Chapitre 31Traumatismes nerveux du membre thoracique

ig. 31.1. 1. Nerf phrénique. 2. Nerf dorsal de la scapula. . Nerf sub-clavier. 4. Nerfs des pectoralis minor et major. . Nerf du dentelé ventral.

Ce que vous savez déjà

•Cesontdesurgencesfréquentesetauxséquellessouventgraves.•Elles peuvent être associées localement à demultipleslésionsosseuses,musculo-tendineusesetvasculaires.•Celles du plexus brachial isolées ou dans uncontexte de polytraumatisme sont les plus diffi-cilesàdiagnostiqueretàtraiter.Ellesrelèventdecentres hyperspécialisés. En urgence, seule unelésionvasculaireassociéepousseraà interveniretleseulgesteconsisteraenunrepéragedestroncsnerveuxetunéventuelrapprochement.•Celles des troncs périphériques ont vu enrevanche leurpronosticconsidérablementamé-lioré par les progrès de la microchirurgie ner-veuse et de bilans lésionnels plus précis, oùl’IRMnotammentprendmaintenantuneplaceintéressante.

Ce que nous pouvons préciser

La topographie lésionnelle

Plexus brachial

C’estl’atteintetypeparaccidentdemotochezunsujet jeune.•Ladistributionradiculairecomprendletronccra-nial(supérieur),forméparlajonctionC5-C6,letroncmoyen,forméparC7,etletronccaudal(inférieur),résultantdel’uniondeC8etT1(figure31.1).•Ilpeutyavoirainsi:– uneparalysie totaledumembre thoracique :c’estmalheureusementlecasleplusfréquent;

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– uneparalysiepartielle,avecschématiquement4tableaux:– un syndrome C5-C6, le plus souventrencontré, avecunepertede la fonctiondel’épauleetducoude;– siC7yparticipe,ilyauraenplusunepara-lysieradiale;– un syndromeC8-T1,beaucoupplus rare,et qui supprime toute fonction des fléchis-seursetdesintrinsèquesdelamain;– siC7yparticipe,ilyaura,enoutre,parésiedutriceps:lepoignets’étend(extenseursradiauxducarpe)maislamainestentièrementparalysée;

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Fig. 31.2. 1. Nerf médian. 2. Nerf ulnaire.

– parrapportàlamoelleépinière:uneavulsionpar arrachage sur la moelle, une section desradicelles(avecousansméningocèle),unesec-tion proximale des racines, suspectée par uneparalysie du dentelé ventral, un syndrome deClaude Bernard-Horner, une atteinte du nerfsuprascapulaire.

•En fait, il faut attendre aumoins la3e semaine(lemembrethoraciqueposésuruneorthèseetunerééducation passive étant précocement entreprise)pouravoiruneapprocheplusfiabledeslésions:bilande la sensibilité superficielle et profonde (piqûre,tact,diapason),ensesouvenantde2territoiresrela-tivementconstants:pulpedel’index(C6-C7),del’auriculaire(C8-T1).L’absencedesignesderécu-pérationdèscedélaiestdéjàunmauvaispronostic.•Examenscomplémentaires:outrelebilanradiosystématiqueàl’entréedublessé(ceinturescapu-laireetrachiscervical),unemyélographie-scannerest indiquée pour essayer de cerner les lésionsparamédullaires.L’IRMpourra sans doute affi-nerl’étatdesracines,commeellelepermetdéjàpourcertainsnerfspériphériques (nerf axillaire,parexemple).L’électromyograhieestégalementutileaprèsla3esemaineetserviraderéférenceàpartirdecedélaietlorsdescontrôlesultérieurs.•Si une indication opératoire paraît justifiée depréférence au 3e mois et avant 6 mois (suture,greffeouneurotisation),l’explorationin situquicomplètecebilan,mêmeassociéeàunestimula-tionélectrique,esttoujoursdifficile(fausseconti-nuitéetaxonotmésis).

Lésions tronculaires : quelques exemples

•Le nerf du dentelé antérieur (Charles Bell)peutsubirunétirementouunecompressioncontrelegrilcostal.Saparalysiecréeune«scapulaalata»,avecgêneà la ventropulsiondubras. Il y aunerécupérationspontanéedanslamajoritédescas.•Le nerf axillaire(circonflexe)estsatellitedel’ar-ticulation scapulo-humérale. Son atteinte est unétirementouunerupture,notammentlorsd’uneluxation.Ilestlenerfprincipaldel’abductiondubras.UneIRMpeutprécisersonétat.Ilestsou-ventréparable.Penseràlapossibilitédeparalysiespartiellesdediagnosticméconnu.•Le nerf radialestsatellitedeladiaphysehumé-raleetducolduradius.Cesontsesdeuxpointsde

vulnérabilité(voirleschapitreslesconcernant).Ilestlenerfdel’extension-supinationducoude,dupoignet etdesdoigts. Sa récupératon spontanéeestfréquentemaissacontinuitéanatomiquedoitêtreaupréalablevérifiée(IRMetéventuellementaucoursd’unabordchirurgical).•Le nerf musculo-cutané est rarement atteintisolément. Il est le nerf principal de la flexionducoude.Ilpeutavoirunelésioniatrogènelorsdelachirurgiedel’épauleencasd’anomaliedeperforation trop haute du tendon proximal dubiceps.En revanche, il peut êtreplus fréquem-ment associé à une atteinte du nerf axillaire etsuprascapulaire.•Le nerf médian et le nerf ulnaire ont souvent un destincommun.Lesparalysiesmédio-ulnairesparplaiessontfréquentesetsiègentsurtoutauniveauducanalbrachialmédialetdupoignet(autolyses)(figure 31.2). Rappelons le territoire test de lasensibilitédumédianàlamain:lapulpedel’in-dex, et pour l’ulnaire : la pulpe de l’auriculaire.Leursterritoiresmoteurssontainsidéfinis:sché-matiquement, lemédian intervient partiellementdans la flexiondupoignet,et totalementdans laflexiondupouceetdes interphalangiennesduIIet III. Il commande presque toujours à lui seull’opposition du pouce, fonction primordiale delamain.L’ulnaireintervientpartiellementdanslaflexiondupoignet,totalementdanslaflexiondes

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interphalangiennesduIVetduV.Ilcommandeparailleurslamajeurepartiedesintrinsèques,permetlaflexiondesMPetlesmouvementsd’écartementet de rapprochement des doigts. L’avènementd’unemicrochirurgiebienmaîtriséefaitoublierlevieil adagede«mauvaisnerfs»opposésau«bonnerf»radial!

La nature de la lésion nerveuse

Rappelonsschématiquementquelescellulesner-veusesont leur corpsdans lamoelle etque leuraxoneentourédesagaineconstitueunefibrener-veuse.Celles-ciseréunissentenfasciculesentou-rés par le périnèvre, l’ensemble des fasciculesconstituantlenerfanatomiquequiestentouréparl’épinèvre. Toute comparaison fréquente maisfausse avec un câble électrique doit s’arrêter là.Touscesfasciculessontloin,saufexception,d’êtreparallèlesdeleurnaissanceàleurterminaison.Lesminutieusescartographiesfaitessurleurstrajetsenmontrentlacomplexitéetlaissentprévoirdesdif-ficultésopératoires.Letraumatismevaencorecomplexifiercetableau.La classificationdes lésionsdeSunderlandest lasuivante:•degré 1 : interruptiondelaconductionnerveusepurement fonctionnelle.Récupérationspontanéeaveclalevéedublocdeconduction(=neurapraxiedeSeddon);•degré 2 : interruption anatomique de l’axonemaisletubeneuralestintact.Larepousseseferasanserreurd’aiguillage;•degré 3 : le tube neural et les axones sontinterrompus. Il y aurades erreursd’aiguillagelors de la repousse et donc une récupérationpartielle;•degré 4 : le périnèvre est rompu. Seul persistel’épinèvre (vacuité du tronc nerveux à la palpa-tion)(degrés2,3,4=axonotmésisdeSeddon);•degré 5 : la sectiondutroncnerveuxestcom-plète=névrotmésisdeSeddon.Le processus de cicatrisation va donc être aussitrèsparticulier:aprèssection,lapartiedistaledel’axonedégénèreetlaisseuntubevide.Lapartieproximalereliéeaucorpscellulairevaenrevancheêtre la seule à repousser (à raison de 1mm en

moyenneparjour)etvaréhabiterletubevide.Ilfautpourcelaqu’ilsoitexactementenfaceetsansinterposition.Grâceàlaclinique(signedeTinel:percussiondutroncproximaletévaluationsubjec-tivedeladistanced’irradiationdistale),grâcesur-tout à l’EMG et à l’IRM, on pourra suivre ceprocessus.

Leur traitement

Nousneferonsiciquerappeleruncertainnombredeprincipesquipourrontrendreservicesurtouten urgence et plus spécialement au niveau desnerfs périphériques.

Exploration chirurgicale [ ]•Elleestindiquéepourtouteplaieauvoisinaged’un tronc nerveux ou au cours de tout abordpour une autre lésion traumatique (vasculairenotamment).•Elle doit être minutieuse mais atraumatique,sans larges dissections vectrices d’ischémie et defibrose secondaires. La mise du nerf sur un lacpeutêtreuneprécautionutileetnondangereusesiunactechirurgicalimportantdoitêtreeffectuéàproximité(ablationdeplaquesd’ostéosynthèse,parexemple).•Elledoit,encasderéparationdifférée,repérerlesextrémitésnerveuses,lesorienter,enseservantnotammentde la concordancedes vaisseauxdesépinèvres,etlesfixerau«sous-sol».•Elledoitaussifaireunbilancompletdeslésionsassociéesetlestraiterenpremier.

Réparation [ ]•Elle doit obligatoirement être effectuée parune équipe entraînée aux techniques micro-chirurgicales.•Chaquefoisquelesconditionstechniquessontfavorables,ilfautfaireuneréparationimmédiate:plaiefranchemédio-ulnaireaupoignetavecpertedesubstanceminime(pasderésectiondeplusde5mmsurlemédianetde10mmsurl’ulnaire).•Danstouslesautrescas,attendrela3esemaine,oùapparaîtlepicderégénération,oùlaplaieestcicatrisée, où les zones contuses sont bien déli-mitées.Nepas hésiter à suturer aussi les lésions

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tronculaires hautes même si a priori les résul-tats serontmoins brillants (récupération surtoutsensitive).•La suture doit être épi-périneurale (Bourrel)(figure31.3),aufil9–10/0,10à12pointssurunmédian,4à5surunnerfcollatéral.L’utilisationdecollesbiologiquessimplifiebeaucouplasutureetréduitlenombredepoints.•Unegreffe est rarement indiquée enurgence,sauf pour les collatéraux des doigts. Prélever legreffonsoitsurundoigtdonneur,soitsurunnerfaccessoire(nerfcutanélatéraldel’avant-bras,nerfsuralouleursbranches,selonlagrosseurvariableà chaquedoigt).L’utilisationdegreffons vascu-larisés venant de gros troncs paralysés n’a quedesindicationsexceptionnelles.Enrevanche,desgreffes bien ciblées sur un rameau thénarien dumédian ou après repérage précis du contingentsensitifdelavolumineusebranchecutanéedorsaledel’ulnairesonttoutàfaitlicites.•Noterqueladatederéparationàla3esemainepeutêtredifféréejusqu’au4eou6emoislorsquetoutesleslésionsdevoisinageaurontététraitéesetaprèsunnouveaubilanEMGetIRM.

Cas particulier des lésions plexiques

Nous avons déjà beaucoup insisté sur l’extrêmediversitéetcomplexitédeces lésionseta fortiori sur la difficulté d’un bilan complet. Nous avonségalementvuqu’endehorsd’unsyndromeisché-

Fig. 31.3. Sutures nerveuses.

miqueoudelésionsostéoarticulairesgraves,iln’yaaucuneindicationopératoireenurgence:lemem-breestposésuruneorthèse,larééducationpassivecommencéetrèstôtetlebilanestentreprisàpartirdela3e–4esemaine.Dèscemoment,certainsmala-desaurontbesoind’untraitementantalgique[ ].Enl’absencederécupérationetdevant les infor-mations cliniques et paracliniques, un abordchirurgicalentrele3eetle6emoisvapermettrelarecherchederadicellesoudemoignonsderacinesexploitables pour une greffe : s’il n’y en a pas(avulsion totale), on s’orientera vers des neuro-tisationsdesmoignonsdistauxavec,parexemple,lenerfspinalaccessoireoudesnerfsintercostaux.Onentrelàdansundomainehyperspécialisé,oùde nombreuses combinaisons essaient de redon-ner avec plus oumoins de succès des fonctionssimplessurtoutproximales[ ].Pour les paralysies partielles, celles des racinessupérieures(C5-C6±C7, lesplus fréquemmentatteintes),l’étatdesmoignonsproximauxinterditsouventunegreffemaislesneurotisationsquipri-vilégient le nerf musculo-cutané (flexion ducoude) et le nerf suprascapulaire (stabilisationdynamiquedel’épaule)sontgénéralementunbonpalliatif(laparalysieC8-T1estexceptionnelle.Larécupération des fonctions du poignet et de lamainestrare).Enfin, en cas de douleurs rebelles résistant auRivotril® et à l’Anafranil® (5%), une interventionneurochirurgicaleavecélectrodeschaufféesàlahau-teurdel’avulsiondesradicellesdonnedetrèsbonsrésultats(DREZ:Dorsal Root Entry Zone)[ ].

Quelques chiffres pour informer le malade et son médecin

•Hospitalisation :– duréetrèsvariable;– sutureetgreffenerveuse:10jours;– plexusbrachial:3à4semaines.

•Évolution :– rappeler lavitessede récupération fonction-nellenerveusede1mmpar24heures;– une fois cette récupération amorcée, savoirqu’elle peut se poursuivre jusqu’à 2 ans. En

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revanche,s’ilyaunarrêtà6moisàplusieucontrôles successifs, il est probable qu’il sedéfinitif.

•Rééducation : elleestessentielleautantenposresqu’enmobilisationpassivepuisactiveetenéltrostimulation.LacoopérationvolontairedumalaintervientbeaucouplorsdessuppléancespalliativAucuneduréechiffréenepeutêtredonnée.•Arrêt de travail:– pourunelésionpériphérique:auminimujusqu’auretourdelasensibilité;– pourunplexus : en fonctionde l’étatdemainetducoude;unreclassementprofessionelestgénéralementnécessaire.

•AIPP(àtitreindicatif):– paralysietotaledumembrethoracique:– enAT:75%àdroite,65%àgauche;– enDC:70%àdroite,65%àgauche;

– paralysietotaleradiculairesupérieure:– enAT:65%àdroite,55%àgauche;– enDC:50%àdroite,40%àgauche;

– paralysieradiculaireinférieure:– enAT:55%àdroite,45%àgauche;– enDC:50%àdroite,40%àgauche;

– paralysiedunerfsuprascapulaire:– enAT:5à20%;– enDC:10à15%;

– paralysiedunerfaxillaire:– enAT:20à30%;– enDC:8à15%;

– paralysiedunerfmédianaubras:enAT,30à55%;– paralysiedunerfmédianaupoignet:– enAT:15à35%;– enDC:10à15%;

– paralysiedunerfulnaireaubras:– enAT:15à35%;– enDC:25à30%;

– paralysiedunerfulnaireaupoignet:– enAT:15à35%;– enDC:10à20%;

– paralysiedunerfradialau-dessusdutriceps:enAT,35à55%;– paralysiedunerfradialau-dessousdutriceps:– enAT:25à45%;– enDC:20à30%.

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