1/Rdar/2014

Médecins et assurances sociales (LAA, AI) :

de leur co-existence à leur collaborationJeudi 23 janvier 2014

Pr hon R. DarioliRoger.Darioli@hospvd.c

h

Cours de formation continue de l’IST « Assurances: juridique (droit) et travail ».

Un tiers s’est introduit dans cette relation: c’est le tiers payeur (Etat, assurance).

La prise en charge des problèmes de santé n’est plus une affaire personnelle et secrète entre le patient et son médecin.

Les changements intervenus

Mise en place d’une législation (assurances sociales et privées)

et

d’un système de contrôle !

2/Rdar/2014

En cas d’incapacité de travail de longue durée pour raisons de santé; une cohorte d’intervenants avec des intérêts divergents

3/Rdar/2014

Prévoyance sociale en cas d’incapacité de travailSauve qui peut ?

Conditions de reconnaissance d’une maladie, d’un accident selon l’assurance

Maladie/accident = réalisation d’une éventualité (atteinte à la santé) prévue par la loi ou fixée dans le contrat) ouvrant droit aux prestations figurant préalablement dans la loi ou le contrat.

4/Rdar/2014

Preuve = - certificats médicaux- expertises- causalité (naturelle = médicale; adéquate = juridique)

Prestations - octroyées- refusées

« lexigenic « lexigenic morbidities »morbidities »

→ Patient: veut d‘abord guérir, puis travailler, év. éviter un conflit relatif au poste de travail, craint de perdre sa place

→ Caisse maladie: économicité du traitement, rationnement ?

→ Employeur: pleine prestation de travail

→ Assureur indemnités journalières: incapacité de travail brève, coûts réduits

→ AI/AA: primauté de la réinsertion aussi rapide et meilleure que possible et non de la rente

→ Médecin de premier recours: primauté sur son rôle de soignant.

→ Médecin expert: fournisseur d’éléments de preuves sur la base d’éléments subjectifs primant sur les éléments objectifs.

Conflits d‘intérêts entre les parties prenantes

5/Rdar/2014

Qu’est-ce que l’expert ne souhaite pas ?

• Documentation complète (rapports en temps réel, rapports opératoires, rapports de sortie, constatations médicales, radiographies).

• Synthèse du déroulement du cas avec présentation du problème à la source de l'expertise.

• Description du poste de travail.

• Questions exactes, compréhensibles, se rapportant au domaine de la médecine des assurances.

• Documents de la caisse-maladie, du médecin de famille concernant les affections antérieures.

• Catalogue de questions standard

• Plus de 10 questions

• Questions redondantes (s'apparentent à des questions pièges)

• Questions «juridiques»

Que souhaite l’expert ?

Attentes du médecin expert vis-à-vis de l’assureur

6/Rdar/2014 Rita Schaumann - von Stosch (Suva) Congrès SIM 25.3.2010

7/Rdar/2014

Qu’attend l’assureur des médecins et experts médecins

Rita Schaumann - von Stosch (Suva) Congrès SIM 25.3.2010

• Objectivité, impartialité (ni juge, ni avocat, ni valet)

•Compétences professionnelles (éminence et évidence).•Compétences en médecine des assurances

- Elaboration de conclusions- Réponses aux questions.

• Analyse du cas (prise en compte des troubles, constatations médicales, anamnèse, dossier).• Application de l'expertise au cas concret.• Document compréhensible pour le profane en médecine.• Justification détaillée.• Respect des délais (délais utiles).

Les différents modèles d’appréciation d’atteinte à la

santé

Patient (assuré) = ‘’illness’’

Médecin/soignants = ‘’disease’’

Assurance = ‘’juridisme’’

Cave : Divergences d’appréciation qui sont souvent à l’origine de malentendus, d’incompréhension mutuelle, de litiges entre les parties !!!

8/Rdar/2014

Définition de la maladie

« Est réputée maladie:

toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident

et qui exige un examen ou un TT médical

ou qui provoque une incapacité de travail »

(Art. 3, LPGA)

9/Rdar/2014

Définition de l’accident

« Est réputé accident:

toute atteinte: - dommageable, - soudaine - et involontaire,

1 = Atteinte

portée au corps humain par une cause:- extérieure - extraordinaire

2 = Cause

qui compromet la santé physique, mentale

ou psychique ou qui entraîne la mort »(Art. 4, LPGA)

3 = Conséquence

10/Rdar/2014

Relation de causalité

Concerne l’étiologie de l’affection / troubles incriminés.

11/rdar/2014

Certain existence d’aucune autre explication sensée à ’origine des plaintes/troubles.

Vraisemblable bilan par indices diagnostic différentiel risque relatif en faveur de l’événement incriminé.

Possible possibilités équivalentes explication peu plausible pas d’exclusion possible risque relatif peu en

faveur de l’événement incriminé.

Est réputée incapacité de travail « toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique ».

Article 6 de la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)

« En cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité qui peut être exigée de l’assuré peut aussi relever d’une autre profession ou d’un autre domaine d’activité ».

L'exigibilité découle de l'obligation faite à l'assuré de réduire le dommage.

Définition de l’incapacité de travail

12/Rdar/2014

Finalité du certificat médical d’arrêt de travail

De par son fondement légal, le certificat médical d'AT est destiné à prouver que l'exercice de l'activité professionnelle:

- est (totalement ou partiellement) impossible pour des raisons strictement médicales,

- est de nature à contrecarrer le traitement,

- pourrait provoquer une rechute ou une aggravation,

- pourrait mettre d'autres personnes en péril,

- est impossible pour des raisons esthétiques

13/Rdar/2014

Composantemédicale

Composantemédicale

Champd’explor.médicale

Champd’explor.médicale

Champd’exploration

socio-prof

Champd’exploration

socio-prof

Facteurs influençant l’utilisation de la capacité de Facteurs influençant l’utilisation de la capacité de travail résiduelle travail résiduelle

1) Aptitudes physiques et mentales

2) Ressources adaptatives

3) Volonté / motivation / volition

4) Situation familiale

5) Situation socio-culturelle

6) Age / formation professionnelle

7) Rôle et avantages de la sécurité sociale

8) Satisfaction professionnelle

9) Perspectives/ besoins du marché de l’emploi

10) Compréhension de l’employeur

14/Rdar/2014

Pour le médecin: Nécessité de connaître les exigences du poste de travail

Appréciation médicale de la capacité de travail raisonnablement exigible

15/Rdar/2014

L’appréciation médicale de la capacité de travail raisonnablement exigible repose avant tout sur trois critères essentiels :

1) le niveau de charges (pénibilité du travail, limites concrètes concernant par ex. les charges à manipuler ou les postures corporelles au travail),

2) le temps de travail (temps de présence, pauses supplémentaires en cas de besoin),

3) d’éventuelles restrictions supplémentaires affectant la limitation du rendement (p. ex. rythme de travail, qualité, besoin d’un encadrement accru).

Celui-ci doit décrire, outre l’atteinte à la santé et sa sévérité, les limitations qui en résultent.

«2 Seules les conséquences de l’atteinte à la santé sont prises en compte pour juger de la présence d’une incapacité de gain.

De plus, il n’y a incapacité de gain que si celle-ci n’est pas objectivement surmontable. »

Définition de l’incapacité de gain

« Est réputée incapacité de gain toute diminution de l’ensemble ou d’une partie des possibilités de gain de l’assuré sur le marché du travail équilibré qui entre en considération,

si cette diminution résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique

et qu’elle persiste après les traitements et les mesures de

réadaptation exigibles. »

(Art. 7, LPGA)16/Rdar/2014

L'invalidité est définie comme une:

1. Diminution de la capacité de gain présumée permanente ou de longue

= notion économique

relation de causalité

entre incapacité de gain

etatteinte à la santé

= notion médicale

2. résultant d'une atteinte à la santé physique ou mentale

3. celle-ci pouvant être due soit à :

- une infirmité congénitale

- une maladie

- ou à un accident

Définition de l’invalidité selon art 4 LAI & art 8 LPGA

17/Rdar/2014

Evaluation médicale de l‘incapacité de travail de longue durée

MaladieAccident

Déficience Incapacité (handicap fonctionnel)

Désavantage(handicap social)

Potentiel thérapeutique Potentiel d’adaptation

Incapacité de travail

Causalité médicale ?

Facteurs médicaux d’incapacité de travail

1

Incapacité de gain

Invalidité

2

AgeCulture, Ethnie, Religion

Manque de formation

Situation sociale et financière difficile

Satisfaction professionnelle

Situation du marché du travail

Facteurs non médicaux d’incapacité de travail

Chômage

Méconnaissance linguistique

Perte de motivation

318/Rdar/2014

Perturbations des relations familiales

• Cependant, le Tribunal fédéral des assurances a reconnu qu'il existe des facteurs déterminés qui, par leur intensité et leur constance, rendent la personne incapable de fournir cet effort de volonté.

Soit comorbidité psychiatrique d’acuité et de

durée importantes

Soit le cumul d’autres critères :

1.un processus maladif s'étendant sur plusieurs années sans rémission durable (symptomatologie inchangée ou progressive

2.des affections corporelles chroniques,

3.une perte d'intégration sociale dans toutes les manifestations de la vie,

4. et l'échec de traitements ambulatoires ou stationnaires conformes aux règles de l'art (même avec différents types de traitement), cela en dépit de l'attitude coopérative de la personne assurée.

(cf. ATF 130 V 354 et ATF 131 V 50

Critères du caractère invalidant du trouble somatofome douloureux

• Selon le Tribunal fédéral des assurances (TFA), en règle générale, un Trouble somatoforme douloureux (TSD) n’entraîne pas une limitation de longue durée de la capacité de travail.

Pour que le TSD soit reconnu comme invalidant, les critères mentionnés ci-dessous doivent être présent . Une expertise psychiatrique est alors nécessaire

19/Rdar/2014

Art. 4, LAI; Art.8, LPGA

1. Constatation de l'atteinte à la santé physique, mentale ou psychique

Les 4 étapes de l'invalidité et le rôle des intervenants

20/Rdar/2013

2. Constatation de l'incapacité de travail (art 6 LPGA)

3. Constatation de l'incapacité de gain (art 7 LPGA)

4. Constatation de l'invalidité (art 8 LPGA)

Méd. expert

Méd. expert

Méd. traitant

Méd. traitant

Méd. Conseil/travail

Méd. Conseil/travail

Juge

Juge

Juge

Juge

(Assureur)

(Assureur)

Assureur

Assureur

! Existence de causalité entre l'atteinte à la santé, IT, IG et invalidité

BienfaisanceEquité sociale Autonomiedu patient

Respect des3 principes éthiques

Droit à l’information

LégitimitéLégitimitéLégalitéLégalité

Conflits potentiels dans l’évaluation de l’atteinte à la santé et le droit aux prestations des assurances sociales

21/Rdar/2014

Risque Risque assuréassuré

Octroi / Refusdes prestations

Pressions socialesBienfaisance

Respect desdispositions légales

Conclusions1. Selon notre système de sécurité sociale, médecins et assureurs coexistent.

2. Ni les uns, ni les autres ne peuvent accomplir adéquatement leur mandat auprès du patient sans collaborer.

3. Conflits d’intérêts, divergences des modes de pensées, méconnaissances réciproques des notions médicales et juridiques au regard des connaissances médicales et des dispositions légales et règlementaires sont sources d’altérations de la communication.

4. Pour plus de compréhension mutuelle, il est souhaitable de favoriser:- une application des principes éthiques en replaçant le patient au centre

des préoccupations,- un dialogue empreint de respect réciproque- une formation interdisciplinaire.

5. Les difficultés relationnelles entre les parties prenantes tiennent aussi à l’absence de coordinateur des multiples démarches que le patient doit entreprendre pour sa réinsertion après maladie ou accident.

22/Rdar/2014

Merci de votre attention Merci de votre attention

23/Rdar/2014

Et pourtant, chacun d’entre-eux a bien travaillé !