Annexe A - Formulaire de description du projetBourse Éric Dewailly pour des projets communautaires en santé autochtone

1) Identification du, de la ou des candidat(e)s

Prénom et nom:Programme d’études :Inscrit au programme depuis (JJ-MM-AAAA) : Courriel :Prénom et nom du, de la ou des co-directeur, co-directrice, directeur ou directrice de recherche ou de programme :

2) Titre du projet proposé

3 ) Description du projet (problématique, objectifs, activités proposées et calendrier, retombées attendues, max. 500 mots).

4) Description des partenaires autochtones et de leur implication dans le projet (max. 200 mots)

5) Décrire la contribution du projet à la responsabilité sociale et à la santé durable (max. 200 mots)

6) Contribution de ce projet à votre cheminement de carrière (max. 100 mots par candidat(e))

7) Budget préliminaire proposé et justification Justification Montant alloué

(max. 5000$)Financement

complémentaire (facultatif)

TransportHébergementEmbauche de personnel localTraductionMatérielAutreTotal

Note au candidat(e)s : Il est fortement recommandé que la, le ou les candidat(e)s qui soumettent un projet présentent en annexe toute ébauche de document qui sera utilisé dans les communautés pour présenter leur projet (résumé des résultats de recherche, présentation du projet communautaire, etc.)

Chaire de recherche en approches écosystémiques

de la santé nordique

Annexe B - Formulaire pour les directeurs de recherche ou de programmeBourse Éric Dewailly pour des projets communautaires en santé autochtone

1) Identification du répondant

Prénom et nom:Je connais le ou la candidat(e) depuis : Votre rôle dans le cheminement du ou de la candidat(e) :( ) Directeur de programme ( ) Directeur ou directrice de recherche ( ) Co-directeur ou directrice de recherche

2) Identification du ou de la candidat(e)

Prénom et nom:Programme d’études :Titre du projet proposé :

3) Dans quelle mesure soutenez-vous le projet proposé par le ou la candidat(e)?

( ) Tout à fait d'accord ( ) Plutôt d'accord ( ) Ni en accord ni en désaccord ( ) Plutôt pas d'accord ( ) Pas du tout d'accord

4) Décrire la capacité du ou de la candidat(e) à mener ce projet à terme (max. 100 mots)

5) Décrire la contribution du projet au cheminement académique du ou de la candidat(e) (max. 100 mots)

_______________________________________Signature et Date

Envoyer ce formulaire à par courriel en mentionnant le nom de la bourse dans l’objet du courriel à l’attention de:Annie Turgeon, Coordonnatrice de la Chaire Nasivvik en approches écosystémiques de la santé nordiqueCourriel : annie.turgeon@crchudequebec.ulaval.ca

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