ALTÉRATION DE ETAT GÉNÉRAL DU SUJET AGÉ

DEFINITION ?

C’est curieusement sur le site grand public de WIKIPEDIA que l’on trouve la définition  comme l’association de 3 symptômes : 3 A= Amaigrissement/ Asthénie / Anorexie.. et pas dans la lecture des grands traités de médecine

La classification internationale des maladies (CIM-10) n’en fait pas beaucoup état, et ne le valorise pas vraiment

DEFINITION ?

Amaigrissement : perte de poids sup ou égale à 5 % du poids habituel 

Asthénie : fatigue générale : réduction des capacités fonctionnelles : motricité, fonctions cognitives, psychologiques, sociales

Anorexie : diminution ou perte d’appétit

DEFINITION

EN GERIATRIE Amaigrissement :pouvoir l’affirmer :

connaître le poids récent habituel ? Et sur quelle durée ?

Diagnostic de dénutrition: perte de poids de plus de 10% en 6 mois ou plus de 5% en 1 mois par référence au poids antérieurement mesuré / IMC inférieur à 21……….

Anorexie Asthénie : la réduction des capacités

fonctionnelles notion plus floue chez le sujet âgé? De quoi parle t’on? Déclin fonctionnel, concept de fragilité ?? A moins d’effectuer une évaluation gérontologique multidimensionnelle complète pour en définir un statut précis

DEFINITION

Parler alors du syndrome de fragilité : correspondant à un consensus avec présence de nombreux critères

Et si l’on rajoute le « syndrome de glissement du sujet âgé» ..

qui « serait » en quelque sorte une altération de l’état général…sans explication…

on est vraiment dans le flou total..

DEFINITION

Il existe bien des échelles chiffrées utilisées permettant « d’évaluer l’état général »

En cancérologie « indice de performance »  de OMS : 4 niveaux

AEG = si sup à 2 ?

Echelle de Karnowsky :

AEG = état inférieur à 80% 50% ?

DEFINITION

Pour autant , cette notion d’atteinte de l’état de santé global de l’individu est probablement familière pour les gens, les patients, …voire parlante

Une entité utile et donc familière pour le grand public …

MOTIF FRÉQUENT DE RECOURS AUX URGENCES, CHEZ LE SUJET ÂGÉ

Aux vues des lettres des correspondants signant des demandes d’hospitalisation, il s’agirait bien d’un concept clinique clair!

Pourtant légèrement flou chez sujet âgé : Syndrome du « Il ne va pas bien »

«  Je vous adresse Mme X pour altération de l’état général »

Cependant souvent suivi de …  « Son maintien à domicile est devenu impossible »

MOTIF FRÉQUENT DE RECOURS AUX URGENCES, CHEZ LE SUJET ÂGÉ Notion d’urgence ??Notion d’urgence ??De plus si l’on réfléchit bien, « altération de

l’état général » semblerait plus évoquer un processus qui évolue dans le temps, et donc nécessitant peut être une prise en charge hospitalière mais à priori ne relevant pas de l’urgence.

Une altération de l’état général existant depuis …48 Heures ou moins ..ne se conçoit pas !

DÉBUT DE CONCLUSION…

Ainsi devant ce flou faisant appel à toute la médecine pour tenter d’en apporter définitions et CAT ….

toute description d’une démarche diagnostique devant altération de l’état général du sujet âgé, serait de ma part totalement …

sur- réaliste ou présomptueux………

MAIS …

Peut être est il nécessaire d’essayer de réfléchir sur cette réalité car « ce flou sémiologique a in fine un coût pour les patients et pour la Société, l’imprécision étant un des facteurs de la « consommation » effrénée et non réfléchie d’examens complémentaire, inconcevable à l’heure de la T2A » , Emmanuel Andrès : Service Médecine Interne, Diabète et Maladies métaboliques, Clinique Médicale B, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, F-67091 Strasbourg, France )

+ coût humain, l’hospitalisation étant un facteur souvent de précipitation de syndrome psycho- dégénératifs »

AEG = MOTIF D’HOSPITALISATION

Service de médecine interne de Strasbourg :E. Andres, M. Mecili, E. Ciobanu

Etude rétrospective réalisée en 2008 à partir de 200 cas de patients admis pour AEG en service de médecine interne, analyse plus fine à partir des lettres d’hospitalisation :

Asthénie 17% Amaigrissement : maigreur, cachexie 13% Douleurs erratiques ou diffuses: 11% Anorexie 6% Perte d’autonomie 5% Syndrome démentiel 5% Précarité 4,5 % (maintien à domicile impossible ) Syndrome fébrile ou syndrome inflammatoire 4,5% Décompensation ou insuffisance cardiaque 4%

PASSAGE INAPPROPRIÉ EN SERVICE D’URGENCE Etude service de médecine gériatrique et service d’urgence et

réanimation CHU LYON Sud (Dr Charles. PETITOT,et coll) 2008

Étude prospective sur 6 périodes de 24 h portant sur 112 patients de 65 ans et plus s’étant présentés aux urgences

32 % des passages jugés inappropriés, et 15,2 % des orientations à l’issue du passage aux urgences inadaptées (Caractère inapproprié par jugement d’expert : d’ordre clinique Critères d’évaluation type Appropriateness Evaluation Protocole (AEP) )

Étude de cette population : non homogène mais avec des critères de comorbidités et incapacités notables:

77 % provenant du domicile Évaluation de critères de co morbidité et incapacités : ATCD d’AVC, Maladie chronique

invalidante, Confusion, Démence, Trouble de la mobilité, Dépendance pour réalisés les AVQ, Chute dans les 3 mois, Malnutrition, Poly médication, ( plus de 3), Déficit sensoriel, Alitement prolongé, Incontinence urinaire, Escarres

Conclusion : patients sans caractère d’urgence selon les critères classiques mais posant le problème d’un recours à des soins, avec des pathologies lourdes et difficiles à orienter secondairement

QUELLE DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ?

CHU de Clermont Ferrand , Pôle Urgence , L Jainsky, S Tazé, J Schmidt

Étude prospective incluant 53 patients admis en structure d’urgence pour AEG en 2008

Âge moyen de 76,1 ans, 85% venant du domicile taux d’hospitalisation de 90% 28,3 % n’ont aucun symptôme Pathologies aigues 51 % dont 44 % de pathologies

infectieuses / Le bilan de première intention permettait de poser un

diagnostic dans 59 % des cas 51 % retournent à domicile, et Taux de mortalité 17 % En conclusion : AEG du sujet âgé aux urgences ne correspond

pas dans la pratique à une définition précise mais plus traduisant une rupture par rapport à un état antérieur, lié une fois sur 2 à une pathologie aiguë

QUELLE DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ?

Revue de médecine interne 2001 Étude :AL Fauchais, service de médecine interne et gériatrique CHRU Lille

Etude d’une cohorte de 77 patients d’âge moyen 80+- 8 ans hospitalisés de janvier 1995 à mai 1997,

Les patients étaient polypathologiques (insuffisance cardiaque dans 12 cas, insuffisance respiratoire dans 12 cas, diabète dans 11 cas, accident vasculaire cérébral dans sept cas). Par ailleurs, 12 patients présentaient des antécédents de néoplasies considérées comme guéries ou en rémission complète et sept avaient des antécédents de tuberculose.

Critères retenus : altération de l'état général inexpliquée : asthénie et amaigrissement chiffrable évoluant depuis plus de 1 mois sans diagnostic à l’issue d’explorations cliniques et biologiques réalisées par le médecin traitant

Exclusion : pathologie néoplasique avérée / refus du patient

QUELLE DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ?

Tous les patients ont bénéficiés de :Bilan biologique : FNS, VS, CRP, TP, électrophorèse des protéines, TCA, Iono, urée Créat, bilan hépatique, folates, bilan Ph Calcique, TSH

ECG, RP, Echo abdominale

Fibroscopie oeso-gastrique

Recherche de sang dans les selles suivi de coloscopie si +

Suivi clinique et statistique

QUELLE DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ?

Conclusion de l’enquête la réalisation d’examens complémentaires simples

avec fibroscopie gastrique a permis d’aboutir à un diagnostic dans 95 % des cas : pathologies digestives hautes 59 % / infections 22% / néoplasies 21%, syndromes dépressifs 19% / démences 10%

42 % des patients décédaient dans les 3 mois suivants

la réalisation de fibroscopie oeso-gastro-duodénale était l’examen le plus rentable

SITUATIONS CLINIQUES

Passage aux urgences pour « AEG » d’un sujet âgé: pathologie souvent grave

Soit il ya en fait une vraie problématique aigue relevant de l’urgence, le motif « AEG »n’ayant pas beaucoup de sens.

Soit la problématique s’inscrit plus dans la chronicité, mais il y aurait un facteur déclenchant aigu avec une situation de rupture qui aurait motivé une admission d’urgence

Soit le tableau est effectivement chronique, masquant la présentation et l’expression d’une pathologie aigue à diagnostiquer qui n’apparait plus au premier plan

SITUATIONS CLINIQUESQUELQUES REMARQUES :

Polypathologie du sujet âgé

Symptomatologies frustres et atypiques… D’où la tentation de biologie large et d’examens multiples

Problèmes médicaux auxquels s’ajoutent les problèmes sociaux

SITUATIONS CLINIQUES /1 1/infections aigues ou sub aigues : Infections à germes banals

dans les localisations fréquentes ( infection urinaire, broncho-pneumopathie, cholécystite, sigmoidite)…Ou sub aigues avec abcés profond sans oublier la tuberculose

2/iatrogénie +++Extrémement fréquent : la solution est sur l’ordonnance

En 2002, la iatrogénie médicamenteuse est responsable de 130 000 hospitalisations/an

- 10% des hospitalisations chez les plus de 65 ans

- 20% des hospitalisations chez les octogénaires

Troubles du rythme et béta bloquants + anticholinestérasiques…

Troubles métaboliques : hyponatrémie : diurétiques / Inhibiteurs de recapture de la sérotonine ou carbamazépine……………

Troubles musculaires avec rabdomyolyse et Statines…

Syndrome confusionnel et psychotropes…..

Surdosage en digoxine

SITUATIONS CLINIQUES/2 

3/ causes métaboliquesDeshydratation, hyponatrémie, hypercalcémie , insuffisance rénale aigue ou chronique, diabète, anémie, hyper ou hypothyroidie ( cordarone), dénutrition …..alcool ( peu de données épidémiologiques , études de prévalence sporadiques….)

4/douleurs aigues et/ou chroniquesNon ou insuffisamment traitées

5/causes digestivesUlcères gastriques ou duodénaux, oesophagites, bulbites ulcérées, candidoses bucco oesophagiennes,

6/causes cardiaquesInsuffisance cardiaque décompensée, troubles du rythme ou de la conduction, pathologie coronarienne masquée

 

 

SITUATIONS CLINIQUES /3

7/ causes urologiques : penser au globe vésical, avec ou non infection urinaire

8/maladies inflammatoires

HORTON

9/ causes neuro psychologiques

Démence+++ souvent non diagnostiquée,

( article de 2009, UMG du CHU de Grenoble P Couturier : étude portant sur 700 patients vus aux urgence; sur 100 patients avec une pathologie démentielle, 42 seulement avaient un diagnostic connu )

syndrome dépressif, anxiété

Hématome sous dural si notion de chute

10 / causes néoplasiques10 / causes néoplasiques

SITUATIONS CLINIQUES /4 11/11/ causes sociales

Isolement, problématique de dépendance et de précarité sociale et de maintien à domicile

Le motif d’AEG n’est qu’un alibi au problème social: cas prévisible de longue date conséquence d’une maladie chronique lourde handicapante pour laquelle rien n’a été anticipé!!!

12/ situations extrêmes: Situations de fin de vie présentées comme « AEG » terminale…

CAS CLINIQUE

Mme A . Yvonne, 88 ans

Adressée pour AEG avec anorexie nette, amaigrissement – 5 kg en 4 mois…plus nette depuis 1 mois , asthénie, adynamie authentique

Pas de signe cliniques nets…sauf goitre nodulaire

ECG : normal

Biologie : simple normale sauf Hypercalcémie, Ca corrigé / albumine : 103 mg/litre , Ca ionisé malheureusement non effectué

Phosphore normal

TSH normale

PTH intacte normale 50ng/l

Dosage Vit D2 D3 sup à 150 ng/ml

Prise de 3 doses de STEROGYL 15 A ( D2) les 3 derniers mois

Scintigraphie MIBI normale

SITUATIONS CLINIQUES /5:SYNDROME DE GLISSEMENT 13/ Quid du syndrome de glissement ??

= Altération de état général .. sans explication…??attention aux utilisations abusives!

définition 1978 Délomier:

Spécifique du grand âge, syndrome marqué par

- la présence d’une anorexie, adipsie, syndrome confuso- dépressif, avec affaiblissement global, composante physique et psychique

- l’existence d’un évènement déclenchant avec une affection aigüe médicale, chirurgicale ou psychique et d’un espace libre séparant l’épisode aigu de pseudo récupération

- pas de lien entre le facteur déclenchant et les éléments de la phase d’état, pas d’étiologie retrouvée

- et qui évolue vers la mort en quelques jours, un mois maximum en l'absence de prise en charge thérapeutique adaptée, dans un tableau de défaillance multiviscérale et de dépression sévère

En fait sur les patients adressés pour syndrome de glissement, souvent un autre diagnostic étiologique est posé, permettant d’éliminer un syndrome de glissement

QUELS ÉLÉMENTS D’ORIENTATION POUR LA CAT EN SERVICE D’URGENCE

Éléments d’orientation de base pour tout patient âgé adressé pour « AEG »: bilan clinique, avec ici l’ Interrogatoire du patient et de l’entourage : recherche

de sémiologie plus précise : amaigrissement, anorexie, fièvre, chute récente .. Et tenir compte des pathologies sous jacentes chroniques : Démence, I cardiaque, diabète…

bilan biologique habituel, ECG, RP Permettant d’isoler une pathologie aigue simple isolée ou compliquant

une pathologie chronique sous jacente grave probablement 1 fois/2= mêmes critères d’évaluation et d’orientation

La question est bien : Que faire une fois que les premiers éléments cliniques et biologiques

n’apportent pas d’indication, devant ces malades adressés aux urgences pour « AEG inexpliquée  »

Quels éléments plus gériatriques permettront d’orienter la CAT? Jusqu’où aller ? Faut il hospitaliser le patient ?

QUELS ÉLÉMENTS D’ORIENTATION POUR LA CAT EN SERVICE D’URGENCE

Référence à la 10 ème conférence de consensus de la prise en charge de la personne âgée aux urgences (2003):

identification claire du motif: et Connaître l’état antérieur et la rapidité d’installation, l’intensité des symptômes et le retentissement : modification de activité physique, Etat de rupture / situation antérieure

ORDONNANCE+++

Identifier la personne fragile: intérêt du dépistage des critères de fragilité : éléments d’orientation pour la prise en charge +++

CRITÈRES DE FRAGILITÉ La fragilité est un processus continue de vulnérabilité

croissante qui prédispose au déclin fonctionnel. Bien décrit par le Dr Linda Fried, le syndrome de

fragilité entité clinique Conférence de consensus de 2003: comme un

risque de déséquilibre entre des éléments somatiques, psychiques et sociaux, provoqué par une agression même minime. En pratique, elle se manifeste et s’évalue par l’apparition de troubles cognitifs, comportementaux et sensoriels, de polypathologies, de polymédications, et par l’accroissement des besoins d’aide dans la vie quotidienne. La fragilité peut être patente ou latente.

SITUATIONS CLINIQUES DE FRAGILITÉ ET CARACTÉRISTIQUES Ordre général : âge élevé sup à 85 ans, sexe masculin,

pathologies chroniques lourdes telle AVC, diabète, K Ordre fonctionnel : perte d’autonomie pour une ou des

activités de la vie quotidienne, besoin d’aide pour le maintien à domicile, incluant l’entretien de la maison la préparation des repas /atteinte de la mobilité et faible vitesse de marche

Liés aux syndromes gériatriques : dénutrition, syndromes confusionnels, chutes, incontinence urinaire, escarres, déficits sensoriels , susceptibilité aux accidents iatrogènes

Liés à l’état neuro –psychologique : état dépressif, maladie d’Alzheimer et autres démences

Liés aux soins : contention physique, maintien au lit/ nombre élevé de médicaments

Ordre subjectif : sentiment personnel de mauvaise santé Ordre social : difficultés socio-économiques, familiales,

solitude, isolement

GRILLES ET CRITÈRES DE DÉPISTAGE DE LA FRAGILITÉ

Nécessité d’une prise en charge précoce afin de prévenir la morbi-mortalité, la perte d’autonomie et les multiples hospitalisations.

Lien entre critères de fragilité sévères et des pathologies chroniques très lourdes .

Plusieurs outils ont été proposés-Score ISAR : peu précis, incomplet-SHERPA-grille SEGA: très lourde -exemple de l’Unité Mobile de Gériatrie de Nîmes Dr Alberto Di Castri: FICHE DE REPERAGE DE LA PERSONNE AGEE FRAGILE ( >= 75 ANS) -- Dr Lacroix et Bonnin Guillaumes: 4 questions pour détecter la fragilité: besoin d’aide, troubles de mémoire, la prise de plus 3 médicaments

GRILLE SEGA : SOMMAIRE ÉVALUATION GERIATRIQUE Cette grille ne se substitue pas à une évaluation gériatrique mais

dessine un profil de risque assez complet et définit Âge :74 ans, 75-84, plus de 75 Provenance : domicile, domicile avec aide, EHPAD Médicaments :3 ou moins, 4 à5, 6 ou plus Fonctions cognitives : normales, peu altérées, altérées Humeur Perception de santé Chute les 6 derniers mois Nutrition ( normal, perte d’appétit, dénutri IMC inf à 21) Critères sur autonomie Co morbidités

+ volet supplémentaire concernant l’accompagnant, hospitalisation récente, vision / audition, habitat, aide existante à domicile, projet pour sortie selon les proches /pour le patient, perception de la charge pour les proches

Inconvénient : assez lourde à réaliser, demande à l’urgentiste « une sensibilité gériatrique »

AUTRES GRILLES UTILES POUR DIAGNOSTIC GÉRIATRIQUE D’AEG ?

Affirmer une perte de poids ou « creuser »risque nutritionnel : dépistage MNA inférieur à 12/11..

Dépister la douleur : ALGOPLUS ?

ADL, IADL ??

Mini GDS ?

Autre grille de Mise en évidence de troubles cognitifs ou de comportement ?

DÉPISTAGE MNA A / le patient présente t il une baisse d’appétit; a-t-il mangé moins

ces 3 derniers mois par manque d’appétit, pb digestifs, difficulté de mastication ou de déglutition

0= sévère baisse de l’alimentation 1= légère baisse de l’alimentation 2= pas de baisse de l’alimentation

B /Perte de poids en moins de 3 mois 0= perte de poids de plus de 3kg 1= ne sait pas 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg 3= pas de

perte de poids

C/ Motricité 0 = du lit au fauteuil 1= autonome à l’intérieur 2 = sort du domicile

D /Maladie aigue ou stress psychologique lors des 3 derniers mois0= oui 2 = non

E / problèmes neuropsychologiques0 = démence ou dépression sévère 1 = démence modérée 2 = pas de problème psychologique

F /IMC0= inf à 19 1= entre 19 et 21 2 = entre 21 et 23 3 = sup ou égal à 23

Score de dépistage : 12 ou plus : normal

REPÉRAGE DES CO MORBIDITÉS

Le repérage des co Morbidités intégré au dépistage de la fragilité a toute sa place dans le « diagnostic » d’AEG du sujet âgé

On peut se référer au Score de Co Morbidités de Charlson

INDICE DE PERFORMANCE ? Recherche de situation de rupture des performances :

essayer de quantifier l’activité habituelle du patient âgé adressé aux urgences avant l’hospitalisation

Pourquoi pas réfléchir à un score de OMS adapté ? Nécessité de pouvoir recueillir des informations précises du patient ou de l’entourage…

Problème : il faut que le patient puisse répondre ou soit accompagné!!

0 = capable d’une activité identique à celle précédent la maladie/ l’hospitalisation , sans aucune restriction

1 = activité physique diminuée mais ambulatoire et capable de mener un travail

2 = ambulatoire et capable de prendre soin de soi, incapable de mener un travail, alité moins de 50 % du temps

3 = capable de seulement quelques soins personnels. Alité ou en chaise plus de 50 % du temps

4 = incapable de prendre soin de lui même , alité ou en chaise en permanence

ÉLÉMENTS DÉCISIONNELS Mise en évidence de critères cliniques ou

biologiques classiques avec une ou des pathologies aigues expliquant une «  AEG »: clinique/ examens biologiques standard de débrouillage classique (FNS, CRP,Ionogramme, fonction rénale, bilan Ph calcique avec Ca ionisé, Albumine , Glycémie, Bilan hépatique )/ RP/ ECG

= Pas de difficulté diagnostic ou d’orientation

ÉLÉMENTS DÉCISIONNELS Pas de critères cliniques ou biologiques majeurs

Mais des critères gériatriques:CF conférence de consensus: facteurs décisionnels de la non -hospitalisation

Critères de fragilité retrouvés: utilisation d’une grille de dépistage validée et travaillée en équipe, cumul de critères (rester sur des critères simples) , et comprenant le repérage de co morbidités sévères,

+ problématique socio environnemental/ avis du patient et de l’entourage

+ Score de dépistage de MNA inférieur à 11 ou 8 ? et/ ou une perte de poids authentifiée

+Altération aigue des performances proche des critères de OMS avec notion de « rupture »par rapport à une situation antérieure connue

CRITÈRES GÉRIATRIQUES PRESENTS

= Il y a un besoin de soins car pathologie lourde sous jacente suspectée

Mais lesquels ? Que faire donc de plus jusqu’où aller ? L’hospitalisation est elle nécessaire et

où ?

QUE FAIRE DE PLUS DEVANT CES CRITÈRES GÉRIATRIQUES? Poursuite d’investigations plus ciblées : oui

mais orientées en fonction du contexte Biologiques : TSH, (sérologie HIV), troponine, BNP, CPK,

fibrinogène, folates, OH…. ECBU si Labstix positif Para cliniques : radiographie osseuse, Echo-graphie

abdominale, (Echodoppler veineux des membres inférieurs si notion d’alitement , TDM si chute sous AVK et troubles cognitifs… )

Recherche de iatrogénie : « creuser » l’ordonnance, et les prises « hors » prescription

Evaluation sociale de base Intervention de EMG en service d’urgence :

évaluation gérontologique plus complète : MMS, test des 5 mots de Dubois, échelle de dépression, MNA…. Et

Discussion d’hospitalisation programmée à distance

QUE FAIRE DE PLUS DEVANT CES CRITÈRES GÉRIATRIQUES? Hospitalisation immédiate

1/Pour un projet de soin clairement identifié : Traitement de/des pathologies aigues/ critères para -cliniques et

biologiques retrouvés sur bilan complémentaire: diagnostic retenu

Bilan gériatrique et gérontologique complet devant une situation évaluée comme grave par l’ EMG

2/ Malheureusement une situation sociale : prise en charge impossible à domicile :

Pas de projet de soin autre que : Surveillance clinique sur 24h/48h ……? mais..

Absence d’élément supplémentaire para-clinique ou d’évaluation gérontologique : MAIS en raison du dépistage effectué : critères d’alerte Nécessité d’avoir réfléchi à des scores et protocoles : travail de partenariat entre les services d’urgences et les services d’avalAvis du malade et de l’entourage: être sûr d’être la réponse la plus efficiente

PROPOSITIONS D’ALTERNATIVE À L’HOSPITALISATION IMMÉDIATE Consultation d’évaluation gérontologique à distance+++

Si retour à domicile possible: aidants, soignants Absence de critères cumulés de fragilité, Pas de signes de pathologies chroniques sévères avec le risque

de décompensation, Pas de situation de rupture… plus une situation qui évolue

depuis longtemps et qui tout d’un coup préoccupe tout le monde!!

Hospitalisation à distance : organisation d’examens complémentaires : intérêt de fibroscopie gastro- oesophagienne à discuter

PROBLÈME DE ISOLEMENT SOCIAL

Que faire devant les situations d’isolement social majeur , où le seul et unique motif est «  le maintien à domicile est devenu impossible » alors que la situation est chronique, mais seulement devenue impossible à poursuivre pour celui qui la constate :

Dans certains cas il s’agit d’une acuité de difficultés face l’environnement : situation d’urgence sociale gériatrique ! Par exemple hospitalisation de l’aidant en urgence.

Dans d’autres cas il s’agit d’une seule problématique sociale plus discutable : l’aidant devant s’absenter…

Cependant on pourrait continuer à déverser autant de moyens dans les services d’urgence, sans pour autant régler le problème de l’isolement social des vieillards malades: si il n’y a pas des progrès en AMONT, au niveau des soins à domicile, ces types de situation vont empirer….

SOUHAITS….

Il faut œuvrer pour un partenariat avec la médecine libérale, les services sociaux pour lutter contre les carences en amont de l’hospitalisation

C’est dans l’organisation des filières gériatriques, la prévention par la mise en place d’aide à domicile, et d’HAD gériatriques , le développement des consultations d’évaluations médico-sociales, la possibilité de résolution rapide des situations sociales d’urgence par la mise en place de structures innovantes …que l’on peut anticiper et traiter au mieux ces situations

Aussi envisager hospitalisation en SSR pour aide aux aidants avec ré- évaluation des possibilités de maintien à domicile , avec d’autres écueils secondaires mais permettant d’éviter le passage aux urgences et en service de court séjour…. Bien théorique!

CONCLUSION Refuser une demande d’hospitalisation pour AEG d’un

sujet âgé, cela ne veut rien dire…

Revenir aux bases sémiologiques précises, à des entités claires : amaigrissement, fièvre, anorexie..

Effectuer des examens de « débrouillage » simples: biologiques + RP +/- Echo abdo

Repérer la iatrogénie

Même en l’absence de symptomatologie, ne pas oublier le risque de mortalité de la plupart de ces situations: « savoir aller plus loin »… en cherchant on trouve…pour autant l’hospitalisation en urgence n’est pas automatique

CONCLUSION

Savoir faire un dépistage rapide de situations gériatriques lors des motifs « d’AEG » utilisation de grilles simples sur des critères de

fragilité et repérage des co –morbidités ( travail entre urgentiste et gériatre sur la mise en place d’une grille) et définir des scores ou seuils de gravité

+ dépistage MNA + recherche de notion de rupture dans les

performance Programmation si besoin d’une hospitalisation

à distance Intervention de EMG++

DÉFINIR DES CRITÈRES DE REPÉRAGE DE FRAGILITÉFICHE DE REPERAGE DE LA PERSONNE AGEE FRAGILE ( >= 75 ANS)

exemple de l’Unité Mobile de Gériatrie de Nîmes Dr Alberto Di CASTRI

Motif d'hospitalisation :

Fragile Non fragile 1 Lieu de vie

EHPAD Domicile Seul / Avec : Famille d'accueil

2 Chute au cours

des 6 derniers mois ?

Oui Non

3 Etat nutritionnel

Anorexie Bon

/ Dénutrition

4 Perception par le patient

de son état de

Santé

Mauvais ou Bon

(impossible à

recueillir)

DÉFINIR DES CRITÈRES DE REPÉRAGE DE FRAGILITÉ 5 Présence d'aides au domicile ?

Oui Non 6/ Depuis le début des symptômes qui ont amené le patient aux urgences, y a-t-il eu

augmentation des aides?

Oui Non 7 /Hospitalisation au cours des 6 derniers mois ?

Oui Non 8 /Troubles de la vue (non corrigés)?

Oui Non 9/ Troubles de la mémoire ?

Oui Non 10 /Ordonnance : plus de 4 médicaments ?

Oui Non Nombre:

Nombre critères de fragilité =

Fragilité si >= 4

Destination du patient: Hospitalisation Autre :

SCORE ISAR 1- Avant cette admission aux urgences, aviez-vous

besoin d’aide au domicile ? Oui /Non 2- Depuis le début des symptômes qui vous ont

amené aux urgences, avez-vous eu besoin de plus d’aide à domicile ? Oui/Non 3- Avez-vous été hospitalisé pour 1 ou plusieurs jours

ces 6 derniers mois ? Oui /Non 4- Dans la vie quotidienne souffrez-vous de

problèmes de vue ? Oui/Non 5- Dans la vie quotidienne souffrez-vous de

problèmes de mémoires ? Oui/Non 6- Prenez-vous plus de 3 médicaments par jour ?

Oui/NonUn patient est considéré à risque d’événement indésirable ( déclin

fonctionnel réadmission)avec plus de 2 réponses positives

4 QUESTIONS DE DÉPISTAGE

Le patient a besoin d’aide à domicile ? Le patient a besoin de plus d’aide depuis la

survenue de la pathologie le conduisant aux urgences

Le patient a des troubles de la mémoire Le patient prend plus de 3 médicaments par

jour

ALGOPLUS

Echelle d’évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la

communication verbale Oui Non 1 – Visage : Froncement des sourcils, grimaces, crispation,

mâchoires serrées, visage figé q q 2 – Regard : Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs,

yeux fermés q q 3 – Plaintes : « Aie », « Ouille », « j’ai mal », gémissements, cris 4 – Corps : Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation,

attitudes figées q q 5 – Comportements : Agitation ou agressivité, agrippement q q Total Oui |___| / 5

REPÉRAGE DES CO MORBIDITÉS

Score de Co Morbidités de CharlsonInfarctus du myocarde 1

Insuffisance cardiaque 1

Maladie vasculaire périphérique 1

Maladie cérébrovasculaire 1

Démence 1

Maladie pulmonaire chronique 1

Maladie rhumatologique 1

Maladie ulcéreuse 1

Maladie hépatique légère 1

Diabète sans complications 1

Diabète avec complications 2

Hémiplégie ou paraplégie 2

Maladie rénale 2

Affection maligne 2

Maladie hépatique modérée à sévère 3

métastatique 6

Sida 6