Obésité (2012) 7:105-109DOI 10.1007/s11690-012-0327-8

AbstrActs / AbstrActs

7.01

Quatre nouveaux procédés bariatriques qui imposent

une étroite coopération chirurgien–endoscopiste

J. Dargent*, F. PontettePolyclinique Rillieux‑Lyon Nord, Rillieux‑la‑Pape, France

Introduction : Le traitement de l’obésité morbide (indice de masse corporelle > 40 kg/m2) fait appel à divers procédés chirurgicaux dits bariatriques, dont la plupart réalisables par la voie mini‑invasive (laparoscopie).

Objectifs : Il apparaît souhaitable de développer des pro‑cédés non invasifs, et de manière générale de redéfinir la coopération chirurgiens bariatriques/endoscopistes.

Méthodes : Parmi les quatre procédés récents présentés, deux sont purement endoscopiques, et deux sont chirur‑gicaux et laparoscopiques, mais nécessitent un contrôle endoscopique peropératoire.

Résultats : Dans un cadre de recherche, on compare

un dispositif injectable modulable et une autre techni‑

que bariatrique, le ballon gastrique associé ou non à ce dispositif. Le principe est d’instaurer une restriction alimen‑taire modérée par voie endoscopique. Cette restriction est assurée par l’infiltration sous‑muqueuse et circonférentielle d’un produit biocompatible à résorption lente (acide hyalu‑ronique) au niveau de la jonction gastro‑œsophagienne.

La plicature endoscopique : Elle vise à créer par voie purement endoscopique une restriction sélective, en ciblant la partie haute du fundus et l’antre prépylorique.

La plicature chirurgicale : Elle consiste à réaliser l’équivalent d’une sleeve gastrectomie laparoscopique, mais en remplaçant l’agrafage par un surjet d’enfouissement de la grande courbure gastrique. Le « dédoublement » de la muqueuse gastrique rend souhaitable un calibrage intralu‑minal et un contrôle peropératoire endoscopique.

La stimulation gastrique contrôlée : Elle comporte l’insertion transgastrique d’une électrode de stimulation, pour modulation de la satiété. La pénétration de l’électrode doit être contrôlée en peropératoire.

Les résultats préliminaires de chacune de ces techniques sont présentés.

Conclusion : L’interaction chirurgie–endoscopie est déjà effective dans la plupart des procédures bariatriques (by‑pass, anneaux, ballons, etc.). Elle se trouve renforcée avec de nouvelles techniques qui requièrent un apprentis‑sage parallèle et un nouveau partage des rôles.

7.02

Étude de la volumétrie gastrique par gastroscanner

à l’air après by‑pass gastrique : quelle influence

de l’anatomie chirurgicale sur l’évolution pondérale ?

M. Robert1,2,*, E. Disse3,4, E. Pelascini5, P.‑J. Valette4,6, C. Gouillat1,7, M. Laville8,9, P. Espalieu1, D. Marion6

1Chirurgie digestive et de l’obésité, hôpital Édouard‑Herriot/ hospices civils de Lyon, Lyon, France2Université Claude‑Bernard Lyon 1, Lyon, France3Service d’endocrinologie, diabétologie et nutrition, centre hospitalier Lyon Sud/hospices civils de Lyon, Lyon, France4Université Claude‑Bernard Lyon 1, Lyon, France5Chirurgie digestive et de l’obésité, hôpital Édouard‑Herriot/ hospices civils de Lyon, France6Service de radiologie, centre hospitalier Lyon Sud/ hospices civils de Lyon, Lyon, France7Université Lyon 1, France8Service d’endocrinologie, diabétologie et nutrition, centre hospitalier Lyon Sud/hospices civils de Lyon, France9Centre de recherche en nutrition humaine Rhône‑Alpes, université Claude‑Bernard Lyon 1, Lyon, France

Introduction : Malgré l’efficacité démontrée du by‑pass gastrique (BPG), on constate un certain nombre d’échecs du fait d’une perte d’excès de poids (PEP) insuffisante ou d’une reprise pondérale précoce. Plusieurs hypothèses sont évoquées pour expliquer ces échecs, et notamment celle de la taille de la poche gastrique qui serait corrélée à l’évolu‑tion pondérale [1].

7. Innovations techniques

SOFFCO, Montpellier 31 mai–2 juin 2012

© Springer‑Verlag France 2012

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Objectifs : Partant de l’hypothèse qu’une dilatation pro‑gressive de poche gastrique est l’un des principaux facteurs d’échec du BPG, le but de notre étude était de mesurer pré‑cisément ces volumes gastriques par gastroscanner à l’air afin de rechercher une corrélation positive entre une dilata‑tion gastrique et une reprise pondérale.

Méthodes : De janvier 2011 à janvier 2012, 21 patients ont bénéficié d’un gastroscanner à l’air après BPG avec des mesures de volumes de la poche gastrique, de l’anse jéju‑nale borgne et du diamètre de l’anastomose gastrojéjunale. Les volumétries et les données anthropométriques ont été analysées et comparées entre deux groupes : celui des gas‑troscanners précoces à trois mois postopératoires (groupe témoins) et celui des gastroscanners réalisés au‑delà de neuf mois pour reprise pondérale.

Résultats : Parmi les 21 patients, 13 appartenaient au groupe gastroscanner précoce (témoins) et huit au groupe reprise de poids. Les deux groupes étaient comparables sur l’âge, le sexe, l’IMC initial. Dans le groupe reprise de poids, le volume de l’anse borgne était de 32 % supérieur au groupe témoins (49,2 versus 37,15 cm3, p = 0,48), et le diamètre anastomotique 16 % supérieur (34,1 versus 29,3 mm, p = 0,27). Le volume de la poche gastrique n’apparaissait pas différent dans les deux groupes (34,2 cm3 dans le groupe témoins versus 31,5 cm3). Le volume de l’anse borgne était corrélé positivement au follow‑up (p = 0,03) et au diamètre de l’anastomose (p = 0,01) mais pas à la PEP ni au nombre de kilogramme repris. Le diamètre anastomotique apparaissait explicatif du volume de l’anse borgne indépendamment du follow‑up (p = 0,01).

Conclusion : Le volume de l’anse borgne semble aug‑menté de 32 % dans les cas de reprise pondérale après BPG et est corrélé positivement à la durée du follow‑up et au diamètre de l’anastomose gastrojéjunale. Le volume de la poche gastrique semble cependant similaire dans les deux groupes. Ainsi, une anastomose gastrojéjunale large pour‑rait être responsable d’une dilatation de l’anse borgne avec le temps et pourrait expliquer une reprise pondérale. Une étude des volumes gastriques sur un groupe témoin sans reprise pondérale au‑delà de neuf mois est programmée pour vérifier ces résultats.

Références

1. Roberts K, Duffy A, Kaufman J, et al. (2007) Size matters: gas‑tric pouch size correlates with weight loss after laparoscopic Roux‑en‑Y gastric bypass. Surg Endosc 21:1397–402

7.03

Bilan à un du suivi par SMS en chirurgie bariatrique

M. SodjiClinique des Émailleurs, Limoges, France

Introduction : Dans le cadre de la télémédecine en chirurgie bariatrique, nous avions proposé un nouveau système de

suivi par SMS (short message system), complémentaire du suivi clinique habituel. La faisabilité technique a été rapi‑dement démontrée et les précautions ont été prises auprès de la CNIL. Le suivi par SMS a été proposé et adopté avec enthousiasme par les patients.

Objectifs : Plusieurs études ayant montré que la parti‑cipation régulière au suivi postopératoire était associée de manière indépendante à la perte de poids à court et à long terme et la perte de poids maximale étant obser‑vée la première année postopératoire, nous avons dif‑férencié notre projet en deux phases : un suivi SMS hebdomadaire la première année et mensuel les années suivantes.

Méthodes : Une série consécutive de 34 patients opé‑rés de septembre 2010 à octobre 2010 des trois techniques (anneau, sleeve gastrectomie et by‑pass gastrique) a accepté de participer au suivi par SMS. À la sortie de l’hôpital, le patient reçoit de façon hebdomadaire un SMS le question‑nant sur son poids à un jour défini et à la même heure. Il se pèse et répond par un SMS de retour. La nouvelle valeur de poids est automatiquement intégrée dans leur dossier médical, en toute sécurité et confidentialité en respectant les règles de la CNIL. Le projet a été soutenu par l’Agence régionale de santé (ARS).

Résultats : Un an après le lancement de cette expérimen‑tation, le bilan est positif. Trente‑deux patients soit 91 % envoient régulièrement leur poids et deux patients n’envoient plus leur poids depuis le mois d’octobre 2010. À un an : la perte de poids moyenne était de 27 kg, la durée moyenne de suivi de 45 semaines, le nombre total de réponses SMS envoyés de 1 217, le nombre moyen de SMS envoyés par patient de 34 et le nombre moyen de réponses SMS de 3,8 par patient et par mois. De manière générale, les patients se sont fortement mobilisés pour le suivi par SMS puisque le taux de réponses exploitables, transmises par les patients est de 94,82 %. Pour la première fois, une courbe de poids pos‑topératoire hebdomadaire est établie à distance sans consul‑tation en chirurgie bariatrique.

Conclusion : La télémédecine est désormais officiel‑lement définie et reconnue par le droit français depuis le décret du 19 octobre 2010. Elle regroupe les actes médi‑caux réalisés à distance au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communica‑tion. Notre proposition de suivi par SMS rentre dans le cadre d’une téléconsultation. Il doit s’articuler autour des acteurs qui ont participé à la sélection du patient. Le téléphone devient ainsi un moyen simple, peu onéreux et efficace dans le suivi des patients. On peut faire l’hypothèse que le téléphone portable, par le biais des SMS, représente un élément rassurant, un objet tran‑sitionnel (doudou, peluche) entre le patient et le corps médical. D’où la dernière idée de la création d’un bariatric call center, car il y a beaucoup de problèmes que l’on peut régler au téléphone. Il faudra juste définir les acteurs de la permanence.

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7.04

Effets de la hauteur des agrafes et du renforcement

biologique de la ligne d’agrafe sur la résistance

à la pression lors d’un agrafage chirurgical iléal

P. Fournier1,2,*, G. De Courville1, K. Arapis1,2, L. Ribeiro‑Parenti1,2, D. Chosidow1, J.‑P. Marmuse1,2

1Chirurgie générale, hôpital Bichat‑Claude‑Bernard, France2Université Paris 7, Paris, France

Introduction : Quelques études ont évalué les performan‑ces des agrafes chirurgicales notamment en chirurgie colo‑rectale.

Objectifs : Afin de connaître les mécanismes d’appari‑tion d’une déhiscence de la ligne d’agrafe lors d’un agrafage linéaire iléal, nous analysons dans cette étude l’effet de la hauteur de la ligne d’agrafe, ainsi que l’utilisation d’un ren‑fort tissulaire sur la survenue expérimentale d’une fistule.

Méthodes : Il s’agit d’une étude expérimentale sur le modèle porcin lors d’agrafage iléal ex vivo. La pression d’apparition d’une fistule a été évaluée en insufflant de l’air dans l’intestin plongé dans de l’eau.

Trois expériences successives ont été réalisées avec une triple rangée d’agrafes de même hauteur (blanche, 2,5 mm, n = 10 ; bleue, 3,5 mm, n = 10 ; verte, 4,8 mm, n = 10) ; un renfort tissulaire par Biosyn (bleu‑Duet, 3,5 mm, n = 12 ; vert‑Duet, 4,8 mm, n = 12) ; avec une triple rangée d’agra‑fes de hauteurs différentes (beige, 2 mm, 2,5 mm, 3 mm ; n =12/violette ; 3 mm, 3,5 mm, 4 mm ; n=12/noire ; 4 mm, 4,5 mm, 5 mm ; n = 12).

Le critère de jugement est la pression exercée en milli‑mètre de mercure (mmHg) pour créer expérimentalement une fistule. Les données sont reportées en moyenne et pourcentage. Les tests non paramétriques sont utilisés pour l’analyse des données.

Résultats : Sur l’intestin de porc, la pression de fistule est liée à la hauteur d’agrafes. Les chargeurs verts ont le plus mauvais profil (125,2 mmHg ± 14,6) par rapport aux chargeurs bleus (149,3 mmHg ± 25,2) et les char‑geurs blancs (180,4 mmHg ± 18,5). La différence entre les chargeurs est significative (p < 0,001). Le renforce‑ment tissulaire améliore la pression de fistule quel que soit le chargeur. La différence est également significative (p < 0,001) pour les chargeurs verts‑Duet avec une pres‑sion de 141,4 ± 25,5 et pour les chargeurs bleus‑Duet avec une pression de 209,4 ± 7.

La présence d’agrafes de hauteur différente lors d’un même agrafage influe également sur la pression de fistule. La différence est également significative (p < 0,001) avec des chargeurs noirs (188,6 ± 26,9), des chargeurs violets (160,2 ± 28,2) et des chargeurs beiges (231,6 ± 24,9). Pour les chargeurs beiges, on observe une résistance sur l’agra‑fage et un éclatement du tissu dans 100 % des cas.

Conclusion : La hauteur des agrafes utilisées est un facteur déterminant dans l’apparition d’une fistule expéri‑mentale sur un agrafage linéaire iléal. Les agrafes de fai‑bles hauteurs résistent mieux à la pression. Le renforcement de la ligne d’agrafage augmente encore la résistance, ainsi que la présence d’agrafes de hauteurs différentes lors d’un même agrafage.

7.05

Sleeve gastrectomie à trocart unique en pratique

de routine : étude de 60 patients consécutifs

G. Pourcher1,2,*, P. Lainas1,2, F. Kanso1, H. Tranchard1,2, S. Naveau3,4, I. Dagher1,2

1Service de chirurgie digestive minimale invasive, hôpital Antoine‑Béclère, AP–HP, Clamart, France2U972, faculté de médecine Paris‑Sud, Inserm, Kremlin‑Bicêtre, France3Département de gastroentérologie, hôpital Antoine‑Béclère, AP–HP, France4UMR S996, faculté de médecine Paris‑Sud, Inserm, Clamart, France

Introduction : La chirurgie à trocart unique a été dévelop‑pée pour de nombreuses procédures en chirurgie digestive, telles que la cholécystectomie et la colectomie. La sleeve gastrectomie à trocart unique (SGTU) n’est que peu décrite à ce jour. Après une étude préliminaire de faisabilité, nous avons pu réaliser en routine la sleeve gastrectomie.

Objectifs : Présenter nos résultats préliminaires concer‑nant la sleeve gastrectomie par trocart unique.

Méthodes : Entre juillet 2010 et février 2011, tous les patients ayant une indication de sleeve gastrectomie, sui‑vis par une équipe multidisciplinaire spécialisée, ont eu une chirurgie à trocart unique. Les données ont été recueillies prospectivement.

Résultats : Soixante patients consécutifs ont été opérés par SGTU. L’âge médian est de 40,1 ans, six patients sont des hommes et 48 sont d’origine caucasienne. L’indice de masse corporelle médian est de 46,5 kg/m2. Les comorbidi‑tés sont : le diabète (n = 12), l’hypertension artérielle essen‑tielle (n = 31), l’apnée du sommeil (n = 39), une dyslipidémie (n = 33), une coronaropathie (n = 9). Neuf patients présen‑tent des antécédents de chirurgie sus‑mésocolique dont trois laparotomies et cinq d’anneau gastrique par cœlioscopie. La médiane du temps opératoire est de 86 minutes. Treize patients ont nécessité un deuxième trocart dont trois patients avec deux trocarts ajoutés. Aucune conversion en chirurgie ouverte n’a été nécessaire. Deux patients ont présenté des complications : une fistule haute à j2 postopératoire traitée par endoscopie et une patiente avec une compression posi‑tionnelle du nerf cubital réversible en quelques heures. La

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durée d’hospitalisation est de quatre jours et de suivi de huit mois. La plupart des comorbidités se sont résolues au cours du suivi et le score de Baros est de 6,8/9 à 12 mois.

Conclusion : La SGTU est faisable en routine. De nou‑veaux instruments et une formation spécifique restent néces‑saires. Nous pensons que cette technique est une évolution naturelle de la chirurgie minimale invasive.

7.06

Développement d’une application d’évaluation

de la perte de poids après by‑pass gastrique

P. Ritz1,2,*, J.‑C. Buisson3, P. Topart4, G. Becouarn4

1Pôle cardiovasculaire et métabolique, CHU de Toulouse, France2Endocrinologie, maladies métaboliques nutrition, CHU et université Toulouse‑III, France3Université de Toulouse 4, Toulouse, France4Chirurgie viscérale, clinique de l’Anjou, Angers, France

Introduction : Le by‑pass gastrique (BPG) permet une perte de poids durable chez les patients obèses. L’indicateur d’efficacité est la perte d’excès de poids (PEP), avec des valeurs seuils de 25 et 50 % pour définir les échecs, les résultats intermédiaires et les succès. Ces seuils sont utili‑sés pour interpréter les résultats au‑delà de 12 mois après le BPG.

Objectifs : Ce projet est de développer une application pour tablette tactile et Smartphone destinée aux profes‑sionnels de santé et aux patients afin d’évaluer la PEP en postopératoire, de prédire la PEP au‑delà de 12 mois et de proposer des solutions si les résultats sont insuffisants.

Méthodes : Les courbes de PEP ont été établies en post‑opératoire et jusqu’à deux ans sur 375 patients opérés d’un BPG dans deux institutions [1]. La valeur de PEP à six mois prédit la PEP à 24 mois. Soixante et onze pour cent des patients avec une PEP inférieure à 30 % à six mois seront en échec à 24 mois (PEP < 25 %), 28 % auront un résultat inter‑médiaire, moins de 1 % seront en succès. Zéro pour cent des patients avec une PEP supérieure à 45 % à six mois sera en échec à 24 mois (PEP < 25 %), 21 % auront un résultat intermédiaire, 79 % seront en succès.

Les résultats pourront être présentés à la fois sous forme numérique et sous forme visuellement parlante, afin de tirer parti de l’interactivité que permet une application tactile.

Cette présentation (si elle est acceptée) sera l’opportu‑nité de discuter les attentes des professionnels par rapport à cet outil.

Résultats : L’application calculera les paramètres de la courbe de PEP dans laquelle se situe le patient pour prédire la PEP à 24 mois à partir des valeurs pour tous les temps postopératoires. Ainsi, à partir du poids de départ, du poids

actuel et de la taille, un diagnostic de probabilité sera établi : échec, résultat intermédiaire ou succès probables. À chaque situation, une démarche diagnostique et thérapeutique sera proposée.

Conclusion : Une application pour tablette tactile et Smartphone sera développée pour évaluer qualitativement la PEP à partir des données d’une cohorte française. Ainsi, à chaque temps postopératoire, la PEP peut être comparée à celle de patient en succès ou en échec à deux ans.

Références

1. Ritz P, Caiazzo R, Becouarn G, et al (sous presse) Early prediction of the failure to lose weight after obesity surgery. SOARD

7.07

Gastroplastie par anneau ajustable :

évolution technique

J.‑M. ZimmermannService de chirurgie, hôpital privé, résidence du Parc, Marseille, France

Introduction : La gastroplastie par anneau ajustable, inter‑vention chirurgicale bariatrique possédant le meilleur rapport bénéfice/risque, pratiquée couramment depuis 1995, peut encore bénéficier d’innovations techniques et entrer dans le cadre de la chirurgie mini‑invasive surtout que son taux glo‑bal de complications est aujourd’hui inférieur à 10 %.

Objectifs : Les auteurs proposent pour la mise en place de l’anneau de gastroplastie, l’utilisation d’instruments de 3 mm différents des instruments de chirurgie pédiatrique déjà connus.

Méthodes : Les aciers spéciaux utilisés donnent à ces instruments une rigidité identique à celle d’instruments en 5 mm. Les opérateurs peuvent ainsi pratiquer une dissection avec la même sécurité ; la mise en place et surtout la ferme‑ture de l’anneau de gastroplastie sans aucune difficulté. Les auteurs présentent ici les différents points spécifiques qui permettent l’introduction de l’anneau et des fils de fixation, l’extériorisation de la tubulure et la mise en place du boîtier. La procédure nécessite donc un trocart de 10 mm et deux de 3 mm. Les orifices d’introduction des trocarts de 3 mm ne justifient d’aucune fermeture et n’entraîneront aucune cicatrice. Cette technique a été réalisée avec succès sur sept patients dont les BMI étaient compris entre 39 et 45 kg/m2. Aucune complication spécifique n’est apparue.

Résultats : Cette proposition technique s’inscrit dans le cadre d’une évolution de la technique chirurgicale. En 1995, cinq trocarts (de 5 à 15 mm) étaient utilisés, en 2000 quatre, en 2002 trois (de cinq à 15 mm). Le single port avec une incision de 25 mm permet un geste complet mais sans la sécurité chirurgicale ; cette technique est très

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difficilement reproductible et s’apparente souvent à un exploit chirurgical. Sur le plan cosmétique, l’incision est certes unique, mais de 25 mm et située dans une zone très dangereuse (sepsis, éventration), l’ombilic. Avec la techni‑que proposée, l’incision principale et de 10 à 15 mm et les incisions de 3 mm sont l’équivalent de ponction d’aiguilles donc sans conséquence esthétique. Il est évident qu’une des

réserves à cette technique est l’importance de l’IMC. Elle sera d’autant plus difficile à réaliser que l’IMC sera supé‑rieur à 45, 46.

Conclusion : Les auteurs ne proposent pas cette avancée technique comme la technique de référence de la gastroplas‑tie pour tous les patients, mais plutôt comme une nouvelle possibilité à appliquer en fonction du patient.