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Item 188 Cphale

aigu et chronique

Objectifs pdagogiquesNationaux

Diagnostiquer une cphale aigu et une cphale chronique. Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

CEN

Connaissances requises noncer les principales causes de cphale aigu et les caractristiques cliniques propres

chacune. noncer les principales causes de cphale chronique (pisodique ou quotidienne) et les carac-

tristiques cliniques propres chacune.Objectifs pratiques Chez un patient rel ou simul souffrant de cphales aigus :

conduire linterrogatoire et orienter le diagnostic ; discuter lindication dune hospitalisation, dune imagerie crbrale et dune ponction lombaire.

Chez un patient rel ou simul souffrant de cphales chroniques : conduire linterrogatoire etproposer un projet thrapeutique.

La cphale, cest--dire toute plainte douloureuse centre sur la rgion cr-nienne, est lun des motifs les plus frquents de consultation. Les causes ensont trs varies, le plus souvent bnignes. Un certain nombre daffections intra-crniennes spcifiques et volutives peuvent nanmoins se rvler par descphales, justifiant la ralisation dinvestigations complmentaires au moindredoute.

I. PRINCIPALES CAUSES DE CPHALES

La classification la plus utile en pratique met en avant :

le mode de dbut ; lvolution de la cphale.

I. PRINCIPALES CAUSES DE CPHALESII. CARACTRISTIQUES DES CPHALES

ORIENTANT LE DIAGNOSTICIII. INTERROGATOIRE

IV. EXAMEN CLINIQUEV. HOSPITALISATION ET INVESTIGATIONS

COMPLMENTAIRESVI. TRAITEMENTS

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CONNAISSANCES III. ITEMS INSCRITS DANS LES MODULES TRANSVERSAUX

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A. Cphales aigus

1. Celles qui sont discutes en premire ligneaux urgences

Ce sont les suivantes :

hmorragie mninge ; mningite ; hypertension intracrnienne aigu ; premire crise de migraine.

2. Autres

Les cphales aigus non discutes en premire ligne aux urgences sont lessuivantes :

ischmie ou hmorragie crbrale ; dissection dune artre cervicale (cervicalgie associe) ; pousse dhypertension artrielle ; glaucome aigu angle ferm ; sinusite aigu.

B. Cphales subaigusdaggravation progressive

Ce sont les suivantes :

hypertension intracrnienne subaigu (tumeur, abcs, hmatome sous-dural, etc.) ; thrombophlbite crbrale ; mningite subaigu ; maladie de Horton.

C. Cphales chroniques

1. Continues

On distingue :

les cphales dites de tension (psychognes) ; les cphales post-traumatiques (syndrome des traumatiss) ; les cphales par abus dantalgiques ; les cervicalgies chroniques ; les cphales dorigine diverse (hyperviscosit sanguine, insuffisance res-

piratoire, etc.).

2. Par accs successifs avec intervalles libres

Ce sont :

la migraine, de loin la cause la plus frquente ; une malformation artrioveineuse ;



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la nvralgie dArnold ; les cphales essentielles diverses (cphales deffort, de toux, cotale).

Lalgie vasculaire de la face et la nvralgie du trijumeau constituent des diagnos-

tics diffrentiels des cphales. Si la seconde est en rgle gnrale de recon-naissance aise, lalgie vasculaire peut poser des difficults par rapport unemigraine forte participation douloureuse priorbitaire.

II. CARACTRISTIQUES DES CPHALESORIENTANT LE DIAGNOSTIC

A. Cphales symptomatiques

dune affection intracrnienneou mninge

1. Processus expansif intracrnien

Il se traduit par des cphales dhypertension intracrnienne, sans prjuger dela nature du processus :

cphales prdominance matinale ou en seconde partie de nuit, exa-gres par leffort et la position couche, rsistantes aux antalgiques ;

vomissements, inconstants, pouvant soulager temporairement lacphale ;

dme papillaire bilatral au fond dil, galement inconstant ; autres signes ventuellement associs : ralentissement psychique, diplo-pie (atteinte uni- ou bilatrale de la VIe paire crnienne, sans valeurlocalisatrice) ;

clipses visuelles (trouble bilatral et passager de la vision) un stadetardif.

Le diagnostic de processus intracrnien est ais en cas de signes de focalisationneurologique. Le caractre inconstant de tous les signes autres que la cphaledoit faire suspecter le diagnostic devant toute cphale inhabituelle et perma-nente, quel que soit lge.

2. Malformation artrioveineuse

Elle se manifeste par des cphales intermittentes localisation constante.

3. Atteinte mninge

Elle est caractrise par des cphales dapparition explosive en cas dhmorra-gie mninge ou rapide sur quelques heures en cas de mningite infectieuse(syndrome mning fbrile).Ces cphales sont resistantesaux antalgiques usuels.Elles sassocient aux autres signes du syndrome mning : raideur mningecaractristique (position en chien de fusil du patient alit, signes de Kerniget de Brudzinski).



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4. Accidents vasculaires crbraux

Une cphale est frquente, en particulier en cas dhmorragie intraparenchy-mateuse, mais aussi en cas dinfarctus.La cphale est quasi constante en cas de thrombophlbitecrbrale, parfoisassocie dautres signes dhypertension intracrnienne. Les signes focaux bila-traux et bascule sont vocateurs du diagnostic, de mme que le contexte(femme jeune, priode du post-partum).

5. Hypotension du LCS

Des cphales diffuses se dclenchent de manire caractristique lorthostatisme.Elles sont la consquence dune brche mninge identifie (effet dune ponc-tion lombaire le plus souvent) ou non.La frquence de ces cphales post-PL dpend directement des caractristiquesde laiguille utilise (diamtre, biseau, etc.).

B. Autres cphales symptomatiqueslocorgionales

1. Dissection

La dissection dune artre carotide interne ou vertbrale se caractrise par unecervicalgie associe, la notion de traumatisme direct ou indirect sur les rgionscervicales, signe de Claude-Bernard-Horner (artre carotide interne).

2. Nvralgie dArnoldIl sagit dun conflit du nerf occipital avec la charnire osseuse : douleur en clair,dclenche par les mouvements du cou, partant de la charnire cervico-occipi-tale et irradiant en hmicranie jusqu la rgion frontale.

3. Affections non neurologiques

Ce sont :

les affections rhumatologiques telles que larthrose cervicale, des squellesde fracture/luxation dune vertbre cervicale, une polyarthrite rhumatodeavec luxation atlodo-axodienne, etc. : cphales postrieures en particuliersecondaires des contractures musculaires paravertbrales associes ;

le glaucome angle ouvert : douleur dominance priorbitaire, ilrouge et de trouble visuel unilatral ;

la sinusite : cphale frontale avec majoration positionnelle et par pres-sion des rgions sinusiennes.

C. Affections gnrales

1. Maladie de Horton

Toute cphale prolonge et inhabituelle chez un sujet de plus de 50 ans faitvoquer le diagnostic :



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cphale souvent dcrite comme une lourdeur des rgions temporalesplutt quune vritable douleur ; un fond continu avec recrudescence lorsdu contact de la rgion temporale ou du cuir chevelu est vocateur ;

signes locaux associs : artre temporale indure, douloureuse et nonpulsatile ;

autres arguments cliniques : altration de ltat gnral, tableau de pseu-dopolyarthrite rhizomlique (association dans 50 % des cas), pisodesde ccit monoculaire transitoire (qui annoncent limminence duneccit dfinitive) ;

arguments biologiques : acclration de la VS et augmentation de laCRP ;

preuve diagnostique : biopsie de lartre temporale (artrite giganto-cellulaire).

Le traitement consiste en une corticothrapie (1 mg/kg/j) urgente (sans atten-dre le rsultat de la biopsie) et maintenue plusieurs mois, avec diminution trsprogressive des doses sous surveillance clinique et de la CRP.

D. Cphales dites essentielles

1. Migraines

Les cphales intermittentes sont le plus souvent caractristiques (cf. chapi-tre 14). Il faut insister sur la frquence de lassociation chez un mme patientde migraines avec des cphales de tension, des cphales par abus dantalgi-ques, des cphales chroniques quotidiennes.

2. Cphales de tension, dites psychognes Il sagit dune cphale diffuse, prdominant au vertex ou dans les rgions cer-vico-occipitales ; elle correspond souvent une impression de lourdeur ou dette vide avec difficults de concentration.Elle est ancienne et permanente.Labsence de signe daccompagnement et de retentissement sur la vie quoti-dienne (sommeil normal) contraste avec une gne dcrite comme intense.Les cphales de tension sont aggraves en priodes de tension psychologiqueet amliores au contraire en priode de dtente.Lexamen relve des douleurs la palpation des muscles cervicaux paravert-braux et des trapzes.Des troubles psychologiques (anxit chronique le plus souvent), plus rarementun trouble psychiatrique authentique (tat dpressif, personnalit hypochondria-que) sous-tendent en gnral ce type de cphales.

3. Cphales chroniques quotidiennes

Il sagit dune cphale initialement pisodique (migraine, cphale de tension)qui volue vers la chronicit du fait dun abus de mdicament : par crainte dela cphale pisodique suivante, la prise de mdicaments se fait de manireprventive, de plus en plus frquemment, responsable de cphales en retour(installation dun cercle vicieux).Ces cphales sont prsentes au moins un jour sur deux. Elles peuvent avoirles caractristiques smiologiques de migraines, de cphales de tension, ouconsister en un fond cphalalgique avec paroxysmes.



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Elles ont surtout t dcrites avec les drivs codins et de lergot de seigle,mais aussi avec des antalgiques plus courants (paractamol).Le traitement est avant tout prventif (ducation thrapeutique des patients por-teurs de migraines/cphales de tension).

4. Cphales du syndrome des traumatiss

Elles sinscrivent dans un ensemble de plaintes multiples qui suivent un trauma-tisme crnien de gravit variable (sans rapport avec une perte de connaissanceinitiale) : irritabilit, troubles de la concentration, difficults mnsiques.Les investigations complmentaires sont normales.Le syndrome peut prendre la forme dune vritable nvrose post-traumatique.

5. Autres cphales essentielles

Certaines cphales connaissent un dclenchement aigu loccasion dun effort,dun cot ou dune toux. Elles ncessitent des explorations complmentaires(IRM couple une angio-IRM le plus souvent, la recherche dune tumeurintracrnienne ou dun anvrisme artriel) avant dtre qualifies de bnignes.

III. INTERROGATOIRE

Cest ltape fondamentale dorientation du diagnostic.

A. Caractristiques de la cphaleOn valuera :

son anciennet, chiffrer le plus prcisment possible (quelques heures plusieurs annes) ;

son caractre habituel ou non en cas daccs rcidivants ; son mode de dbut (brutal, par -coups successifs, lentement progressif) ; son mode volutif ultrieur (stabilit, aggravation, fluctuations dans la

journe, survenue par accs) ; son sige (en prcisant son uni- ou bilatralit), ses irradiations ; son type (tau, brlures, pulsatilit, etc.) ; son ou ses facteurs dclenchants (traumatisme crnien, contrarit, etc.)

ou aggravants (effort, etc.) ;

sa svrit, value en particulier sur le retentissement dans la viequotidienne.

B. Signes daccompagnementde la cphale

Il peut sagir de :

nauses et vomissements ; cervicalgies ; fivre, altration de ltat gnral ;



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ralentissement psychique, troubles de la mmoire ou des autres fonc-tions cognitives ;

troubles neurologiques focaux (visuels mono- ou binoculaires, sensitifs,moteurs) ;

douleur oculaire, coulement nasal.

C. Antcdents essentiels

On recherchera :

lge du patient, les antcdents personnels et familiaux (migraine) ; un traumatisme cervicocrnien prcdant les cphales ; une prise de mdicaments avant et depuis lapparition des cphales ;

certains mdicaments peuvent provoquer des cphales chroniques auxdoses usuelles : drivs nitrs, dipyridamole, etc. ;

le contexte psychologique et le degr dinsertion socioprofessionnelle.

IV. EXAMEN CLINIQUE

Certains gestes sont systmatiques en prsence dune cphale :

prise de la pression artrielle ; recherche dune raideur mninge ; examen neurologique la recherche de signes de focalisation ; apprciation globale de lacuit visuelle.

Dautres sont pratiqus selon le contexte :

palpation des artres temporales aprs 50 ans ; prise de temprature en cas daltration de ltat gnral ; fond dil (recherche dun dme papillaire) en cas de suspicion

dhypertension intracrnienne.

V. HOSPITALISATIONET INVESTIGATIONS COMPLMENTAIRES

Les arguments qui poussent la ralisation dinvestigations complmentaires

sont : le caractre permanent dune cphale et sa tendance laggravation ; son caractre inhabituel par rapport des cphales banales antrieure-

ment perues.

Une aggravation rapide et la survenue de signes neurologiques associs (ralen-tissement psychique, signes neurologiques focaux) imposent une hospitalisationpour surveillance et ralisation des investigations en urgence.Les investigations complmentaires pertinentes dpendent de lorientationtiologique :

suspicion de cphales de tension : aucune investigation nest thori-quement requise ; en pratique, de nombreux patients se verront pres-crire une imagerie crbrale pour liminer toute arrire-pense de



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processus volutif intracrnien ; limportant est de rsister la demandefrquente de rptition des investigations ;

suspicion de syndrome mning :scanneret/ou IRM crbrale (hmor-ragie mninge) ou PL (mningite, hmorragie mninge avec scannernormal) ;

suspicion dhypertension intracrnienne :scanneret/ou IRM crbrale ; suspicion de thrombophlbite crbrale : IRM crbrale (couple une

angio-RM) ; suspicion de dissection dune artre cervicale : cho-Doppler cervical

IRM et angio-RM ; autres :

vitesse de sdimentation (ou CRP) devant toute cphale subaiguaprs 50 ans (Horton),

examen ophtalmologique : pour confirmer un dme papillaire(aspect du fond dil, largissement de la tache aveugle au champvisuel) ou un glaucome aigu,

scanner des sinus et examen ORL pour confirmer une sinusite.

VI. TRAITEMENTS

A. Cphales symptomatiquesdune affection volutive

En cas daffection intracrnienne, Horton, sinusite, glaucome, hypertension art-rielle : le traitement est celui de la cause, coupl si besoin des antalgiquesprescrits pour une dure limite.En cas de cphales par brche mninge, un seul traitement a une efficacitprouve et spectaculaire : leblood-patch, qui correspond linjection de sang dupatient lui-mme dans lespace pridural, proximit de la brche si elle est loca-lise. Ce traitement doit tre propos en cas de cphales post-PL rsistantes au-del de 2 3 jours aux mesures simples (hydratation, antalgiques courants).

B. Cphales essentielles

Le traitement dpend du diagnostic retenu.

1. Migraine

Il repose toujours sur un traitement des crises, parfois sur un traitement de fondassoci (cf. chapitre 14).

2. Cphales de tension

Le traitement comporte :

soutien psychologique, avec explications claires sur la bnignit de laffec-tion ; conseils dhygine de vie (priodes de dtente amnages dans



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un emploi du temps souvent charg, parfois grce des sances derelaxation) ;

sances de massage visant dcontracter les muscles cervicaux, ven-tuellement associes des myorelaxants ;

prise en charge de ltat anxiodpressif.

Lamitriptyline dlivre en gouttes le soir doses progressivement croissantes(jusqu 50 mg/j) est souvent efficace.

3. Cphales chroniques quotidiennes

Le traitement consiste en larrt des mdicaments responsables, qui entrane unsyndrome de sevrage avec recrudescence transitoire des cphales, insomnie,anxit et troubles digestifs.De ce fait, lhospitalisation est souvent ncessaire, avec perfusions damitripty-line, doses progressivement croissantes (75 150 mg/j).En parallle est entrepris le traitement de la cphale pisodique responsable

de labus mdicamenteux.

4. Cphale post-traumatique

Le traitement est difficile et repose sur la qualit du soutien psychologique, par-fois aid danxiolytiques.Un traitement psychiatrique doit parfois tre propos chez les sujets dvelop-pant une vritable nvrose post-traumatique.

5. Autres cphales bnignes (effort, cot)

Le plus souvent passagres, elles ncessitent des explications rassurantes.

Un traitement prventif est propos en cas de frquence rapproche (propranolol).

Points cls Les cphales reprsentent un des motifs les plus frquents de consultation. Le diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire prcis : les deux principaux paramtres

considrer sont le mode dinstallation (aigu/progressif) et lvolution ultrieure (douleur continue/douleur par accs).

Les symptmes et signes daccompagnement sont recherchs avec soin (nauses, ralentissementpsychique, troubles neurologiques focaux).

Une imagerie crbrale est ralise au moindre doute, notamment lorsquil nexiste pas dargumenten faveur des deux cphales bnignes les plus frquentes : migraine et cphale de tension.

Les causes de cphales aigus discutes en premire ligne aux urgences sont lhmorragie mninge,la mningite, lhypertension intracrnienne et une premire crise de migraine.


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