– Passage de l’influx dans le septum par le faisceau de His car pas de passage direct entre oreillettes et ventricules du fait d’un anneau fibreux isolant

– La vitesse de conduction 4 m/s contre 0,4 m/s dans le tissu myocardique

– Passage de l’influx dans les parois ventriculaires par le réseau de Purkinje

– Contraction des ventricules (systole ventriculaire)– Repolarisation des ventricules

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Enregistrement de cette activité à distance,l’électrocardiogramme

Pour réaliser cet enregistrement de façon non invasive, on se sert d’électrodes placées à la surface du corps : l’ECG « standard ».

Recueil des potentiels dans un milieu conducteur :

– Pour une fibre ou un groupe de fibres au repos, tous les points sont au potentiel de repos : pas de ddp entre deux électrodes placées à l’extérieur de la fibre

– Idem pour une fibre ou un groupe de fibres entièrement dépolarisées (la durée du PA est longue pour la cellule myocardique)

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ReposDépolarisation

Contraction

+ + + + + + + + + +_ _ _ _ _ _ _ _ _ _

+ + + + + + + + + +

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ + + + + + + +

+ + + _ _ _ _ _ _ _

Fibre en cours de dépolarisation

Sens de dépolarisation

+ + + _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ + + + + + + +

Fibre en cours

de repolarisation

Sens de repolarisation

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A ces moments du cycle cardiaque, pour des électrodes situées loin, le cœur est assimilable à un dipôle :

• Dans le vide up

r

-q d +q

p

Vp = 1 q d cos = 1 M. up

4 ɛ0 r2

4 ɛ0 r2

• Dans un milieu conducteur : les charges doivent être renouveléesSi milieu homogène, même formule avec ɛ (au lieu de ɛ0)

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Réalisation de l’ECG :6 dérivations « standard » dans le plan frontal

6 dérivations précordiales dans un plan horizontal

JDF

R L

V 1 6

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6 dérivations précordiales dans un plan horizontal

V1 : 4e espace intercostal droit au bord du sternumV2 : 4e espace intercostal gauche au bord du sternumV3 : à mi-distance de V2 et V4V4 : 5e espace intercostal gauche sur la verticale médio-claviculaireV5 : 5e espace intercostal gauche sur la ligne axillaire antérieureV6 : 5e espace intercostal gauche sur la ligne axillaire moyenne

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La théorie d’Einthoven permet de comprendre les tracés enregistrés dans les dérivations frontales (« standard ») des membres.

Première hypothèse :A chaque instant, le potentiel créé par le cœur en voie d’activation ou de repolarisation peut être assimilé à celui créé par un dipôle unique dans un milieu conducteur homogène : VRAI SSI LOIN. Le vecteur moment varie en origine, module, direction et sens au cours du cycle cardiaque.Deuxième hypothèse :L’origine du vecteur moment peut être considérée comme fixe centre électrique du cœur (VRAI SSI LOIN).La courbe décrite par l’extrémité du vecteur moment s’appelle vectocardiogramme. Les résultantes des moments dipolaires successifs pour la dépolarisation auriculaire, la dépolarisation ventriculaire et la repolarisation ventriculaire peuvent être estimées. On les appelle « axe », noté Â.

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Dépolarisation auriculaire

Dépolarisation ventriculaire + repolarisation auriculaire

Repolarisation ventriculaire

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VR + VL + VF = 0Loi des nœuds de Kirchoff

Troisième hypothèse : Les 3 points RLF sont les sommets d’un triangle équilatéral dont le centre de gravité centre électrique du coeur.

F

R L r

r

r

Borne centrale de Wilson potentiel du centre électrique du coeur

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D1 = VL – VR

D2 = VF – VR

D3 = VF – VL

a VR VR.1,5On enregistre a VL = VL.1,5 ( 3) a VF VF.1,5

WD2 D3

R LD1

VRVL

VFAxes de Bailey

VR

D1

VL

D3

VF

D2

-5 6

W

2 3

2

3

- 6

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A l’instant où le vecteur moment du dipôle est, par exemple, à D3, on

observe : Aucun signal en D3.

Un signal + en D1 et D2.

Un signal – en VR. , maximal en module.

= 0

D2 D3

D1VR

W

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Dépolarisation auriculaire

Dépolarisation ventriculaire + repolarisation auriculaire

q sLigne isoélectrique

En décrivant le vectocardiogramme, on comprend que l’enregistrement de la dérivation de l’électrocardiogramme en D1 soit schématiquement :

P

R

T P

Repolarisation ventriculaire

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D2

V5

D2

D3

V1

D1 aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Electrocardiogramme normal

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Lecture de l’ECG : Fréquence. Rythme, conduction. Axe. Hypertrophie ? Ischémie ? 1°) Fréquence Vitesse de défilement : 25 mm/s. 1 mm 1/25e s. 5 mm (« gros trait ») 1/5 e s (0,2 s).

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Détermination rapide : (min-1) Gros traits : 300, 150, 100, 75, 60, 50.

Détermination exacte

= VT = V = V (Hz) En pratique min-1 = (V . 60)

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2°) Rythme, conduction

Voir tracés ECG illustrant des troubles du rythme :• une arythmie sinusale• des extrasystoles auriculaires• une fibrillation auriculaire• des extrasystoles ventriculaires monomorphes• des extrasystoles ventriculaires polymorphes• une fibrillation ventriculaire.

Voir tracés ECG illustrant des troubles de la conduction :• un bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré• un bloc auriculo-ventriculaire du 3ème degré• un bloc de branche droit• un bloc de branche gauche.

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arythmie sinusale

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extrasystoles auriculaires

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fibrillation auriculaire

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extrasystoles ventriculaires monomorphes

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Extrasystolesventriculairespolymorphes

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fibrillation ventriculaire

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Troubles de la conduction

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bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré

"Apprendre à lire l'électrocardiogramme : l'ECG - Auteur: J.Sende "

"Club Rhumatismes et Inflammations " section de la Société Française de Rhumatologie

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bloc auriculo-ventriculaire du 3ème degré

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bloc de branche droit

"Apprendre à lire l'électrocardiogramme : l'ECG - Auteur: J.Sende "

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bloc de branche gauche

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3°) Evaluation de ÂQRS :

On devrait calculer les aires délimitées avec la ligne isoélectrique par les ondes négatives (q s) et l’onde positive (R) ; en pratique, on en fait la somme algébrique de l’amplitude (mV) de la plus grande onde positive moins la plus grande onde négative. On reporte, pour chaque dérivation considérée, la valeur mesurée sur les axes de Baylet.L’intersection des projections (dipolaires et/ou unipolaires) permet de reconstruire l’axe et de trouver sa direction.

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D3 D2

D1

ÂQRS

D2

D3

D1

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Méthode rapide :On recherche pour laquelle des 6 dérivations standards la somme algébrique est (presque) nulle. ÂQRS est perpendiculaire à la direction de cette dérivation. On précise l’angle à l’aide des autres dérivations.Normalement ÂQRS est compris entre 0 et /2 (0 à 90°). 4°) HypertrophieEntraîne une déviation de ÂQRS vers le ventricule hypertrophié :

- ÂQRS > /2 (90° à 180°) pour une hypertrophie ventriculaire droite

- ÂQRS > 0° (0 à -90°) pour une hypertrophie ventriculaire gauche

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5°) Pathologie ischémiqueLa série d'évènements aboutissant à la nécrose myocardique lors de l'infarctus du myocarde se marque par des signes électrocardiographiques se succédant dans le temps : ischémie, lésion, nécrose.

1. IschémieL'aspect typique de l'ischémie correspond à une onde T pointue, symétrique et inversée. Les modifications de l'onde T sont mieux visibles dans les dérivations précordiales.

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2. LésionL'aspect typique d'une lésion aiguë ou récente correspond, lorsque la lésion siège sous l'épicarde, à un sus-décalage du segment ST de plusieurs millimètres.

Lorsque la lésion siège sous l'endocarde, on observe un sous-décalage du segment ST.

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3. NécroseLorsque l'infarctus est constitué, la zone infarcie du ventricule gauche qui n'a plus de vascularisation ne se contracte plus et ne peut conduire le courant de dépolarisation. L'aspect typique correspond à une onde Q large d'au moins 1 mm (ou 0,04 s) et profonde d'au moins le tiers de la taille du complexe QRS.

Lorsque l'onde Q s'associe, comme ici, à des signes électriques de lésion, c'est que l'infarctus est récent.

27/01/04


Lorsque l'onde Q de nécrose est isolée, elle témoigne d'un infarctus ancien.

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