27 et 29 juin 2011

Erreurs médicamenteusesPARLONS EN !!

Aline Mousnier Véronique PellissierCoordination OMEDIT PACA CORSE

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UN CONSTAT

ET POURTANT…

Les erreurs médicamenteuses sont encore

TROP FRÉQUENTES ! (ENEIS 1 et 2)

LES MÉDICAMENTS SONT DE PLUS EN PLUS SÛRS Exigences liées à l’AMM, pharmacovigilance…

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Densité d’incidence des EIG évitables selon les expositions et les mécanismes les plus fréquents

Part des EIGCauses H

Part des EIG pendant H

Part des EIGCauses H

Part des EIG

pendant H

ProcéduresDont acte invasifDont intervention chirurgicale

2%1.8%

0.6%

1.8/1000

1.4/1000

1.7%0.9%

0.6%

0.9/1000

0.6/1000

Produit de santéDont médicament

1.1%

0.7%

0.7/1000

0.6/1000

1.6%

1.3%

1.1/1000

0.7/1000

Infections liées aux soins

0.2% 0.5/1000 0.7% 0.9/1000

ENEIS 1ENEIS 1 ENEIS 2ENEIS 2

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L’ERREUR MÉDICAMENTEUSE

L’ERREUR MEDICAMENTEUSE est l’omission

ou la réalisation non intentionnelle d’un acte

survenu au cours du processus de soins impliquant un médicament, qui

peut être à l’origine d’un risque ou d’un évènement indésirable

pour le patient

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Types d’erreurs médicamenteuses : Précurseurs ou accidents?

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LATENTEL’erreur est interceptée avant l'administration du produit au patient

Il s’agit d’une observation témoignant d’un danger potentiel pour le patientPOTENTIELLE

AVEREE

L’erreur résulte de l'administration au patient d'un médicament erroné, d'une dose incorrecte, par une mauvaise voie, ou selon un mauvais schéma thérapeutique...

Les facteurs contributifs d’un évènement sont les mêmes quelque soit la nature de l’évènement

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LE PRINCIPE DE L’ICEBERG PYRAMIDE DE BIRD

Tout accident est précédé d’incidents précurseurs

600 événements précurseurs pour un accident grave

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NÉCESSITÉ D’ORGANISER LA SÉCURITÉ DU SYSTÈME

Les systèmes sont de plus en plus complexes

Repérer les points à risque

Et… AGIR !

Plusieurs étapes, plusieurs acteurs,

Flux important d’information et de produits

Nos erreurs - et non nos fautes - sont les contreparties de nos performances

L’homme, irremplaçable pourtant, est le maillon faible

Dans toute activité 80%

des causes premières d’accidents

sont liées à des erreurs humaines

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CHAQUE ÉTAPE du circuit est SOURCE D’ERREURS POTENTIELLES pouvant mettre en JEU LA SÉCURITÉ DU

PATIENT.

LE CIRCUIT DU MÉDICAMENT

Prescription

Dispensation

Administration

Commande

Livraison

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Source: Building a safer NHS for patients: improving medication safety Department of Health, 2004.

HAS, guide "Outils de sécurisation et d'autoévaluation de l'administration des médicaments" , 2011

LA RÈGLE DES 5 B

UTILISATION SECURISÉE

du MEDICAMENT

Bon

Bonne

Bonne Bon

Bon

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LA PRÉVENTION POUR ÉVITER UN NOUVEL INCIDENT !

Un établissement sûr

est un établissement

qui a mis en œuvre

un système

de prévention efficace

Et qui contribue à une culture de la sécurité

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Les EIG = un enjeu important pour la sécurité des soins

Une culture à développer au niveau de chaque établissement de santé

-Culture non punitive: de la faute à l’erreur non intentionnelle

Une politique institutionnelle de la qualité et gestion des risques

Des mesures de prévention des risques

-Identification des situations à risques

-Développer la notification des EI en vue de leur analyse et de la mise en place des actions correctrices

-Renforcer les bonnes pratiques

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Axes d’améliorationen région de la PEC médicamenteuse

Etat des lieux de la situation régionale

Bilans annuels des rapports d’étape du CBU

Résultats des autoévaluations du CBU selon la méthodologie régionale

Réunions de retour d’expérience avec ES en PACA

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Axes d’améliorationen région de la PEC médicamenteuse

PrioritésSensibiliser les professionnels aux erreurs médicamenteuses

Renforcer le signalement des erreurs médicamenteuses

Mutualiser actions sur retour d’expériences (recommandation pour solutions hypertoniques)

Mise à disposition d’outils régionaux pour la PEC du traitement personnel du patient

2011

2011

2012

2012

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DÉCLARER LES ERREURS MÉDICAMENTEUSES !

Pourquoi?

Qui ?

Comment ?

La déclaration doit être simple et facile

Tout événement est porteur d’enseignement

Chaque acteur de santé peut et doit déclarer

Développer une CULTURE NON PUNITIVE

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DÉCLARER

Les ERREURS médicamenteuses même si elles ont été interceptées à temps

Les ÉVÈNEMENTS Indésirables Médicamenteux (EIM)

L’erreur médicamenteuse peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament, mais aussi ses interfaces.

Que déclarer ?

N’ATTENDEZ PAS LA SURVENUE D’UN EIM POUR DÉCLARER UNE ERREUR OU UN RISQUE

D’ERREUR !

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DÉCLARERComment déclarer?

Au moyen de la Fiche de signalement des Évènements Indésirables (EI) en vigueur

dans votre établissement

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-Effets IndésirablesNe pas oublier la fiche de pharmacovigilance à

transmettre à l’AFFSAPS et au CRPV Marseille ou Nice

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DES OUTILS AFIN DE RENFORCER LA CULTURE DE DÉCLARATION DES E.M.

La plaquette OMEDIT PACA CORSE

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Pour les ERREURS Médicamenteuses,

Utiliser la plaquette OMEDIT PACA CORSE

Modalités

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Le diaporama de présentation aux équipes

DES OUTILS AFIN DE RENFORCER LA CULTURE DE DÉCLARATION DES E.M.

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OBJECTIFS DE CETTE SENSIBILISATION

- Un bénéfice collectif- Prévenir (éviter que L’EM ne se reproduise) en

analysant les déclarations et en proposant des solutions Pour cela il est impératif d’améliorer le taux de déclaration d’améliorer le taux de déclaration des erreurs médicamenteuses

- Faire évoluer le circuit du médicament vers une organisation optimale

- Améliorer les organisations et les pratiques, au-delà de son établissement de santé