37èmes journées de la société française de sénologie et de...
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LA PRISE DE DECISION PARTAGEE ENTRE
MEDECIN ET PATIENT :
DEFINITION, ETAT DES LIEUX, MESSAGES
CLES
Nora Moumjid-Ferdjaoui Université Claude Bernard Lyon 1; GATE-LSE, UMR 5824 CNRS;
HESPER; Centre Léon BérardGroupe sénologie Centre Léon Bérard (Christelle Faure,
Frédéric Beurrier, Nicolas Chopin)Groupe FREeDOM (Julien Carretier, Giovanna Marsico,
François Blot)
37èmes Journées de la Société Française de Sénologie et de Pathologie Mammaire
Bordeaux, 11 novembre 2015
HESPER
1. Contexte/Définition
3 composantes essentielles de la décision
médicale
Valeurs et
préférences
des patients
Expérience
clinique
Résultats
de la
recherche
R Brian Haynes et al. Evid
Based Med 2002;7:36-38
Vennin, 2005
� Le professionnel et le patient s ’’’’ informentmutuellement pour parvenir à un accordcommun sur la décision prise (Charles et al.1997; 1999) :
� l’échange d’’’’information est donc bilatéral (entrele professionnel et le patient),
� la délibération est par nature interactive (entrele professionnel/équipe médicale et lepatient/proches).
� La participation du professionnel et du patient estpartagée à chaque étape du processus de prise dedécision et la décision prise est la résultanted’’’’un accord commun.
1. Définition de la prise décision
partagée
1. Les étapes du processus de prise de
décision partagée
� Définir la situation
� Identifier/Dire qu’une décision est à prendre, le verbaliser
� Présenter les options
� Discuter les bénéfices et risques potentiels
� Identifier les valeurs et préférences du patient
� S’assurer de la bonne compréhension du patient
� Prendre une décision/ prévoir les étapessuivantes
Makoul & Clayman 2006
2. Etat des lieux de la prise de
décision partagée
2. Etat des lieux de la prise de
décision partagée (1)
� Intérêt réel et croissant tant dans la communautéclinique et académique, que parmi les usagers etles décideurs au niveau international :
� Publications dédiées à ce thème n ’ ont cesséd ’ augmenter : 1285 articles parmi 229 179entre 1996 et 2011 dans les quinze journaux demédecine générale et de médecine interneayant le facteur d’’’’impact le plus élevé (Blancet al. 2014).
� Etudes montrent que les pratiques basées sur la prisede décision partagée dans la prévention, le traitementdes maladies chroniques, les soins primairesaméliorent :
� la sécurité et la qualité des soins,
� l’accord entre professionnels de santé et patients,
� la communication entre professionnels de santé etpatients,
� renforcent les droits du patient,
� les connaissances du patient
� diminuent les coûts de prise en charge danscertaines situations
2. Etat des lieux de la prise de
décision partagée (2)
� Travaux le plus souvent développés par deschercheurs et cliniciens :
� d’Amérique du Nord : Charles, Gafni, Légaré, Stacey,Wennberg, Barry, Sepucha, Fagerlin, Towle, Godolphin…
� d’Europe : Royaume-Uni (Coulter, Elwyn, Edwards,Thomson, Durand…) ; Allemagne « Patient als Partner »(Härter, Loh…) ; Pays-Bas (de Haes, Van der Wijden…),Suisse (Cornuz…)
� d’Australie : Barratt, Butow, Trevena…
2. Etat des lieux de la prise de
décision partagée (3)
� Le développement de la prise de décision partagées’est accompagné dès le début des années 90, de lanécessité « d’outiller » la relation professionnel desanté - usager :
� Développement de critères de qualité : Coulter et al. 1998,IPDAS 2006, HAS 2005 & 2008
� Naissance des outils dits « d'aide à la décision » (decisionaids).
2. Etat des lieux de la prise de
décision partagée (5)
� Définition des outils d’aide à la décision (O’’’’Connor et al.1998):
� Intervention conçue pour aider les individus à faire deschoix spécifiques et délibératifs parmi des options(incluant le statu quo) en fournissant (au minimum)une information, sur les options et résultats,pertinente pour la santé du patient.
2. Etat des lieux : outils d’aide à
la décision médicale (6)
� Les outils d’aide à la décision ne se substituent pas àla consultation avec le professionnel de santé.
� Ils sont conçus comme un support à la relation.
� Ils sont adaptés à toutes les situations, préventives,thérapeutiques, de suivi et plus généralement deprise en charge, hormis les situations d’urgence etcelles où le traitement est contre-indiqué.
2. Etat des lieux : outils d’aide à
la décision médicale (7)
� Stacey et al. (2014) - synthèse méthodiqueCochrane (115 RCT) - les outils d ’ aide à ladécision améliorent :
� les connaissances du patient,
� le confort décisionnel du patient,
� la participation du patient à la prise de décisionsans augmenter son anxiété,
� la communication professionnel de santé-usager,
� la réalisation de choix plus informés et plusfondés sur les valeurs des usagerscomparativement aux pratiques routinières.
2. Etat des lieux : outils d’aide à
la décision médicale (8)
� Formes hétérogènes : sites dédiés sur internet,CD-Rom/DVD, tablettes tactiles, dépliants,livrets.
� Utilisés dans le cadre d’une consultation, maisaussi avant et après celle-ci.
� Répertoire exhaustif et actualisé des outils d’aideà la décision mis à disposition par Dawn Staceyet al. sur le site de l ’ OHRI :https://decisionaid.ohri.ca/AZlist.html
2. Etat des lieux : outils d’aide à
la décision médicale (9)
Plus de 500 outils recensés (1)
� Cancer du sein : 16 outils : 2 français (dépistage et chirurgie)
� Cancer de la prostate : 19� Diabète : 10 � Dépression : 7� Ostéoporose : 7� Hépatites : 5� Cholestérol : 4 � Infertilité : 3� Cancer du poumon : 3� Apnée du sommeil : 3� …
Exemple d’outils recensés (2)
au 30.09.2015
https://decisionaid.ohri.ca/AZlist.html
Au total, tous ces travaux montrent que la
prise de décision partagée :
� n’est pas une mode (Szaz & Hollender 1950, Menzel 1959)
� la majorité des patients la souhaite : information et participation active (Chewninget al., 2012)
� s’apprend (Legaré, 2012, 2013; Haerter 2015)
� n’allonge pas le temps de consultation (Stacey et al., 2014)
� …
2. Etat des lieux : Qu’en est-il en
France ? � Loi du 4 mars 2002 relative au droit des malades et à laqualité du système de santé : seul pays ayant légiféréconcernant la prise de décision partagée :
� Art. L. 1111-4. – « Toute personne prend, avec le professionnel desanté et compte tenu des informations et des préconisations qu'illui fournit, les décisions concernant sa santé. »
� HAS 2005 : Guide « Elaboration d’un document d’information àl’intention des patients et des usagers du système de santé » fondésur des :
� objectif : lutter contre l’information de mauvaisequalité délivrée aux usagers du système de santéet améliorer le health literacy
CNAMTS 2013: Rapport « Améliorer la qualité du système desanté et maîtriser les dépenses : propositions de l’Assurancemaladie pour 2014. »
- Proposition 3:Développer les outils d’aide à la décision pour lespatients pour leur permettre un choix mieux éclairé.
Pas de projet développé à ce jour à notreconnaissance…
2. Etat des lieux : Qu’en est-il en
France ?
� A notre connaissance :
� Travaux menés en cancérologie depuis lemilieu des années 90 :
� dépistages et traitements dans le cancer dusein, prostate
�développement d’approches expérimentaleset de routine
Durif-Bruckert et al. 2014 European Journal of Cancer,Moumjid et al. 2003, 2015 British Medical Journal, EuropeanJournal of Patient-Centered Care, Protière et al. 2002 Annalsof Oncology
2. Etat des lieux : Qu’en est-il en
France ?
� Chirurgie des cancers du sein (Centre régional de lutte contre le Cancer Léon Bérard à Lyon)
Expérience en cancérologie du
développement d’un outil d’aide à la décision
o Perceptions des patientes sur la prise de décisionpartagée implémentée en pratique cliniqueroutinière:
� Forte valeur accordée à l’information : fournie parle chirurgien ; progressive
� Différences entre prise de décision partagée etparticipation (gestion de la maladie)
Traitements chirurgicaux du cancer du sein opérable d’emblée
Brémond et al. 2003 Health Expectations, Moumjid et al. 2003, 2015 Health Expectations, Journal of Patient-Centered Care,Durif-Bruckert et al. 2014 European Journal of Cancer Care
Impact d’un outil d’aide à la décision (OAD) sur la participation – processus de prise de décision des femmes
� RCT (n=16 000)� OAD n’augmente pas la participation : taux de
participation 40,25% dans groupe intervention vs 42.13% dans le groupe contrôle (p=0.02).
� Femmes qui ont lu l’OAD sont plus jeunes et ont un niveau d’éducation plus élevé
Dépistage du cancer du sein : 1er
RCT national français
Dépistage du cancer de la
prostate
� Adaptation, implantation et évaluation d’un outild’information et d’aide à la décision sur ledépistage du cancer de la prostate par PSA
� Dépliant d’information
� Développement dans 3 contextesfrancophones (Suisse, Québec, France)
� Design de l’étude : formation des médecins,implémentation de l’outil en pratique clinique &évaluation
HAS 2013 : Rapport « Patient et professionnels :Décider ensemble – Concept, aides destinées auxpatients et impact de la décision médicalepartagée »
Mis en ligne en octobre 2013 dans la plusgrande indifférence…sans relais en terme dediffusion la HAS considérant que la diffusiondoit se faire via les acteurs impliqués.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1671523/fr/patient-et-professionnels-de-sante-decider-ensemble
2. Etat des lieux : Actualités en
France
� La relation patient/usager-professionnel de santé :une relation dynamique et complexe
� La prise de décision partagée :
� un mode de prise de décision parmi d’autres quiprend en compte les préférences despatients et des professionnels de santé
� pour parvenir à un accord commun sur ladécision prise
� nécessite la volonté des deux parties d’être deréels partenaires décisionnels
3. Messages clés (1)
� Souhait de développer en France/ avecl’international :
� des projets pluridisciplinaires interventionnels, appliqués
� afin de mieux saisir la complexité de la relationpatient/usager/proches-professionnel de santé/équipesoignante
� et in fine améliorer les pratiques de prise en chargepréventives, thérapeutiques, de suivi et le vécu despatients/usagers
�Volonté établie de certains professionnels de santé
�Volonté établie des patients/usagers et deschercheurs
�Plus floue du côté des décideurs et des financeurspublics mais évolution récente
3. Messages clés (2)
� La question de l’information et de la participationdu patient/usager aux décisions de santé qui leconcernent interroge :� La formation des médecins/professionnels de santé à laprise de décision partagée avec le patient/usager :intégration d’UE dans la formation initiale des médecins
� Le point de vue des patients/usagers vis-à-vis del’autorité médicale : un professionnel qui a un savoirtechnique limité : incertitude
� Le point de vue des médecins/professionnels desanté vis-à-vis des patients/usagers : un patient quia un savoir expérientiel
3. Messages clés (3)
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