www.crck.org/normandie

Déclaration en Préfecture de l’Eure le 28 Janvier 1952 - N°SIRET 403 441 512 000 23

A Caen le 26 Novembre 2015,

Affaire suivie par : Maxime GOHIER Coordonnateur du DRE KP Pôle Espoir de Caen, Quai Hyppolite Lefèvre,

14120 MONDEVILLE. Destinataires : Tél : 06.76.76.02.45 Mail : mgohier@ffck.org Tous les Clubs du DRE KP Normandie,

Entraînement N° : 1 du Dispositif Régional d’Excellence de Kayak Polo

à Condé Sur Vire (50).

Date : Le 2 Décembre 2015 de 14h00 à 17h30.

Lieu : Base de loisir de Condé Sur Vire.

Publics concernés : Les sportifs faisant partie du Dispositif Régional d’Excellence 2015/2016.

Matériel nécessaire : Bateaux et matériel de Kayak Polo en parfait état, tenues chaudes de navigation.

AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS

Attention : à ramener le jour de l’entraînement. Tout athlète mineur ne fournissant pas ce document se verra refuser le droit de participer à l’action.

R1 : Maxime GOHIER

Encadrement : Entraîneurs Référents du DRE Kayak Polo (Condé,Thury, Pont d’Ouilly et Avranches).

Objectifs : Après-midi d’entraînement visant à poser les bases d’exigences pour la saison DRE à venir et de repréciser les enjeux du DRE KP ainsi que l’approche du Kayak polo à Haut niveau.

Déplacement à la charge des clubs.

La non présence des athlètes dit: "référencés DRE/PES" dans le Dispositif

Régional de l'Excellence en Normandie impliquera une prise en compte de

celle-ci et sera un des critères de non-reconduction du jeune sportif l'année

suivante dans ce dispositif.

www.crck.org/normandie

Déclaration en Préfecture de l’Eure le 28 Janvier 1952 - N°SIRET 403 441 512 000 23

Entraînement N°1 du Dispositif Régional d’Excellence de Kayak polo

du 2 décembre 2015 à Condé Sur Vire.

AUTORISATION PARENTALE

Je, soussigné(e) , responsable légale

de autorise les responsables de l’action

à faire le nécessaire en cas d’accident et, au cas où, à faire hospitaliser mon enfant dans l’hôpital le

plus proche.

De plus, j’autorise mon enfant, à être transporté dans les véhicules personnels des responsables.

Pour me prévenir : ou

Médecin traitant :

Numéro de sécurité sociale :

Tél :

Fait le : A

Signature du responsable légal Précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé »

www.crck.org/normandie

Déclaration en Préfecture de l’Eure le 28 Janvier 1952 - N°SIRET 403 441 512 000 23

ATTESTATION CESSION DE DROITS D’IMAGE

pour les participants mineurs

Je, soussigné(e) , responsable légal de

né(e) le

à et demeurant

pour les participants adultes

Je, soussigné(e) , né(e) le

à et demeurant

cède le droit de l’image de mon enfant (et/ou cède mon droit d’image), et autorise irrévocablement l’association Comité Régional de Normandie de Canoë-Kayak, enregistrée sous le numéro SIRET : 403 441 512 000 23, domiciliée au 26, rue du Grévarin - 27200 VERNON - FRANCE, à conserver, divulguer, publier, diffuser ou exploiter les photos et vidéos réalisées lors de stages ou lors de compétitions qu’elle organisera. Je sais que ces images et vidéos pourront être utilisées par l’association Comité Régional de Normandie de Canoë-Kayak dans leur intégralité ou par extrait telles quelles ou modifiées, à compter de la date de la signature du présent document. J’accorde à l’association Comité Régional de Normandie de Canoë-Kayak l’exclusivité des droits de reproduction et droits de représentation sur les images et vidéos, objet du présent contrat, sur tout support et notamment internet (site de l’association Comité Régional de Normandie de Canoë-Kayak, Facebook, …), Presse (reportages et publicités dans des magazines spécialisés, dossiers de presse…), éditions électroniques (DVD, CD-Photo, ebook), projection publique et télédiffusion pour toute utilisation et à quelque titre que ce soit, dans le cadre de toutes opérations que l’association Comité Régional de Normandie de Canoë-Kayak décidera de réaliser, notamment à des fins promotionnelles, sous toutes formes.

Cette cession se fait sans contrepartie financière.

Fait le : A

Signature et/ou Signature du responsable légal (Précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé »)