a propos d’un cas d’extraction implantation avec mise en charge immédiate
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Parution LS 67 - Septembre 2015TRANSCRIPT
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INTRODUCTIONLes protocoles standards de l’implantologie axiale, imposent histori-quement le respect des délais biologiques de cicatrisation, et doncla segmentation des traitements en phases distinctes. Une fois l’ex-traction réalisée, un délai moyen de 3 mois est classiquement res-pecté avant l’implantation. Une fois en place, l’implant est laissé ennourrice 3 mois supplémentaires minimum, avant de procéder à samise en fonction, à l’empreinte, puis à la pose d’une prothèsed’usage. Un temps de traitement au moins égal à 6 mois est prévi-sible, lorsque la dent à remplacer est encore présente et à extraire.Au niveau du secteur antéro maxillaire, ou les contraintes de tem-porisation et les impératifs esthétiques sont majeurs, le protocoled’extraction implantation avec mise en charge immédiate (EIMCI),doit être discuté à chaque fois que le remplacement d’une racinenaturelle par une racine implantaire est envisagé. Un cas d’EIMCIva être présenté, afin de cerner les avantages et les difficultés tech-niques de cette procédure devenue courante dans les cas unitairesen secteur esthétique.
PRESENTATION DU CAS CLINIQUE Mr L. 28 ans, se présente à la consultation, pour avis, concer-
nant son incisive centrale, maxillaire droite, origine d’une douleur à
la mastication, de survenue récente, et brutale.
L’anamnèse dentaire rapporte un antécédent de trauma buccal,avec fracture amélo dentinaire de 11 et 21, remontant à 2 ansavant sa date de consultation.
L’examen clinique montre fêlure fracture longitudinale de la 11, etune 21 restaurée au composite, avec préservation de la vitalité pul-paire, et une 11 légèrement mobile, sensible à la percussion. Unecoloration sombre de la muqueuse alvéolaire, en regard de larégion apicale de 11, est également observée.
L’examen radiographique précise le niveau de fracture sur 21, etmontre un traitement endodontique de la dent 11, ainsi qu’un anté-cédent de résection de l’apex de cette même dent.
Les photographies relatives à la prise en charge qui a suivi le trau-matisme ont pu être récupérées auprès du praticien, et ont permisavec l’aide du patient, de reconstituer l’historique de ce secteur.
Suite au traumatisme initial, il semblerait qu’une reconstitutiondirecte en résine composite ait été réalisée. Quelques mois plustard, des signes infectieux ont poussé M. L à consulter de nouveau.Un traitement endodontique a été réalisé classiquement, secondai-rement au diagnostic de nécrose avec apparition d’une lésion api-cale sur 11. Le dépassement de pate d’obturation dans le périapex, associé à des douleurs aigues et persistantes, ont amené le
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implantologie
A propos d’un cas d’extraction implantation, avecmise en charge immédiate.
Dr Luigi BERTAUDChirurgien-dentiste, ancien interne en odontologie (CHRU LILLE)
BASSE TERRE (97100, GUADELOUPE)
Mots clés : extraction, implantation, mise en charge immédiate, esthétique
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praticien à réaliser une chirurgie apicale sur 11. La racine naturellede cette dent a été fracturée 2 ans plus tard, à la mastication.
PROBLEMES POSES PAR LA PRO-CEDURE CLASSIQUE EN TEMPSSEPARESPlusieurs études témoignent d’une résorption post extractionnelle,significative et précoce.(1) pouvant compliquer la gestion esthé-tique du secteur antérieur. En effet, la fonte osseuse peut atteindre50% dans le sens de l’épaisseur de la crête, et se produire dès lestrois premiers mois de cicatrisation.
Le secteur antéro-maxillaire, avec sa fine table externe, est particu-lièrement concerné par cette diminution de volume, et par sesconséquences esthétiques :
- Concavité vestibulaire, et donc préjudice esthétique entermes d’harmonie des volumes avec les dents adjacentes, ettroubles liés au naturel de l’émergence de la prothèse.
- Diminution du volume et du niveau d’attache des papilles,et donc préjudice esthétique, (triangles noirs) et fonctionnel àl’élocution.
- Effondrement du volume crestal dans le sens vertical, etdonc augmentation de la hauteur de la couronne clinique.
La temporisation est également problématique, et néanmoins indis-pensable à ce niveau :
- Prothèse amovible. (Difficulté psychologie d’intégration,esthétique parfois peu satisfaisante, difficultés fonctionnelles.)
- Prothèse collée. (Impose le collage aux dents adjacentes,avec nécessité de dépose et recollage au 2ème temps, à la réa-lisation de l’empreinte, et dépose finale le jour de la pose.)
PRINCIPE ET INTERET DE L’EIMCIDans le cas de l’EIMCI, l’avulsion de la dent condamnée, est immé-diatement suivie de l’implantation. Elle a lieu en tenant compte desimpératifs prothétiques, et non du volume anatomique disponible.Le volume « utile » doit donc être favorable, et implique de savoirreconnaitre les contre indications anatomiques locales. (Déficitosseux vestibulaire notamment.)
Une fois mis en place, un faux moignon provisoire sur lequel estrebasé (fixé) la coiffe provisoire, est transvissé directement sur l’im-plant. La stabilité primaire doit donc être suffisante, et on estimequ’un minimum de 40 Ncm en serrage final de l’implant doit êtreobtenu. (La encore, le volume osseux disponible, et notamment lahauteur « sus apicale » initiale sont des paramètres à prendre encompte.)
Au niveau fonctionnel, une sous occlusion statique et dynamiquedoit être observée, afin de limiter les contraintes mécaniques nui-sibles.
La sélection des patients pouvant bénéficier d’une EIMCI doit donctenir compte du niveau de coopération, ainsi que d’éventuellesparafonctions occlusales.
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1. Lésion apicale sur 11.
3.Obturation radiculaire.
5. Chirurgie apicale.
7.Cliché post chirurgie apicale.
6. Fermeture.
4. Cliché post traitement endodon-tique.
2.Traitement endodontique par voieorthograde.
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MISE EN ŒUVRE DU PLAN DETRAITEMENTEtant donné les conditions anatomiques favorables, et le souhait dupatient d’éviter une temporisation amovible, un protocole d’EIMCIest proposé, puis mis en œuvre chez ce patient.
L’extraction- implantation avec mise en fonction esthétique immé-diate améliore le maintien des papilles interdentaires, indispen-sable au succès esthétique final (2), tout en garantissant le confortd’une solution fixe pendant les 3 mois de la période d’ostéointé-gration. L’utilisation d’un pilier provisoire antirotationnel transvissédans l’implant et noyé dans la résine d’une structure armée com-portant un blocage palatin limite les risques de mobilité de l’im-plant et apporte ainsi une solution rapide et fiable.
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8.Vue clinique initiale.
12. Vue vestibulaire post implantation.
13.Vue après mise en place de la couronne transvissée.
9.Vue occlusale, en phase d’urgence.
10. Implant Icone 50 – 15 (Medical Production.)
11. Vue occlusale post implantation. Niveau du col 3 mm sous la JAC
14.Vue à + 4 mois. (Dépose de la coiffe provisoire)
15. Vue avec transfert en place.
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La 21 est également préparée sur demande du patient, qui latrouve finalement inesthétique, en comparaison de la coiffe provi-soire sur implant.
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16.Vue avant mise en place définitive des prothèses. (+ vue du moignon de21 après dépose du composite et préparation.)
20.Cliché post extractionnelimmédiat.
21.Cliché post implantation
22.Cliché avec coiffe provisoire
en place.
23. Cliché de fin de traitement.
18.Mise en place du pilier transvissé.
24. Vue clinique de face, à + 4 ans post pose de la coiffe sur implant.
25. Cliché retro alvéo-
laire, réalisé 4 ans après
le dernier RDV.
19.Scellement des coiffes zircone-céramique.
17. Vue occlusale avant pose.
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CONCLUSIONLa réhabilitation de l’édentement unitaire antérieur, présente desparticularités multiples, dont l’impératif d’une intégration esthétiqueparfaite, au sein du volume parodontal.La gestion de ces édentements nécessite une approche thérapeu-tique spécifique, notamment en terme chronologique.A chaque fois que la qualité et le volume du site à implanter le per-mettent, le protocole d’extraction implantation est à privilégier, avecmise en charge immédiate.(3) Parmi les avantagesdu protocole, la temporisation fixe immédiate, et donc l’absenced’impact psychologique lié à la perte d’une dent, en particulierdans ce secteur. De plus,en offrant aux tissus mous superficiels, un « conformateur » immé-diatement après l’extraction, le relief papillaire, et gingival engénéral est préservé d’une fonte difficilement quantifiable, et par-fois complexe à gérer secondairement.
(1) ATWOOD DA : Post extarction changes in the adult mandibleas illustrated by microradiographs of mid sagittal sections andserial cephalometric toengenograms. J Prosth Dent1963 ; 13 :810-824.
(2) JEMT T : Regeneration of gingival papillae after single-implanttreatment. Int J PeriodonticsRestorative Dent 1997 Aug ; 17(4) : 326-33
(3) LEVING BP : Immediate temporization of immediate implants inthe esthetic zone evaluating survival and bone maintenance.Compend Contin Educ Dent. 2011 May ; 32(4) : 52-6, 58-60,62.im
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Remerciements :Illustrations, Nicolas Seibert, étudiant en chirurgie dentaire.
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