acrdq ensemble des présentations 12.11.01

1

Montréal, le 1er novembre 2012

DIAPORAMAS PRÉSENTÉS

2


8 h 30Mot d’ouverture

Lisa Massicotte, ACRDQ

3

Merci!

4

Entre 50 à 75 % des clientèles qui font appel aux CRD pour leur dépendance ont aussi un problème de santé mentale.

Les TC : 1 + 1 = 3

Clientèles à haut risque d’abandon et/ou de rechute.

Clientèle avec profil de chronicité qui nécessite donc des programmes visant la stabilisation de leur situation ou le rétablissement.

Clientèle pour laquelle des arrimages sont nécessaires entre les services de réadaptation en dépendance et les services de santé mentale.

Pourquoi les troubles concomitants?

5

Près de 80 % des clientèles avec TC desservies en CRD sont aux prises avec des troubles mentaux légers ou modérés.

Notre proposition cible de façon particulière cette clientèle.

Cette clientèle n’est pas évaluée adéquatement.

Difficulté éprouvée dans le traitement simultanée ou selon la séquence recommandée des troubles concomitants

On constate certaines difficultés dans l’aiguillage des clientèles vers les partenaires de la santé mentale ou l’engagement de ces derniers dans un suivi mixte (et vice-versa).

Quelles clientèles TC?

6

Les CRD ont déjà commencé à poser les premiers jalons d’une offre de services en TC :

Les équipes de liaison hospitalières spécialisées en dépendanceL’implantation du GAINLa formation croisée TC développée par l’IUD avec l’aide du MSSS et des partenaires

Les premiers jalons

7

Formation d’un comité expert

Anne-Marie Blanchard, CRD de LanaudièreJulie Bonneville, CRD de l’OutaouaisAndrée Deschênes, CRD de QuébecGuy Dufresne, CRD Le VirageMurray McDonald, CRD de l’EstrieCandide Beaumont, ACRDQ Lisa Massicotte, ACRDQ

Recension des bonnes pratiques d’intégration de services par Louise Nadeau

Inventaire des projets prometteurs en CRD

Élaboration de la proposition d’offre de service

Les concepteurs de la proposition

8

Deux grandes conférences :

Marie-Josée Fleury : recension des bonnes pratiquesJean-Marc Ménard : revue des pratiques éprouvées en CRD

Présentation de modèles prometteurs

Présentation de la proposition d’offre de service

Travail en atelier

Le déroulement

9

Merci bis!

2


8 h 45Recension des bonnes pratiques pour le traitement

des troubles concomitantsMarie-Josée Fleury, Institut Douglas et CRD de

Montréal – Dollard-Cormier - IU

Recension des bonnes pratiques pour le Recension des bonnes pratiques pour le traitement des troubles concomitants (TC) traitement des troubles concomitants (TC)

MarieMarie--JosJoséée Fleury, Ph.D.e Fleury, Ph.D.Université

McGill, Département de psychiatrieDouglas Institut Universitaire de santé

mentaleDirectrice scientifique, CDC-IUD E-mail: [email protected]

Montréal, ACRDQNovembre 2012

Plan de la prPlan de la préésentationsentation

1)1)

Quelques statistiques: impact, prQuelques statistiques: impact, préévalence, utilisation & valence, utilisation & adadééquation des TC quation des TC

Contexte qui justifie les transformations Contexte qui justifie les transformations

2)2)

Bonnes pratiques & stratBonnes pratiques & stratéégies dgies d’’intintéégration gration

3)3)

Quelques Quelques ééllééments de rments de rééflexionflexion

Troubles concomitants: quelques statistiquesTroubles concomitants: quelques statistiques

1)1) ImpactImpact, Pr, Préévalence, utilisation & advalence, utilisation & adééquation des TC quation des TC

CoCoûûts importants associts importants associéés s àà

ll’’impact D, TM, TCimpact D, TM, TC

Charge mondiale de morbiditCharge mondiale de morbiditéé: +20%: +20%

$: services, $: services, productivitproductivitéé

(TM: 1(TM: 1erer

raison draison d’’absentabsentééisme au travail)isme au travail)

Selon une Selon une éétude amtude amééricaine: 60%+ coricaine: 60%+ coûûts associts associéés au TCs au TC

Impact sur les individus et familles Impact sur les individus et familles

TC: taux plus TC: taux plus

Rechutes & hospitalisationsRechutes & hospitalisations

IdIdéées ou tentatives suicidaireses ou tentatives suicidaires

Moins satisfaits des services / + de besoins non comblMoins satisfaits des services / + de besoins non comblééss


1)1) Impact, Impact, PrPréévalencevalence, utilisation & ad, utilisation & adééquation des TC quation des TC

Beaucoup dBeaucoup d’é’études: TC tudes: TC ««

rrèègles plutôt que lgles plutôt que l’’exceptionexception »»

ÉÉtudes populationnelles tudes populationnelles ––

TM.C:TM.C:

12 mois: 1512 mois: 15--20% (toxico+); 20% (toxico+); àà

vie: ~50% vie: ~50%

ÉÉtudes cliniques:tudes cliniques:

CRD: 50CRD: 50--70% selon les 70% selon les éétudes tudes (ACRDQ, 2010; Rush, 2012)(ACRDQ, 2010; Rush, 2012)

En psychiatrie: 20En psychiatrie: 20--50%50%

TM.G & D: ~50% (schizophrTM.G & D: ~50% (schizophréénie, TB+) nie, TB+)

T.PersonnalitT.Personnalitéé

& D: 50& D: 50--100% selon les 100% selon les éétudestudes


1)1) Impact, Impact, PrPréévalencevalence, utilisation & ad, utilisation & adééquation des TC quation des TC

Facteurs de risque Facteurs de risque –– TC:TC:

JeuneJeune

Peu scolarisPeu scolariséé

/ faible revenu ou sans emploi/ faible revenu ou sans emploi

SSééparparéé, divorc, divorcéé

ou veufou veuf

Peu de soutien socialPeu de soutien social

Sans domicile fixeSans domicile fixe

AntAntééccéédents: abus sexuels et physiques (Trauma)dents: abus sexuels et physiques (Trauma)

ProblProblèème avec la justiceme avec la justice

AntAntééccéédents familiauxdents familiaux


Sous utilisation et inadéquation des services TM&D

4444--70% personnes TM incluant D : 70% personnes TM incluant D : pas traitpas traitééss

(schizophr(schizophréénie, dnie, déépression majeure, pression majeure,

toxicomanie, et adolescents et enfants toxicomanie, et adolescents et enfants ––

OMS, 2004OMS, 2004) ) ––

pays dpays dééveloppveloppéés s **

Problèmes associés à la prise en charge des TC – justifiant des changements


1)1) Impact, PrImpact, Préévalence,valence, utilisation utilisation & ad& adééquation des TC quation des TC

Selon ESCC 1.2 Selon ESCC 1.2

TC: Utilise nTC: Utilise nééanmoins +services vs TM / Danmoins +services vs TM / D

~ 50% services (Canada) / TM: ~40%; D <14% ~ 50% services (Canada) / TM: ~40%; D <14%

TC: TC: ~ 35% des usagers ~ 35% des usagers MOMO

(27%: MO seulement)(27%: MO seulement)

ÉÉtudes tudes –– non adnon adééquation: services des MO quation: services des MO –– TC (TM & D)TC (TM & D)

Psychiatres: 16%, TS: 15%, Psychologues: 11% Psychiatres: 16%, TS: 15%, Psychologues: 11%

Utilisation services TC: +influencUtilisation services TC: +influencéée TM (seulement D: e TM (seulement D:

utilisation)utilisation)

FrFrééquence dquence d’’utilisation utilisation ––

TC 2.3 / TM 2 / D 1.8TC 2.3 / TM 2 / D 1.8


Sous utilisation et inadéquation des services TM&D

1818--42%: personnes avec TM incluant D recevraient un traitement mini42%: personnes avec TM incluant D recevraient un traitement minimal mal adadééquatquat

((10 pays industrialis10 pays industrialiséés; OMS, 2007 s; OMS, 2007 ––

Tr. anxieux, de lTr. anxieux, de l’’humeur et substancehumeur et substance))

ÉÉtudes dtudes d’’impact D, surtout amimpact D, surtout amééricaines: 35ricaines: 35--55%55%

abstinents (1an) abstinents (1an) (ACRDQ, (ACRDQ, 2010)2010)

littlittéérature: majoritrature: majoritéé

dd’’usagers D profil usagers D profil chroniquechronique

(particuli(particulièèrement: TC)rement: TC)

Usagers: multiples Usagers: multiples éépisodes pisodes ––

rrèègle plus que lgle plus que l’’exceptionexception

2/3 usagers en traitement 2/3 usagers en traitement ––

ddééjjàà

eu une eu une éépisode de soins; 22%=3; 19%=5pisode de soins; 22%=3; 19%=5

ÉÉtudes tudes ––

ddéélai de rlai de réétablissement 1tablissement 1erer

consommation et 1consommation et 1erer

annannéée comple complèète te dd’’abstinence: dabstinence: d’’une 10une 10ee

àà

2020ee

dd’’annannééeses


Problèmes associés à la prise en charge des TC – justifiant des changements

RRéésumsuméé::

Importance: prImportance: préévalence & covalence & coûûts financiers et sociaux ts financiers et sociaux

Facteurs de risque: Personnes les +vulnFacteurs de risque: Personnes les +vulnéérables rables

prise en charge prise en charge ««

++éétroitetroite

»»

Haut taux de non utilisation et dHaut taux de non utilisation et d’’inadinadééquation des servicesquation des services

TC: 2 systTC: 2 systèèmes de soins mes de soins ––

fonctionnant en silo (organisations: silo)fonctionnant en silo (organisations: silo)

DDéépendance (domaine sociale); SM (domaine mpendance (domaine sociale); SM (domaine méédicale)dicale)

Recension des bonnes pratiquesRecension des bonnes pratiques

littlittéérature: TC rature: TC ––

ddéépendance & TM courantspendance & TM courants

littlittéérature: TC rature: TC ––

ddéépendance & TM graves pendance & TM graves

ModModèèle de traitement intle de traitement intéégrgréé

(Drake, Mueser et coll(Drake, Mueser et collèègues)gues)

ÉÉtudes dtudes d’’impact impact ––

supsupéérioritrioritéé: :

consommation, rechute, hospitalisation, symptôme consommation, rechute, hospitalisation, symptôme moins smoins séévvèèrere……

littlittéérature: SM rature: SM ––

TM.C TM.C (+2000 (+2000 ––

soins primaires; 90%TM) soins primaires; 90%TM) TM.G TM.G (1980/90+)(1980/90+)

littlittéérature: soins chroniques rature: soins chroniques (ex.: d(ex.: déépression majeure, T.cardiopression majeure, T.cardio--vasculaire, diabvasculaire, diabèète)te)**

Bonnes pratiquesBonnes pratiques

––

basbaséées sur donnes sur donnéées probantes; prometteuses; novatricees probantes; prometteuses; novatrice ––

ACRDQ, 2010ACRDQ, 2010


Soins Soins chroniqueschroniques::

Se dSe dééfinissent: problfinissent: problèèmes persistants de longue durmes persistants de longue durééee

AcuitAcuitéé

««

rechute/criserechute/crise

»»

& stabilisation& stabilisation

Autres concepts importants structurant les modAutres concepts importants structurant les modèèles ou bonnes pratiques: les ou bonnes pratiques:

ComplexitComplexitéé

des troubles: D= des troubles: D= àà

risque, abus & drisque, abus & déépendances / pendances / TM= courants et troubles gravesTM= courants et troubles graves


35 bonnes pratiques TM, class35 bonnes pratiques TM, classéés en 4 cats en 4 catéégoriesgories: :

1)1)

Approche clinique Approche clinique ––

ex.: biopsychosociale, ex.: biopsychosociale, rréétablissement (pouvoir dtablissement (pouvoir d’’agir)agir), ax, axéés sur les s sur les forces, forces, rrééduction des mduction des mééfaitsfaits, soins par , soins par éétape tape ––

stepped carestepped care**

2)2)

««

ThThéérapiesrapies

»»

––

ex.: ex.: ththéérapie cognitiverapie cognitive--comportementalecomportementale, , entretien motivationnelentretien motivationnel, , autogestion des soinsautogestion des soins, , gestion de la mgestion de la méédicationdication, , psychopsychoééducation des famillesducation des familles

↑↑

meilleur psychothmeilleur psychothéérapie: G.rapie: G.--B., Australie / Conseil MB., Australie / Conseil Méédicament: 70%dicament: 70%

mméédica.6 mois (10 v.MO)dica.6 mois (10 v.MO)

ESCC (2002): 52% des QuESCC (2002): 52% des Quéébbéécois: besoins non comblcois: besoins non combléés s ––

ththéérapie/counselingrapie/counseling

3)3)

StratStratéégies cliniques & organisationnelles gies cliniques & organisationnelles ––

ex.: protocoles dex.: protocoles d’’intervention, intervention, PSIPSI, , formations croisformations croisééeses, , SISI/SIV (/SIV (gestion de casgestion de cas), ), soutien soutien àà

ll’’emploiemploi

(IPS), (IPS), pairs aidants pairs aidants ((communautcommunautéés ths théérapeutique, Alcooliques anonymesrapeutique, Alcooliques anonymes……))

4)4)

Programmes ou modProgrammes ou modèèles dles d’’intintéégration gration ––

ex.: premiex.: premièère re éépisodes psychotiques, Chez Soi pisodes psychotiques, Chez Soi ((Housing FirstHousing First), soins partag), soins partagéés/collaboration s/collaboration (147: psychiatres r(147: psychiatres réépondants actifs pondants actifs –– 12/2011)12/2011), , soins chroniquessoins chroniques**, , traitement inttraitement intéégrgréé

TM et dTM et déépendancependance**, r, rééseau intseau intéégrgréé

de soins (RIS)de soins (RIS)**

IPS: Individual placement and support

•• Travaux CSBETravaux CSBE--SM, 2012 SM, 2012 –– Volume 2: Volume 2: ÉÉtat des connaissances tat des connaissances (r(réésultats probants; sultats probants; consensus dconsensus d’’experts)experts)


1)1)Soins par Soins par éétapetape: du moins intensif au plus intensif (co: du moins intensif au plus intensif (coûût/bt/béénnééfice fice ––

niveau populationnel) niveau populationnel)

autogestion des soins (documentation et web: information sur la autogestion des soins (documentation et web: information sur la maladie, maladie, psychopsychoééducation, changement: habitude de vie, approche motivationnelle)ducation, changement: habitude de vie, approche motivationnelle)

soutien tsoutien tééllééphonique bref (adhphonique bref (adhéésion sion àà

la mla méédication; psychodication; psychoééducation) ducation)

PsychothPsychothéérapie rapie

services psychiatriques services psychiatriques

Moins intensif

Plus intensif Profil clinique du patient

TraitementÉvaluation

-Protocoles cliniques-Implication du patient

-Formation omniprat.,etc.-«Soins de collaboration»

-rappel de suivi (régulier)-Prévention: groupes

vulnérables-monitoring des pratiques

-Rôle central du patient: gestion santé

-Outils: auto-évaluation, atteinte des buts,

résolutions de problèmes

Autres: -Gestionnaire de cas: patients complexes-Participation patients: groupes communautaires-Collaboration: dispensateurs & communauté-Encourager le changement: système -

↑qualité-Sensible à

la culture du patient


Modèle des soins chroniques (Wagner, 2001)

1)Outiller +MO: améliorer la décision clinique (protocoles cliniques; grilles dépistage & diagnostique...)

Dépression majeure: médication (8 mois) + 10 visites MO (CM, 2011)

2)MO: travail de groupe & équipe interdisciplinaire

3)Autogestion des soins (psychoéducation, suivi minimal)

4)Systèmes d’information clinique

5)Optimisation des ressources dans la communauté

6)Meilleure organisation d’ensemble & intégration du système de soins


Modèle du traitement intégré D&TM-G (Drake, Mueser et collègues)

S’oppose aux traitements: parallèles ou séquentielles

Santé Canada (2001) –

Dépendance +: TM.graves, stress post-traumatique, T.personnalité, T.alimentation

TC.SM: approche séquentielle DTM

(2001)

2009*: TC.SM –

approche intégrée

*Centre canadien de lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies (CCLAT, 2009)


Composantes clés « Modèle Intégré – TC » – exportables à tout bon traitement

1)Équipe intégrée

spécialistes D & TM (niveau de spécialisation: TM.C –

ex.: psychiatres)

2)Approche psychosociale –

globalité

des besoins

3)«

Partage de la décision

»: usagers/intervenants –

rétablissement, pouvoir d’agir

4)Gestion de cas: approche proactive / (+dans la communauté) / ration 1/30 (SI: TM.G)

5)Suivi à

long terme –

intensité

variable fluctuant selon le niveau de besoins


Composantes clés « Modèle Intégré – TC » – exportables à tout bon traitement

6)Réduction des méfaits / approches motivationnelles / thérapie (TCC, pairs-aidants…)

Psychoéducation, Stratégies de coping (résilience); gestion de la médication (adhérence)

7)Alliance thérapeutique / Intégration & psychoéducation des familles

8)Stages de traitement/changement:

1) engagement

2) persuasion

3) traitement actif

4) prévention des rechutes

précontemplation, contemplation, action, maintien


Composantes clés « Modèle Intégré – RIS** » – exportables à tout bon traitement

« Bonnes pratiques » Stratégies d’intégration (système) **

Intégration: programme (services) / système RIS

Tables de concertation entre partenaires

Ententes/contrats de services

Agents de liaison

ex.: équipes de liaison dans les urgences (n=25)

Grilles d’évaluation standardisée

IGT, GAIN, DEBA…

Guichets d’accès

20

Notions de RIS D. Intégration Système (programme)

Exemple – « non RIS » - programme personnes âgées

Organismes communautaires

et bénévolesPharmacies

Cliniquesmédicales

privées

CH

CHSLDRésidences

privéesCLSC

Cliniquesexternes

Urgence UCDG

RI

Hébergementtemporaire

Centrede jour

RTF

Entreprisesd’économie

sociale

Source: Présentation du RIS-PAPA dans la région de ChâteauguayUCDG:

unité

de

courte

durée gériatrique

Réseaux intégrés de services

Intersectoriel

CHPSY

CHSLDOrganismecommunautaire

Etc.

Départementde psychiatrie (CHSGS)

CLSC

Exemple d’un RIS en santé mentale

Les RIS se définissent comme un ensemble d’organisations qui distribuent un continuum de services coordonnés à une population, et qui sont tenues collectivement responsables financièrement et cliniquement de leurs effets sur le système et sur la santé de la clientèle (Gillies et autres, 1993).

Modification des comportements de la population

Territoire: réseau local de services CSSS

Médecinsde famille

Trajectoire de services

Médecinde famille

Psychologue

2

32a

4

Trajectoires de Trajectoires de servicesservices

1er ligne2e ligne

3e ligne

RIS – Trajectoire fluide de services ex.: santé mentale

Troubles modérés/communs (TM) & TG stabilisés

Troubles graves de SM ou TM complexes

Guichet d’accès - CSSS

Psychiatre (MEL)

CSSS Équipe psychosociale

Groupes communautaires

Services spécialisés

Clin

ique

s ext

erne

s

CSSS Équipe de SM1

2

2c

Besoins du patient

Discussion

Conclusion Conclusion –– avenues de ravenues de rééflexionflexion

Bonnes pratiques:

Structuration

Traitements/Services

(ex.: types de thérapie, médication, réadaptation)

Programmes

(ex.: «

traitements intégrés

»

–

ensemble de traitements)

Système

(ex.: RIS)

Peu de connaissance sur l’adéquation des traitements/programmes/système: profil des usagers

Discussion

Conclusion Conclusion –– avenues de ravenues de rééflexionflexion

Bonnes pratiques:

Conditions gagnantes – Facteurs facilitant et entravant l’implantation de changements Au niveau organisationnel:

littérature importante

Fidélité

des programme impacts sur les usagers

Culture organisationnelle adéquate

Soutien à

la transformation

Leaderships

Formation / communauté

de pratiques, etc.

Merci !Courriel: [email protected]

Publications en lien avec la présentation: Site Web: Pubhttp://www.douglasrecherche.qc.ca/groups/adequation/studies/study-practitioners.asp?l=f

mailto:[email protected]

3


9 h 30État des services offerts aux personnes aux prises

avec un trouble concomitant dans les CRDJean-Marc Ménard, CRD Domrémy-de-la-Mauricie –

Centre-du-Québec

État des services offertsaux personnes aux prises avec

un trouble concomitant dans les CRD

Jean-Marc MénardCoordonnateur des services professionnels

Mieux desservir les personnes présentant des trouble s concomitantsJournée d’échanges – Montréal – 1 er novembre 2012

Les troubles concomitants

DépendanceAbus

Trouble mental léger

Trouble mental grave

Singer, Kennedy & Kola (1998)

TDAHTDAHTDAHTDAH

Tr. PSYCHOTIQUETr. PSYCHOTIQUETr. PSYCHOTIQUETr. PSYCHOTIQUE

Tr. PERSONNALITÉTr. PERSONNALITÉTr. PERSONNALITÉTr. PERSONNALITÉ

Tr. HUMEURTr. HUMEURTr. HUMEURTr. HUMEUR

Tr. DES Tr. DES Tr. DES Tr. DES

CONDUITESCONDUITESCONDUITESCONDUITES

Tr. ANXIEUXTr. ANXIEUXTr. ANXIEUXTr. ANXIEUX

Dépendance ALCOOL

Dépendance Cannabis

Abus Cocaïne

Tr. PERSONNALITÉTr. PERSONNALITÉTr. PERSONNALITÉTr. PERSONNALITÉ

Tr. HUMEURTr. HUMEURTr. HUMEURTr. HUMEUR

Tr. ANXIEUXTr. ANXIEUXTr. ANXIEUXTr. ANXIEUX

Dépendance ALCOOL

Depuis quand sommes-nous préoccupés par les TC ?

� Enquêtes épidémiologiques des années ‘80� Pour les CRD…

� premiers travaux …� Services spécifiques à Domrémy

Montréal…� Croissance des troubles concomitants

� Désinstitutionalisation / Traitement dans la communauté

� Ouverture de nos services aux clientèles vulnérables

� Réduction des méfaits /« Reaching out »

Des données + récentes…

2008

Au Québec en 2002Chez les personnes qui présentent un diagnostic

de trouble de l’humeur ou anxieux(Kairouz et al. 2008)

� La dépendance à l’alcool est� 3 fois plus élevée que chez ceux sans diagnostic

� L’usage de drogues (excluant cannabis) est

� 5 fois plus élevée que chez ceux sans diagnostic

Risques relatifs de TROUBLES MENTAUX vs population générale

ECA de Regier et al.1990

(tiré de Donald et al., 2005)

� Abus/dépendance à l’alcool 2,3 plus élevé

� Abus/dépendance aux drogues 7,1 plus élevé

� 15% à 20% des personnes qui s’adressent à des services en santé mentale vivent aussi une toxicomanie (CCLAT, 2010)

� Plus de 50% des personnes qui cherchent de l’aide pour une toxicomanie ont un problème de santé mentale (CCLAT, 2010)

Chez les populations cliniques Proportions plus élevées

Populationgénérale

Services1ère ligne

Traitementen santémentale

Traitementen

Dépendance

Détention

Prévalence des troubles concomitants

Dans la rue…

Les troubles mentaux en CRD

Les troubles de personnalité en CRD

+ de 80% des usagers présenteraient un trouble de personnalité (Nadeau et al. 1999)

MCMI

68%

53%

39%

26%

trouble axe 1 ou 2 trouble axe 1 trouble axe 2 Trouble axe 1 + 2

Résultats des évaluations au SCID I et II

n=175

À DOMRÉMY

Troubles non induits par les substances Troubles non induits par les substances Troubles non induits par les substances Troubles non induits par les substances

selon les critères du SCIDselon les critères du SCIDselon les critères du SCIDselon les critères du SCID

OUI MAIS POURQUOI ?...

Un raffinement de notre compréhension…

Trouble mentalTrouble mentalTrouble mentalTrouble mental




ToxicomanieToxicomanieToxicomanieToxicomanie




XXXX

«Automédication»

«Induit»

«Indépendant»

Facteurs de Facteurs de Facteurs de Facteurs de

risque communsrisque communsrisque communsrisque communs

Des enjeux particuliers…�Des risques plus grands

� Des symptômes + sévères� +Suicide� +Violence� +Itinérance� +Maladies infectieuses� +Criminalité

�Besoins plus grands et variés

Des enjeux particuliers…�Pronostic moins favorable�Utilisation erratique et répétée des

soins� Observance du traitement plus faible� Plus d’abandons� Chronicisation des problématiques� Utilisation plus élevée et $ des soins

� 50 à 65% des personnes avec troubles concomitants rapportent utiliser des services : omnipraticien le plus important (Rush et al.2010)

� Seulement 7 à 8 % des personnes avec troubles concomitants reçoivent les deux services simultanément (15% pour ceux qui ont des troubles mentaux graves) Harris & Edlund, 2005)

� 60% plus de coûts en santé mentale lorsque présence d’un problème de consommation (Dickey et

Azeni, 1993)

� L’offre en séquence� L’offre en silo� Des offres discontinues� Des offres incohérentes� L’absence d’offre : clientèle non rejointe

Une offre de services adaptée ?

BESOINS BESOINS BESOINS BESOINS

COMPLEXES COMPLEXES COMPLEXES COMPLEXES

ET MULTIPLESET MULTIPLESET MULTIPLESET MULTIPLES

UNE OFFRE UNE OFFRE UNE OFFRE UNE OFFRE

PARTIELLE OU PARTIELLE OU PARTIELLE OU PARTIELLE OU

DIFFICILE À DIFFICILE À DIFFICILE À DIFFICILE À

ASSIMILERASSIMILERASSIMILERASSIMILER

RÉSULTATS RÉSULTATS RÉSULTATS RÉSULTATS

MITIGÉS MITIGÉS MITIGÉS MITIGÉS

ABANDONSABANDONSABANDONSABANDONS

Des orientations et plans d’action…

PASM : 2005-2010� Approche populationnelle� Hiérarchisation (1-2-3)� Soins partagés – en collaboration� Développement 1ère ligne� SIM – SIV – Crise, etc.

� Établir une collaboration entres les divers programmes visés� Projets cliniques

� Bilan (DSM 2011): prochain PASM à venir…� Continuer 2005-2010 (1ère ligne – SIM-SIV…)� JEUNES…� Viser une meilleure intégration des services

SM & Dépendance

Pour les personnes avec TC

� Rendre opérationnel les interfaces avec les autres programmes et services (projets cliniques)

� Détection systématique des problématiques en dépendance chez les personnes présentant des TM qui font appel aux SSSS

� Orientation prioritaire des personnes avec dx abus-dépendance vers les CRD

� Évaluation et accès prioritaire dans les CRD

Pour les personnes avec TC

� Lorsque la masse critique le justifie, les CRD assurent l’accès à un programme adapté

� Élaboration et diffusion de guides de bonnes pratiques réadaptation/réinsertion pour les personnes avec TM

� Programme de formation mixte

Plan d’action interministériel en itinérance 2010-2013

� Améliorer l’accessibilité et l’adaptabilité des SSSS� Améliorer de la

trajectoire de services pour les personnes ayant des troubles concomitants

Des modèles proposés…

2005200520052005

Des orientations, guides, approches, outils, et un langage commun en

émergence…

Une vision commune…

� « Rétablissement » vs Chronicisation� « Autonomisation » vs Dépendance� Approches reposant sur des données

probantes� Entretien motivationnel� Manuel d’auto-traitement et guides

d’informations

Guide à l’intention des familles sur les troubles Guide à l’intention des familles sur les troubles Guide à l’intention des familles sur les troubles Guide à l’intention des familles sur les troubles

concomitantsconcomitantsconcomitantsconcomitants

Une vision commune…

� Approche par niveaux de soins� Prévention de la rechute� « Soins en collaboration »

Rejoindre les populations cibles….

� À l’urgence� À l’école� À la cours� Au travail� À domicile� À la rue

«««« Nous sommes des pontsNous sommes des pontsNous sommes des pontsNous sommes des ponts »»»»

Des publications qui soutiennent nos réflexions….

Différentes modalités d’intégration

� Verticale� Horizontale / Virtuelle� Intégration des

� Équipes� Soins� Systèmes

Brousselle et al. 2007, 2010; Fleury, 2012; Rush et al. 2008

PSIPSIPSIPSI

Soins en collaborationSoins en collaborationSoins en collaborationSoins en collaboration

Rush 2008

Préserver les forces du système vs trouble uniquePréserver les forces du système vs trouble uniquePréserver les forces du système vs trouble uniquePréserver les forces du système vs trouble unique

Des concepts à l’action

Recension d’expériences/projets par l’ACRDQ (2011)

� Un univers en mouvement� État des lieux et dégagement d’orientations� Protocoles d’ententes (accès, références,

trajectoires, etc.)� Équipes de liaison dans les urgences

hospitalière…liaison avec la santé mentale� Soutien professionnel, coaching, formation� Formation croisée avec rotation positionnelle

• Montréal, Mauricie / Centre-du-Québec….

Interventions sur la toxico en SIMCSSS de l’Énergie 2004-2006

0

2

4

6

8

10

12

Hiver Printemps Été Automne Hiver Printemps Été Automne Hiver

Trimestre

Ensemble des intervenants

Stagiaires Formation croisée

2004 2005 2006

% R

QC

Tox

icom

anie

Stage 1 Stage 2

Initiative ACRDQ & V-CC décembre 2006

Dépistage troubles anxieux et de l’humeur sur le web

� http://wb-dat.fqcrpat.org/� Test WB-DAT

� Permet dépistage à distance, gratuit et anonymisé� Fournit un rapport synthèse personnalisé aux

personnes sur leurs réponses en fonctions des critères des troubles de l’humeur et des troubles anxieux

• Les personnes concernées sont invitées à apporter leur rapport à leur médecin ou intervenant.

• Peuvent aussi faire suivre leur rapport par courriel• Farvolden, P, McBride C, Bagby RM, Ravitz P. A Web-Based

Screening Instrument for Depression and Anxiety Disorders in Primary Care. Journal of Medical Internet Research2003;5(3)e:23

� http://www.jmir.org/3/e23

EXEMPLE DE RAPPORTEXEMPLE DE RAPPORTEXEMPLE DE RAPPORTEXEMPLE DE RAPPORT

Recension des expériences/projets par l’ACRDQ (2011)

� Services psychologiques (évaluation et traitement) pour TC.

• Domrémy MCQ

� Co-intervention SIM, CH, RI• Co-animation de groupe

� Département de psychiatrie� Communauté � Jeunes psychotiques, TPL, etc.

Service résidentiel

10 à 12 mois

Appartements supervisées

6 à 24 mois

Prix Partenariat 2011Prix Partenariat 2011Prix Partenariat 2011Prix Partenariat 2011

CRD

Le Virage

CSSS

Pierre Boucher

Dépistage systématiqueDépistage systématiqueDépistage systématiqueDépistage systématique

Soutien professionnelSoutien professionnelSoutien professionnelSoutien professionnel

CoCoCoCo----animationanimationanimationanimation

Évaluation psychiatrique au CRDÉvaluation psychiatrique au CRDÉvaluation psychiatrique au CRDÉvaluation psychiatrique au CRD

Projet: Équipe Itinérance de Trois-Rivières

� Prix « coup de cœur » MSSS 2012

Hébergement d’urgence

Travailleur de rue

CSSS

CRD

« ... tu sors de ton carré de sable et tu réalises

finalement qu’un désert existe…»

184 usagers suivis durant 2 ans….

Autres projets en cours ou à venir…

� GAIN….� Formation nationale sur les troubles

concomitants en 2012-2013…� Instituts universitaires en santé mentale et

dépendance

� Travaux de l’INESSS

En synthèse

� Des développements prometteurs…� Une convergence des orientations, des

modèles, des approches et des outils…� Des guides utiles…� « Nous sommes des ponts »…� La compétence à collaborer en soins

partagés…� La tolérance à la complexité…

Quelle serait maintenant l’offre à mettre de l’avant ?

MERCI !

4


10 h 40PRÉSENTATION DES MODÈLES PROMETTEURS

Groupe de soutien et suivi en individuelCRD de Québec

1

Modalités de soutien en groupe ou individuel au Centre de réadaptation en dépendance de Québec

1er novembre 2012

2

Modalités de soutien au CRDQ

Basées sur des assises théoriques et l’expérience clinique

Adaptées à la clientèle présentant un trouble concomitant de santé mentale

Permettre une mobilisation plus rapide de la clientèle et une meilleure préparation pour les services plus intensifs

1) Soutien en groupe ou individuel - Trajectoire régulière

2) Offre de service pour la clientèle des centres hospitaliers (CH)

3

Le groupe de soutien

Offre un service de groupe à la clientèle adulte dès le lendemain de l’évaluation IGT. Ce groupe est accessible jusqu’à l’intégration dans le service de réadaptation ciblé lors de l’évaluation.

Objectifs du groupe de soutien : Travailler la motivation au changement Accompagner la stabilisation des besoins de

base Développer un lien de confiance envers le Centre

de réadaptation

La participation à ce groupe est volontaire et accessible deux fois par semaine.


4


Animé par un professionnel (psychologue ou travailleur social) et un éducateur spécialisé

Chaque rencontre est de 2 heures

1. Moment de libre parole

* Pause de 15 minutes*2. Atelier dirigé avec un thèmetouchant la problématique de la

dépendance


5


Exemples de thèmes abordés au groupe : La balance décisionnelle Le cycle de la dépendance Identifier mes situations à risque de consommer Mes besoins sont-ils comblés? Que faire de mes envies de consommer? À quoi ça sert une thérapie? Mes succès et réalisations.


6

L’offre de service est adaptée à la clientèle ayant un trouble concomitant de santé mentale :

Si possible, cette clientèle est intégrée au groupe de soutien Des ajustements sont apportés au besoin :

Présentation des cliniciens et des lieux avant d’intégrer le groupe

Séance écourtée

Rencontre avec le professionnel avant ou après le groupe

Possibilité de compléter l’atelier à la maison

Etc.


7

L’offre de service est adaptée à la clientèle ayant un trouble concomitant de santé mentale :

Toutefois, l’expérience a démontré que certains usagers :

Présentent une condition particulière qui ne leur permet pas de bénéficier des services en groupe

Fonctionnent mieux en individuelUn soutien individuel est offert à ces usagers


8

Le soutien individuel

Exemples de situations où le suivi individuel est privilégié :

Trouble de santé mentale important non stabilisé (ex. : symptômes psychotiques actifs, phobie sociale)

Résistance au travail en groupe Trouble de comportement important Crise psychosociale entraînant une

désorganisation Déficience intellectuelle importante


9

Le soutien individuel

Offert par le même professionnel qui fait le groupe

Le transfert entre les 2 modalités s’en retrouve facilité, s’il y a lieu

Objectifs et contenu sont semblables à ceux du groupe Séance personnalisée selon la problématique de

l’usager et le jugement du clinicien

Ex: séance écourtée, plus de temps consacré aux libres paroles ou à l’atelier, atelier sous forme d’échange vs enseignement


10

Offre de service pour la clientèle des CH

Clientèle des CH :Reconnue comme étant plus vulnérablePlusieurs présentent un trouble concomitant de

santé mentale

Accès à des services très rapidement dès la sortie de l’hôpital :Usagers dont la situation de crise est stabilisée :

référés vers le Programme de base en groupe (comparable au groupe de soutien)Usagers qui vivent encore une situation de crise et

qui sont non stabilisés: référés vers les professionnels de la liaison pour un soutien individuel

11

Offre de service pour la clientèle des CH

Jumelage possible du groupe et de l’individuel, ce qui permet une diversité d’intensité de service dès la sortie de l’urgence

Ex: usager qui bénéficie d’un suivi individuel à la liaison 1 fois/semaine + participe à des rencontres de groupe 2 fois/semaine

Ex: usager qui bénéficie d’un soutien ponctuel à la liaison puis amorce les rencontres de groupe au Programme de base

12

Nos constats :La flexibilité dans notre offre de service permet aux usagers de :Respecter leur rythmeCréer un meilleur climat de confiance entre lui et les

cliniciensFixer des objectifs réalistes et de les atteindreVivre des réussitesDévelopper le sentiment qu’ils ont le pouvoir d’agir

pour changer


5


11 hPRÉSENTATION DES MODÈLES PROMETTEURS

Évaluation et traitement des troubles concomitantsCRD Domrémy-de-la-Mauricie – Centre-du-Québec

Les services dLes services d’é’évaluationvaluation & de traitement psychologiques& de traitement psychologiques

àà DomrDomréémy MCQmy MCQJacques BoucherJacques Boucher

Coordonnateur des services externesCoordonnateur des services externesCoordonnateur des services psychologiquesCoordonnateur des services psychologiques

15 minutes!!!

TROUBLE CONCOMITANT

Prévalence

En toxicomanie en général :•50 % à 74% ont aussi un problème de santé mentale (Stewart, 2009; Schütz et al., 2009)

•41 à 60% ont des troubles de l’humeur (Grant et al., 2004)

•33 à 43% pour ce qui est des troubles anxieux (Grant et al., 2004)

En santé mentale•16 à 21% sont aux prises avec un toxicomanie (Grant et al., 2004)

Moins de 15 ans Âge 15-17 Âge 18-25

Concomitance d’au moins un problème de santé mentale

75,6 73,0 67,4

Au moins un prob. internalisé 48,4 52,6 60,5Dépression 32,7 36,2 41,8

Anxiété 14,3 17,2 32,4

Détresse reliée à un traumatisme 36,7 39,1 50,4

Au moins un prob. externalisé 67,7 63,4 48,7

TDAH 48,2 45,3 39,0

Trouble de conduites 58,6 55,7 39,7

Combinaison internalisés et externalisés 40,4 42,9 41,8

Jeunes en traitement pour la toxicomanie

% de problèmes de consommation dans la dernière année et de problèmes concomitants de santé mentale (Chan et al., 2008)

Conclusions de cette étude (Chan et al., 2008)25 ans et moins

• 2/3 de ceux qui se présentent en traitement ont au moins un problème de santé mentale

• Avec un diagnostic de dépendance, 6 fois plus de chance d’avoir un problème internalisé (dépression, anxiété…)

• Avec un diagnostic de dépendance 8,4 fois plus de chance d’avoir un problème externalisé (TDAH, Trouble des conduites…)

• Les troubles concomitants sont donc la norme

Historique des services psychologiques

• Création de postes psychologues en 2000

• Tenir compte de la santé mentale

• Intégration difficile des services

• Améliorer la rétention et l’efficacité du traitement

• Support aux intervenants…

Jeunes évalués 2008-2012CRD Domrémy MCQ

Dépendance / AbusCannabis 36%Stimulants 29%Alcool 20%Autre 15%

Jeunes évalués 2008-201224 ans et moins

Stat. générale:Axe I : 90% ont au moins un trouble

AXE I:Anxiété 45%Humeur 22%Psychotique 3,5%Autre 33%

AXE II:Tr. personnalité 25,5%Traits personnalité 24%

Traitement psychologique 56%Référence (réseau, md) 51%

À quoi sert l’évaluation psychologique et le traitement?

• Évaluer la présence possible d’un trouble de santé mentale

• Orientation vers des services adaptés, mieux répondre à leurs besoins

• Offre d’un traitement psychologique court terme spécifique

• Exclure des diagnostics “personnels” (ex. ‘’Suis-je comme ma tante’’?), hypothétiques, ou multiples au cours des dernières années

• Client: Mettre des mots sur des maux (ex. ‘’pourquoi je pète ma coche?’’ ‘’j’vas-tu tuer quelqu’un?’’)

• Une meilleure lecture des symptômes; éclairage, ajustements. Support aux intervenants…

Cheminement des personnes dans les services psychologiques

Services en dépendance

Dépistage des troubles mentaux

Révision du plan d’intervention

Évaluation psychologique

Traitement psychologique courte

durée

Référence; Traitement spécialisé en santé

mentale

PI Interdisciplinaire

PI Inter

PSI

Étapes de l’évaluation psychologique

• Discussion de cas avec intervenant pivot,

• Données à partir du dossier,

• Anamnèse, rencontres possibles avec les proches

• Passations de questionnaires, de tests,

• Rédaction d’un rapport d’évaluation psychologique avec recommandations, pistes d’intervention…

• Plan d’intervention interdisciplinaire,

• N.B. Évaluation sommaire

Évaluation psychologique : ce qu’elle n’est pas à DMCQ

• Pas une évaluation du Q.I.• Pas une évaluation neuropsychologique• Pas psycho-légale• Pas des services de croissance

personnelle• Pas une évaluation des capacités

parentales

• Important• Dépister santé mentale• Dépister pour mieux aider • Situations et cas complexes• Ne pas avoir peur d’investiguer• Outils : Échelles IGT ou autres, en cours de

traitement• Jugement clinique et échange clinique

Dépistage

Qui référe aux services psychologiques de DMCQ?

• Référence à l’interne seulement

• La référence se fait par l’intervenant au dossier (ou par un des médecins).

– Présence d’un problème de santé mentale?

– Souffrance significative

– Altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants

– Des comportements ou un mode de pensée problématiques ou bizarres.

– Une impasse quant à la compréhension et à l’intervention (ex. ‘’Consommation sans fond’’)

• Discussion de cas avec le psychologue

Évaluation et consommation

• Condition de référence souhaitée : abstinence d’au moins 3 à 4 semaines. Est-ce possible??

• L’évaluation psychologique sert souvent de motivation pour atteindre l’abstinence

• Tenir compte des troubles exacerbés, induits, ou masqués par la consommation. (entendu après le processus d’évaluation; ‘’J’ai menti, je consommais..’’!)

Nous ne les évaluons pas tous

• Les troubles ont déjà été diagnostiqués

• Sont déjà dans des services d’aide: psychiatrie, médecin, psychologue (scolaire, CSSS, CR, privé)

• Non dépistés

• L’évaluation est une tâche complexe.• Norme : usagers à problématiques multiples

• Plus grand risque d’erreur au plan diagnostic• Plus grand risque de “rater” une problématique (ex.

phobie sociale)• D’où l’importance du P.I.Inter. et de son suivi: nous

devons l’adapter… et nous adapter

Constats

Avec comme conséquences :•Rechutes fréquentes•Crises récurrentes•Intervenants multiples•Attrition

Troubles concomitants aux dépendances

Abus et dépendances

Troubles de l’humeur

Troubles anxieux

Troubles du comportement

Traits et troubles de personnalité

Troubles alimentairesTroubles psychotiques

Évaluation complexe car…

• La difficulté de l’abstinence• Auto-questionnaires (ex. faking good, faking bad)

• Faits auto-rapportés• Mémoire et difficultés cognitives• La complexité des différentes problématiques• L’inter-influence entre les troubles• Il n’y a pas de réponse linéaire simple

Support aux psychologues

• Réunions de services• Discussions cliniques• Inter juge • Formations et autoformations• Échanges de documentations

•L’importance d’avoir des outils communs pour un langage commun entre nous.

• Discussions cliniques• Inter juge• Auto formation...

•DSM-IV R, pour avoir une langage commun avec nos partenaires

•Structure de rapport commune (Recommandations et orientations)

• Meilleure compréhension, lecture…

Outils d’évaluation

Évaluation des adolescents: Outils communs

• Entrevues semi-structurées– Kiddie-SADS version française et anglaise.

Psychopathologie actuelle et passée. Troubles à l’Axe I

– M.I.N.I. KID (Mini entretien neuropsychiatrique international), version française et anglaise, troubles à l’Axe I

• NEO-PI-3 adolescent (12 ans - 20 ans)• D’autres outils peuvent s’ajouter à ceux de base…

Évaluation adultes: outils communs

• SCID I; Structural Clinical Interview for DSM IV AXE I Disorders (version française et anglaise)

• SCID II; Structural Clinical Interview for DSM IV AXE II Disorders (version française et anglaise)

• NEO-PI-3 adulte• NEO-PI-3 adolescent (12 ans-20 ans)• D’autres outils peuvent s’ajouter à ceux de base…

• NEO-PI-3 adulte• NEO-PI-3 adolescent (12 ans à 20 ans)

Inventaire de personnalité

Ex. : “Pourquoi je pète ma coche?”

• Remise des diagnostics• Acceptation des diagnostics• Impliquer la famille• Retour avec le référent• Recommandations et orientations• Offre possible de traitement• Interdisciplinarité et arrimages des services

Remise des résultats et orientation

Traitements psychologiques à DMCQ

• Précédé d’une évaluation psychologique ou d’une référence d’un de nos médecins (un diagnostic a déjà été posé)

• Troubles à l’axe I et transitoires– Trouble dépressif, troubles anxieux,

adaptation, ESPT…• Principalement d’approches cognitives

comportementales• Courts termes (environ 10 rencontres)• Tenir compte de la personnalité

6



Intervenante au programme adulte avec psychologue du CSSS des Collines, un groupe pour

usagers avec troubles concomitantsCRD de l’Outaouais

Partenariat CSSS des Collines et Centre de réadaptation en dépendance de l’Outaouais

Programme d’intervention pour les personnes ayant un profil de trouble de la personnalité

léger à

modéré

►

Inspiré

de l’approche dialectique

comportementale de Marsha M. Linehan;•

Adaptation pour le système public par Mme Hélène Busque (psychologue)

•

Considération en lien avec les approches cliniques déjà

en place

•

Programme en vigueur dans les CSSS:•

Région Chaudière-Appalaches (1998);

•

Région de Québec (2002);

•

Région Hull-Gatineau (2006);

•

Région de Laval (2010).2

•

La dialectique centrale de la thérapie dialectique comportementale est la recherche d’équilibre entre accepter la personne telle qu’elle est au moment de l’intervention et lui enseigner des manières de changer.

•

Personnalité

limite (borderline);•

Personnalité

histrionique;

•

Personnalité

narcissique;•

Personnalité

dépendante.

•

Autres profils de trouble de la personnalité:•

Suivi régulier

4

•

Repose sur six principes de base:

•

Contact d’adulte à

adulte •

Responsabilisation•

Respect

•

Prévisibilité•

Stabilité•

Cohérence

« vous êtes un adulte capable et digne de respect »

« Vous pouvez vous détendre, vous êtes en sécurité, vous pouvez nous faire confiance »

•

Rencontres individuelles;•

Travail spécifiquement les difficultés en lien avec la personnalité.

•

Rencontres de groupe;•

Développent les habiletés personnelles, interpersonnelles et émotionnelles du client.

•

Rencontres individuelles supplémentaires;•

Disponibles pour la gestion de crises.

8

•

Fréquence:

maximum 1 fois aux 2 semaines

•

Durée:

maximum 60 minutes

•

Absence:

maximum 1 sur 4

•

Contact téléphonique:– 1 par semaine (5 minutes);– Aucune intervention thérapeutique approfondie.

9

•

Obligatoire sauf exception.

•

4 modules psychoéducatifs:—Sagesse interne;—Tolérance à

la détresse;—Gestion des émotions;—Efficacité

interpersonnelle.

•

1 fois aux 2 semaines en alternance avec le suivi individuel (25 rencontres):

•

Offert généralement durant la première année;•

Enseignement et consolidation des habiletés;

•

Milieu d’exposition et d’expérimentation sociale.

10

•

Dynamique souvent chronicisée:•

Les idéations et la crise suicidaire ne sont pas le résultat de l’échec des mécanismes d’adaptation, mais sont au contraire un mode d’adaptation.

•

«

Lorsqu’on travaille avec des personnes chroniquement suicidaires, il arrive qu’il soit indispensable de prendre des risques à

court terme,

dans la limite du raisonnable, si on veut obtenir des bénéfices sur le long terme

».

(Marsha M. Linehan)

•

Expérience partielle d’application de cette approche depuis 4 ans au CSSS des Collines.

•

Développement d’un partenariat avec le Centre de réadaptation en dépendance de l’Outaouais (Centre Jellinek) depuis janvier 2011.

•

Mise en place du programme d’intervention pour les personnes ayant un profil de trouble de la personnalité

au printemps

2012.

•

Cohérence dans le traitement entre l’équipe santé

mentale du

CSSS et CRDO ce qui limite l’interférence d’un traitement sur un autre.

•

Efficacité

accrue pour l’usager qui reçoit un message commun

(cadre et stratégies).

•

Pour la personne:•

Comportements auto-agressifs, colère et impulsivité;

•

Nombre d’interventions de crise;

•

Nombre de jours d’hospitalisation;

•

Estime de soi, sentiment de compétence;

•

Autonomie;

•

Ajustement social;

•

Taux d’abandon, nombre de plaintes.

•

Pour l’intervenant

:•

Confort et sentiment de compétence;

14

•

Cibler des intervenants (ARH) à

l’intérieur des CRD et former

l’équipe ou les intervenants sélectionnés.•

Fournir un soutien clinique pour assurer l’appropriation adéquate de cette approche.

•

Se référer à

l’approche adaptée par Mme Hélène Busque.

•

Mettre en place des outils de dépistage et de référence à

ce

programme.•

Développer un partenariat afin de maintenir son mandat de

•

2e ligne.

Le contenu et les stratégies de cette approche peuvent facilement être utilisés avec la clientèle en dépendance et autres problématiques.

CEPENDANT

La rigueur du cadre clinique propre à

cette approche demeure

l’élément essentiel au traitement efficace avec cette clientèle.

•

Mme Hélène Busque•

Psychologue au CLSC Jacques Cartier à

Québec et formatrice

en pratique privée.•

Elle a développé

un programme d’enseignement et

d’implantation de l’approche dialectique comportementale en CLSC qui s’est étendu à

la province.

7



Les résultats obtenus par MOSAÏCCRD le Virage

CONSTAT HISTORIQUE DES COLLABORATIONS ENTRE LES

DOMAINES DE LA DÉPENDANCE ET

DE LA SANTÉ

MENTALE

2

CRÉATION D’UN LIEU COMMUN

3

Globalement, MOSAIC c’est :

• Une partie intégrante de notre offre de service

• Une composante d’un continuum en dépendance

• Recommandé

par les meilleures pratiques

• Un corridor de service novateur

• Des références simples et rapides

• Une valeur ajoutée pour les clientèles ciblées

• Des bénéfices également pour les intervenants

• Une expérience novatrice de partenariat4

Les incontournables du partenariat et les conditions favorables à la pérennité

du changement

• Positionnement stratégique: engagement de la haute

direction du CSSS et du CRD

• Soutien d’un chargé

de projet

• Réalisation d’un état de situation

• Mise en place d’une structure d’encadrement

– Comité

de pilotage

– Comité

conjoint

• Identification d’un certain nombre d’actions à

entreprendre

en premier (un développement séquentiel) 5

Les incontournables du partenariat et les conditions favorables à la pérennité

du changement

• Mobilisation des effectifs et engagement des cliniciens– Contamination positive des équipes– Formation et soutien professionnel– Communication

• Suivi de gestion rigoureux et flexible

– Gestionnaires responsables de la pérennité

– Planification du changement et respect des étapes de

changement – Retour au cadre: les 5 actions– Réalisation de bilans

6

PRIORISATION DES CLIENTÈLES

7

Un besoin de l’expertise en santé

mentale du

CSSS Pierre‐Boucher pour la clientèle avec un

problème de dépendance et qui présente un

trouble de personnalité

limite ou narcissique.

Un besoin de l’expertise en dépendance du CRD

Le Virage pour la clientèle psychotique qui

présente un problème de dépendance.

LA TRAJECTOIRE SELON LA NATURE DES TROUBLES CONCOMITANTS

8

Problème de toxicomanie et …

–

troubles de l’humeur et anxieux

–

personnalité

antisociale

–

personnalité

limite et narcissique

–

troubles psychotiques

–

stress post‐traumatique

Traitement séquentiel

Traitement en même

temps

L’offre de service MOSAIC

Mise en place du programme

d’intervention précoce Alcochoix+

dans les services psychosociaux

courants du CSSS Pierre‐Boucher

Implantation d’une mesure de

repérage et de détection des troubles

de dépendance à

l’accueil psychosocial

et au guichet d’accès santé

mentale du

CSSS Pierre‐Boucher

Implantation par le CRD Le Virage

d’une équipe de liaison spécialisée en

dépendance à

l’urgence du CSSS

Pierre‐Boucher avec corridor de

service

1re

ligne

Formation

d’intervenants du CSSS

Pierre‐Boucher en repérage et

détection et en entretien

motivationnel

Action 4 : Évaluation psychiatrique et

discussion de cas offertes par un psychiatre

du CSSS Pierre‐Boucher aux intervenants du

CRD Le Virage

Action 5 : Participation d’un psychologue du

CSSS Pierre‐Boucher à des discussions de cas

avec les intervenants du CRD Le Virage pour

réorienter le plan de traitement

Clientèle ciblée

: Les personnes

présentant un

tableau clinique

complexe

Clientèle ciblée

: Les personnes

présentant des

problèmes de

dépendance et un

trouble de

personnalité

limite

ou narcissique

Action 1 : Co‐animation par un intervenant

du CRD Le Virage et du CSSS PB de groupes de

sensibilisation et d’intervention intégrée

Action 2 : Soutien professionnel offert par un

intervenant du CRD Le Virage en vue de mieux

travailler la motivation des usagers et autres

aspects relatifs aux dépendances

Action 3 :

Intensification et formalisation de

la collaboration

entre le SIM du CSSS Pierre‐

Boucher et le CRD Le Virage

Clientèle ciblée

: Les personnes

présentant des

troubles

psychotiques et de

dépendance

2e

ligne

Action 1Action 1 : Animation conjointe d’activités de groupe de

sensibilisation et d’intervention pour la clientèle avec un

trouble psychotique et une dépendance

Besoin de créer un contexte d’apprivoisement

10

Action 1 :

POUR LA CLIENTÈLE DU CSSS PIERRE‐BOUCHER

PRÉSENTANT UN TROUBLE PSYCHOTIQUE

Le programme MOSAIC : Action 1Groupes d’intervention pour la clientèle avec un trouble

psychotique et une dépendance

Groupe de sensibilisation:Capsules d’information sur les dépendances offertes pour la

clientèle des différents services (services internes, clinique externe,

hôpital de jour)

Groupe d’intervention intégrée:Implantation d’un groupe d’intervention intégrée

offert au SCEP et

animé

conjointement par un intervenant de Pierre‐Boucher et du

CRD Le Virage

Approche motivationnelle et cognitivo‐comportementale visant le

travail par objectif et l’apprentissage d’habiletés de base

11

Continuum de services Intervention intégrée auprès de la clientèle présentant un trouble

psychotique et une problématique de dépendance

Phase 1

Sensibilisation

Phase 2

Exploration

Phase 3

Traitement

Objectifs:

Informer sur la problématique de la dépendance et sensibiliser sur l’interaction santé mentale/dépendanceSemer le doute

Stade du changement:

Pré-contemplation

Clientèle ciblée:

SCEP, Services internes, SIM/SIV, HDJ, Équipe 1e ligne SM

Modalités d’intervention:Rencontres individuelles en entretien motivationnel-(trousse de l’intervenant)2 groupes de sensibilisation distincte sur les comportements à risque (interne et externe)

Outil de repérage:

Cage-AID

Objectifs:

Travailler, susciter et maintenir la motivationExplorer les sources d’ambivalence

Stade du changement:

Contemplation

Clientèle ciblée:


Modalités d’intervention:Groupe d’intervention intégrée basé sur le programme Ma vie, mes choix et celui élaboré par l’Institut Universitaire en santé mentale, DouglasTraitement supplémentaire en individuel, en couple et en familleGroupe entourage (à venir)

Outils de détection:

AUDIT, DAST

Objectifs:

Développer une meilleure compréhension de la problématiqueDévelopper des compétences de gestion de la problématique

Stades du changement:

Décision, action et maintien

Clientèle ciblée:


Partenaires impliqués:

CSSS Pierre-BoucherCRD Le Virage en soutien

Outil d’évaluation:

IGT

Partenaires impliqués:

CSSS Pierre-Boucher et CRD Le Virage

Action 2Action 2 :

13

Action 2 :



Soutien professionnel d’un intervenant du

CRD Le Virage sur des aspects relatifs à la dépendance

des usagers

Pour les professionnels de la 2e

ligne en santé

mentale

Le programme MOSAIC : Action 2

Soutien professionnel d’un intervenant du CRD Le Virage sur des aspects

relatifs à la dépendance des usagers (module des troubles psychotiques)

Participation à des discussions de cas dans le but de mettre en relief des

stratégies visant à:

Réduire l’ambivalence et augmenter la motivation au changement

des usagers;Mieux comprendre et tenir compte davantage de la problématique

de dépendance chez les usagers.

Évolution de l’action vers un soutien plus accru aux praticiens du CSSS

Pierre‐Boucher en lien avec l’intégration à la pratique de l’entretien

motivationnel, afin de faciliter la consolidation des apprentissages et

l’ajustement des interventions (co‐développement)

14

Action 3Action 3 :

15

Action 3:



Intensification et formalisation des rapports de collaboration entre le suivi intensif dans le milieu (SIM) du CSSS Pierre-Boucher et le CRD Le Virage


Une accentuation des collaborations entre les intervenants du

SIM et ceux du CRD Le Virage pour faciliter l’intervention intégrée

pour une clientèle atteinte plus sévèrement:

Offrir un support dans la prise de contact au CRD Le

Virage

Accompagner et s’assurer de la présence du client aux

activités de l’AEO du CRD Le Virage

Soutenir et accompagner le client dans l’élaboration et

l’application de son plan d’intervention

Élaborer un PSI

16

Le programme MOSAIC : ACTION 3

Identification d’une personne‐ressource au sein de l’équipe SIM:

Diffuse l’information au sein de l’équipe sur l’offre de

service MOSAIC

Personne de liaison entre SIM, CRD Le Virage et autres

intervenants impliqués au sein du programme MOSAIC

Co‐intervention de groupe SIM – CRD Le Virage

17

Action 4Action 4 :

18

Action 4:

POUR LA CLIENTÈLE DU CRD LE VIRAGE QUI PRÉSENTE UN

TABLEAU COMPLEXE SUR LE PLAN DES TROUBLES

PSYCHIATRIQUES

Mise à profit de l’expertise d’un psychiatre du CSSS Pierre-Boucher


Évaluation psychiatrique et discussion de cas offertes par un médecin

psychiatre pour clarifier le tableau diagnostique (offert dans les bureaux

du CRD)

Évaluation psychiatrique pour des personnes présentant un tableau

clinique complexe (plus de quarante évaluations)

Prescription, au besoin, d’une médication en convenant des

modalités pour en assurer le suivi

Orientation, au besoin, vers un traitement de 2e

ligne en santé

mentale

Participation à des discussions de cas comportant des situations

d’impasse sur le plan clinique

19

Action 5Action 5 : Participation d’un intervenant du CSSS Pierre‐Boucher à

des discussions de cas au CRD Le Virage

Susciter des réflexions sur le plan de traitement

20

Action 5 : POUR LA CLIENTÈLE DU CRD LE VIRAGE PRÉSENTANT DES

TROUBLES DE PERSONNALITÉ

LIMITE OU NARCISSIQUE


Soutien professionnel d’un praticien de la clinique des troubles de la

personnalité

à

l’équipe du CRD Le Virage pour des discussions de cas en

vue d’ajuster le plan d’intervention.

Participation aux discussions de cas, susciter la réflexion au niveau

de la compréhension et du plan de traitement (échange

d’expertise)

Possibilité

de s’impliquer de manière intégrée dans un

plan d’intervention

Recommandation possible en faveur d’une évaluation

psychiatrique

21


Impacts de l’action 5:

Transfert de connaissances, réflexion conjointe sur les

dynamiques du patient

Changement d’attitudes et d’approches (changement de

compréhension, nuance maintenant relative à la réduction

des méfaits, plus tolérant)

Reconnaissance de la compétence de l’autre, de l’apport de

l’autre

22

Le programme MOSAIC : autres actions

MOSAIC comporte également en périphérie:

Une mesure de repérage et de détection des problèmes

de consommation chez les personnes qui se présentent à

l’Accueil psychosocial et au Guichet d’accès en santé

mentale

Une équipe de liaison spécialisée en dépendance à

l’urgence avec un corridor de service avec le CRD Le Virage

Une intervention précoce (Alcochoix+) de 1re ligne aux

personnes dont leur consommation s’avère à risque. 23

Les principales réalisations à ce jour

• Une amélioration de l’accessibilité, de la continuité

et de la

qualité

des services pour les clientèles visées:

– Une meilleure prise en charge de la clientèle ayant des

troubles concomitants

– Un repérage systématique et détection accrue en CSSS

– Des évaluations psychiatriques dans des meilleurs délais

– Plus de 200 personnes ont bénéficié

à

ce jour de l’une ou

l’autre de ces activités, alors qu’historiquement les clientèles

visées étaient réputées présenter de sérieux problèmes

d’accès à des services adaptés

24


• Une organisation des services plus pertinente et plus cohérente

– Une offre de service adaptée aux clientèles visées et guidée par les bonnes pratiques (traitement intégré

pour les

troubles psychotiques et les troubles de la personnalité

limite et narcissique)

– Une représentation dynamique et hiérarchisée du traitement

intégré

(continuum allant de faiblement à totalement

intégré)

– Déplacement des intervenants vers les clientèles vulnérables

25


• Le développement de compétences et la mobilisation des

effectifs:

– Plus d’une trentaine d’intervenants du CSSS Pierre‐Boucher

et du CRD Le Virage

sont impliqués d’une façon ou d’une

autre dans l’une ou l’autre de ces activités cliniques

– Une meilleure disposition et habileté

à

repérer et à

détecter

– Un déploiement rapide d’une offre de service en première et

deuxième ligne

– À ce jour, une trentaine de personnes formées et supervisées

en entretien motivationnel (appropriation d’un changement

de paradigmes pour ce qui est de la motivation au

changement)

– Instauration de pratiques exemplaires 26

Les défis du programme MOSAIC

27

Défi de gestion du changement : Chargé de projet, comité de pilotage, comité conjoint, chercheurs aguerris

Défi clinique : Arrimage entre les services, continuum de services intégrés unique, mise en commun des expertises

Défi de mobilisation : Effet de contamination, adhésion à des actions concrètes qui amènent des apprentissages et des changements de pratique, des praticiens engagés

Défi de pérennité : Un programme qui trouve de plus en plus son erre d’aller, signature d’une entente de service par les partenaires

L’intervention intégrée, les forces du partenariat

28

Vignette clinique:L’histoire de Paul

Vignette clinique: l’histoire de Paul« Rêve d’un retour aux études professionnelles »

Né 1980 février 2008

Hospitalisé et suivi au CHUS,

non criminellement

responsable, sous le TAQ, Dx de schizophrénie

paranoïde

Hospit.

sept. 2009

nov.2010

Urgence

Début de la consommation

d’alcool

Portage

2006

1ier rendez-vous à l’hôpital Pierre-Boucher (CHPB)

+++ visites à l’urgence, 5 hospit en 2008.

Tableau psychiatrique atypique, hallucinations

visuelles et auditives simples, TOC, trouble alimentaire, obésité

199515 ans

Début de la consommation de

cocaine

199818 ans

Criminalité, violence, mauvaises

fréquentations

Une amie se tue dans un accident d’auto

200424 ans

L’Alcôve

Maison Jacques-Lapointe

2007

Portage

1ier contact avec un psychiatre

(TOC, attaques de panique)

Maison Omer

Maison Brodeur

Domaine Orford

Portage

décembre 2008

Perce-Neige

Lors d’une sortie, consomme de l’alcool

dans un bar et crie qu’il a une bombe

dans son sac

2009

Retour à Longueuil, hospit au CHPB en bris

de condition

avril 2009

PortageTSTM

juin 2009

Fugue pour consommer

Centre-CorpsÂme-Esprit

automne2009

Rencontre de concertation équipe CSSS PB et CRD Le

Virage visant une dominution des

hospit

PortageTSTM

déc. 2009

Discussion entre le CRD Le Virage et l’équipe CSSS PB, entretien

motivationnel

Demeure symptomatique, communications avec intervenants

Quitte Portage,consomme

RésidenceBoisjoly

janv.2011

Rendez-vous au CRD Le Virage. Début d’un suivi

avec J. Côté

fév. 2011

Une collaboration s’établit avec

Centregens, la communication est

présente avec le CRD Le Virage pour

l’élaboration du plan d’intervention

Participe au groupe de

sensibilisation CHPB-CRD Le

Virage

printemps2011

Rechute nécessitant une rencontre multi-établissements: CRD Le Virage,

Centregens, CHPB et le patient

Apts supervisés Centregens, consomme

Chez lise

Deux chutes de consommation

été 2011

Urgence

Habite chez son frère

fév.2012

Chirurgie bariatique,

respecte son régime et perte de

poids continue

Débute un suivi psychologique en privé

et un prog. de réinsertion sociale

(Passe-action)

Urgence suite à une chute de

consommation, hallucinations auditives, pas

d’hospit

mai 2012 : Débute participation au groupe d’intervention intégrée

juin 2012 : Reprise suivi en externe au CRD Le virage avec V. Tessier

août 2012 : Élaboration d’un PII

été 2012Printemps2012

Disponible:

www.levirage.qc.ca

MERCI !

31

Place aux commentaires et

aux questions

8


13 h 30Présentation de la proposition de nouvelle stratégie

de développement dans les CRDAnne-Marie Blanchard, CRD de Lanaudière, CSSS du Nord de Lanaudière, et Candide Beaumont, ACRDQ

2

Déroulement

Présentation

La proposition visant la bonification de l’offre de service

Atelier 1

État de la situation dans les CRD

Atelier 2

Priorités régionales

Plan d’action

Plénière

3

1. Poursuivre le déploiement et consolider la mesure d’équipes de liaison hospitalière spécialisées en dépendance

25 équipes actuellementRéparties dans 10 régions

L’offre de service des CRD faite aux personnes présentant des troubles concomitants

4

2. Implanter le GAIN dans les services spécialisés en dépendance

Éventuellement, implanter un outil de détection ou d’évaluation sommaire des troubles concomitants dans les équipes de première ligne en santé mentale


Printemps 2013

5

3. Mettre en place des mesures pour soutenir l’orientation, la motivation, la stabilisation des clientèles aux prises avec un trouble concomitant

1. L’accès par plusieurs portes aux services spécialisés en dépendance

2. Une orientation du client soumise à un ou à des mécanismes d’accès

3. Du personnel dédié à l’évaluation spécialisée des dépendances


Les fondements du programme régional d’évaluation spécialisée

6


4. Un accueil rapide, chaleureux et efficace

5. Activités de soutien et de maintien de la motivation en cas d’attente

6. Préoccupation essentielle envers l’entourage le plus tôt possible

7. Processus et outils d’évaluation et d’orientation spécialisés validés en dépendance


7


Accessibilité, qualité, continuité, efficacité, efficience

Plan organisationnel

Plan clinique

Plan des ressources humaines

Plan financier


Gestion optimale des ressources pour mieux desservir cette clientèle

8

4. Se doter de postes d’agents de liaison spécialisés en troubles concomitants

Ce sont des psychologues reconnus à l’interne pour leur expertise auprès des personnes vivant des troubles concomitants.Ils soutiendront leurs collègues dans l’élaboration de PI et de PSI.Ils joueront un rôle de liaison et de soutien aux intervenants de la santé mentale en matière de troubles concomitants.


Pourquoi des psychologues?

9

5. Procéder à des ententes de services avec les équipes de 1re ligne en santé mentale

6. Favoriser l’accès aux psychiatres répondants


acrdq ensemble des présentations 12.11.01

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