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Les liaisons, nombreuses, entre vi-rus grippaux et infections àgermes invasifs (ce que D. Gen-

drel a qualifié d’« association de malfai-teurs ») sont attestées par des données àla fois épidémiologiques et physiopa-thologiques.

LES DONNÉESÉPIDÉMIOLOGIQUES

Les épidémies de grippe du vingtièmesiècle témoignent du lien existant entrevirus grippaux et surinfections bacté-riennes. Lors de la grande pandémie de1918, l’importance des décès par surin-fection bactérienne et le rôle particulierdu pneumocoque dans ces surinfectionsavaient déjà été notés. Au cours de lapandémie de 1957, les surinfectionsbactériennes ont également été nom-breuses, responsables, selon les estima-tions, de près de 80 % des décès, avecune incidence élevée du staphylocoquedoré. Enfin, lors de la pandémie grippa-le de 1968, le pneumocoque est apparuêtre le premier agent responsable dessurinfections bactériennes. Plus récem-ment, aux Etats-Unis, lors de l’épidémiede grippe saisonnière de 2003, lessurinfec tions bactériennes (dont le taux

était estimé à 2 % des 7550 cas pédia-triques de grippe) étaient liées au sta-phylocoque doré et notamment au sta-phylocoque résistant à la méticilline(actuellement rencontré aux Etats-Unis), ainsi qu’au streptocoque A et aupneumocoque.Pour la pandémie de grippe A H1N1, lespremières données publiées prove-naient des Etats-Unis, à partir de 77 dé-cès (tous les patients décédés ont étéautopsiés). Dans 22 cas, il existait desarguments histologiques, immunohisto-chimiques et moléculaires en faveurd’une co-infection bactérienne. Lesagents responsables étaient : S. pneu-moniae (10 cas), S. pyogenes (6 cas), S.aureus (7 cas), Streptococcus mitis (2cas), H. influenzae (1 cas), ou une asso-ciation de pathogènes (4 cas). Les troisgermes invasifs retrouvés dans lesautres pandémies grippales, pneumo-coque, streptocoque et staphylocoque,sont donc présents dans la pandémie degrippe H1N1 actuelle.Les effets de la vaccination grippalechez l’enfant sur la mortalité par pneu-monie et grippe dans la population sontillustrés par une étude réalisée il y après de dix ans au Japon, où la vaccina-tion universelle des nourrissons et desenfants a été recommandée entre 1962

et 1987 [1]. Cette étude montre une di-minution importante des excès de décèspar grippe et surinfection pulmonairedans la population non vaccinée et enparticulier chez les sujets âgés. Ilsemble donc qu’une limitation de la cir-culation du virus dans la population pé-diatrique permette d’empêcher la diffu-sion de la maladie aux autres tranchesd’âge et de diminuer la surmortalité quilui est liée. A l’inverse, l’arrêt de cettepolitique vaccinale au Japon quelquesannées plus tard a entraîné une remon-tée du taux de surinfections pulmo-naires pendant l’épidémie grippale etdu taux de décès, qui est revenu au ni-veau de celui de la période prévaccina-le.Les études portant sur la relation tem-porelle entre grippe et infections inva-sives à pneumocoque retrouvent undouble pic presque synchrone chezl’adulte et à un moindre degré chez l’en-fant [2, 3]. Il est donc aujourd’hui acquisque le nombre de surinfections pulmo-naires, en particulier à pneumocoque,s’élève lors des épidémies grippales.Autre germe invasif susceptible de pro-voquer des surinfections lors d’une grip-pe : le méningocoque. La coexistenceentre virus influenza et méningocoqueest attestée par une étude, déjà ancien-

Dans un contexte de grippe, quelles infections doit-on craindrepour l’enfant ? Quels sont les liens entre le virus influenza etles germes pathogènes respiratoires ? Quelle est la place desvaccins contre les germes invasifs ? En l’absence de vaccina-tion, quels antibiotiques choisir en cas de surinfection et quel-le est la place des antiviraux ?Ces questions, d’une particulière actualité, ont été envisagéespar E. Grimprel lors d’une réunion de l’Association des pé-diatres franciliens organisée en partenariat avec le laboratoireNovartis Vaccines.

Grippe et surinfections : « les liaisonsdangereuses»

D’après une présentation d’E. Grimprel, hôpital d’Enfants Armand-Trousseau, Paris, lors d’une réunion de l’Association des pédiatres franciliensRédaction : H. Collignon

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ne, qui montre une augmentation desinfections à méningocoque dans les se-maines suivant le pic épidémique degrippe [4]. Plus récemment, une étudemenée dans un centre d’entraînementde l’armée de l’air grecque lors d’uneflambée d’infections à méningocoqueretrouvait chez 27 % des sujets testés lapreuve biologique d’une infection ré-cente par le virus influenza [5].

LES CONCEPTSPHYSIOPATHOLOGIQUES

Plusieurs phénomènes expliquent cesinteractions entre virus influenza etgermes pathogènes attestées par l’épi-démiologie. Tout d’abord les infectionsméningococciques et pneumococciquesont en commun un certain nombred’éléments pathogéniques dans leur po-tentiel invasif, pour l’adhésion à l’épi-thélium respiratoire, la colonisation etl’invasion de l’épithélium : les deuxgermes ont, l’un comme l’autre, des mo-lécules d’adhésion ; ils peuvent se faufi-ler entre les cellules épithéliales,rompre la barrière intercellulaire et pas-ser dans le courant sanguin, provoquantbactériémies, septicémies et ménin-gites.Les effets cellulaires du virus grippal semanifestent au niveau de la muqueuserespiratoire par une paralysie ciliaire etune destruction massive de l’épithé-lium, ainsi qu’une expression des néore-cepteurs à l’adhésion. Il se produit uneadhésion et une colonisation des poly-nucléaires neutrophiles, une leucopénielocale, puis une apoptose des polynu-cléaires neutrophiles et la mise en placed’un métabolisme oxydatif des polynu-cléaires neutrophiles responsable au ni-veau local de la destruction des cellules.Par ailleurs, le virus grippal altère pro-fondément les fonctions chémotac-tiques et phagocytaires des monocyteset des macrophages. Au total, l’infectionpar le virus influenza provoque nonseulement une destruction de l’architec-ture naturelle protectrice de la muqueu-se respiratoire, mais également, dans lemême temps, une immunodépression

localisée et très intense pendantquelques jours.Un modèle animal élaboré à l’InstitutPasteur de Paris (J.M. Alonso, CNRNeisseria) montre que l’inoculation res-piratoire du virus influenza à la sourisdéclenche la sécrétion de cytokines eten particulier d’interféron gamma etd’interleukine de type 1, qui atteignentun pic au septième jour. Ces cytokinespourraient avoir un rôle majeur dans lasensibilité de l’épithélium respiratoire àune surinfection bactérienne. Chez lessouris infectées par le virus influenza,l’inoculation d’un pneumocoque est lé-tale lorsqu’elle est réalisée au septièmejour de l’infection grippale [6] ; une ino-culation de la bactérie réalisée plus pré-cocement ou plus tardivement n’a en re-vanche aucun effet.L’infection virale par le virus influenzaparaît donc préparer l’épithélium pourle rendre très vulnérable pendant unepériode bien précise, une surinfectionpar des bactéries invasives survenantpendant cette fenêtre de particulièrevulnérabilité risquant d’avoir des consé-quences graves allant jusqu’au décès.Ces données physiopathologiques expé-rimentales animales ne peuvent certespas être transposées totalement àl’homme ; elles corroborent toutefois lesdonnées épidémiologiques qui témoi-gnent de la plus grande fréquence dessurinfections bactériennes après le picd’infection grippale, avec un petit déca-lage d’une semaine à quinze jours entreles deux types d’infection, l’une prépa-rant l’expression pathogène de l’autre.Il existe donc très certainement unesensibilité transitoire aux infectionsbactériennes même après une primo-in-fection grippale modérée, voire aprèsune grippe asymptomatique.Autre élément, probablement essentiel,de l’association entre infection à virusinfluenza et surinfection bactérienne : laneuraminidase. Le virus influenza et lepneumocoque ont tous deux une neura-minidase, et il existe entre ces deux neu-raminidases une synergie qui est létaledans le modèle animal. L’action de laneuraminidase aboutit à un clivage desacides sialiques, récepteurs libres pour

l’adhésion et l’invasion bactérienne ;c’est ainsi, grâce à cette molécule qui sedépose au niveau de l’épithélium, que levirus grippal favorise l’adhésion bacté-rienne. L’activité neuraminidase est va-riable selon les souches virales ; elle estliée à la mortalité, plus étroitement avecle virus H3N2 qu’avec le H1N1. Dans lemodèle de surinfection expérimentaleutilisant des souris infectées avec le vi-rus grippal puis avec du pneumocoqueau septième jour, qui est la période devulnérabilité particulière, on a pu mon-trer qu’un traitement de ces animauxavec une antineuraminidase (oseltami-vir) permet de réduire la mortalité. Ceteffet protecteur est plus importantlorsque le traitement est donné en pro-phylactique qu’en curatif retardé (J5),en association avec une antibiothérapie.Le traitement par oseltamivir a égale-ment pour effet de diminuer l’adhérencedes polynucléaires neutrophiles.Ces résultats obtenus avec le modèleanimal permettent de penser qu’un trai-tement antiviral donné au cours d’uneinfection grippale peut protéger d’unesurinfection bactérienne.

PLACE DES VACCINSCONTRE LES INFECTIONS ÀGERMES INVASIFS

Le vaccin contre le pneumocoque et levaccin contre le méningocoque C ontdes indications actuelles bien définies,hors pandémie grippale. Pour le vaccinméningococcique conjugué C, le HautConseil de santé publique s’est pronon-cé au printemps 2009 pour la vaccina-tion systématique avec une seule dosedes nourrissons âgés de douze à vingt-quatre mois, avec un rattrapage étendujusqu’à l’âge de vingt-quatre ans révolusselon le même schéma vaccinal à unedose [7].La France est aujourd’hui l’un des paysd’Europe qui a le taux le plus élevé d’in-fections à méningocoque C, même si cetaux a relativement peu augmenté aucours des dix dernières années. L’infec-tion à méningocoque C est ainsi respon-sable dans notre pays de 30 décès par

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an et de lourdes séquelles. Le choix dela stratégie vaccinale récemment adop-tée s’est calqué sur celui d’un pays voi-sins, la Hollande, qui, grâce une vacci-nation des nourrissons après l’âge de unan associée à un rattrapage jusqu’à l’âgeadulte, avec un taux de couverture vac-cinale important, a vu le taux d’infec-tions invasives à méningocoque s’effon-drer en un à deux ans. La clef du succèsde cette stratégie vaccinale en France sesituera dans le taux de couverture vac-cinale et dans la qualité du rattrapage,car cette stratégie ne protège pas de fa-çon directe les jeunes nourrissons demoins de un an, qui sont, avec les ado-lescents, les plus exposés à l’infection.La nouvelle stratégie vaccinale prévoittoutefois la possibilité de vacciner lesnourrissons avant l’âge de un an avecdeux doses et un rappel (trois, cinq etquinze mois).Trois vaccins méningococciques conju-gués C ont aujourd’hui leur AMM : Mé-ningitec® et Menjugate Kit®, qui ont encommun la protéine CRM 197 de latoxine de Corynebacterium diphteriae,et Neisvac®, dont la protéine est celle dela toxine tétanique. Les trois vaccins ontdémontré leur capacité à induire dansla population cible des niveaux d’anti-corps bactéricides assurant une protec-tion efficace. Pour le nourrisson, leschéma vaccinal est deux doses de0,5 ml entre deux et douze mois (avecun intervalle d’au moins deux moisentre chaque dose) et une dose de rap-pel dans la deuxième année de vie (avecun délai d’au mois deux mois entre ladeuxième dose et le rappel). Chez lenourrisson de plus de un an, l’enfant,l’adolescent et l’adulte, le vaccin est ad-ministré en une dose unique de 0,5 ml.

VACCINS CONJUGUÉSET VACCINSPOLYSACCHARIDIQUES :ATTENTION AUXINTERFÉRENCES

Des phénomènes d’interférence ont étéobservés entre les deux types de vaccins,

polysaccharidiques et conjugués. Ainsi,lorsqu’un vaccin polysaccharidique estadministré avant un vaccin conjugué, letaux d’anticorps induit par ce dernier estbien moindre que celui obtenu en l’ab-sence de vaccin polysaccharidique préa-lable. Cela est d’autant plus domma-geable que la protection contre desgermes invasifs comme le méningocoqueou le pneumocoque nécessite la présen-ce permanente dans le sérum de tauxd’anticorps bactéricides, car l’immunitémémoire ne peut pas être stimulée assezrapidement en cas d’infection. L’hypo-thèse avancée pour expliquer le phéno-mène d’interférence est celle d’une satu-ration des cellules B par les antigènes po-lysaccharidiques lors d’une première ré-ponse immune, telle que ces cellules Bne sont plus capables de répondre lorsd’une seconde stimulation. En revanche,il n’existe pas de phénomène d’interfé-rence lorsque le vaccin conjugué est réa-lisé avant le vaccin polysaccharidique.Mais l’administration d’un vaccin pneu-mococcique conjugué suivi d’un vaccinpolysaccharidique n’entraîne pas de pro-tection additionnelle ; elle n’a aucun ef-fet sur les valences qui ne sont pas conte-nues dans le vaccin conjugué. Aujour-d’hui, le vaccin Pneumo23® est réservéaux sujets âgés de plus de cinq ans àrisque élevé d’infection invasive à pneu-mocoque. L’engouement pour le Pneu-mo 23® au début de la pandémie grippa-le H1N1 n’a eu d’autre effet que de pro-voquer une rupture des stocks de ce vac-cin, situation très dommageable pour lespatients à risque.La vaccination grippale reste la meilleu-re prévention des complications de lagrippe.

STRATÉGIETHÉRAPEUTIQUEEN L’ABSENCEDE VACCINATION :QUELS ANTIBIOTIQUES ?

En cas de surinfection grippale chez l’en-fant, l’antibiothérapie doit couvrir essen-tiellement le pneumocoque et le staphy-

locoque doré. Le premier choix pour lessujets avec facteurs de risque ou infectionsuspectée à staphylocoque communau-taire est l’association amoxicilline-acideclavulanique (80 mg/kg/j). En cas desurinfection probable à pneumocoque, letraitement repose sur l’amoxicilline à laposologie de 80 à 100 mg/kg/j en troisprises. Une allergie bénigne à la pénicilli-ne sans contre-indication des céphalo-sporines est l’indication d’un traitementpar cefpodoxime proxétil (8 mg/kg/j endeux prises). Si les bêtalactamines sontcontre-indiquées, le seul recours est lapristinamycine (50 à 100 mg/kg/j endeux ou trois prises).

FAUT-IL TRAITERTOUTES LES GRIPPESPAR UN ANTIVIRAL ?

La recommandation d’un traitement an-tiviral systématique, préconisé par lesexperts dès le mois de novembre, aumoment du pic épidémique en Ile-de-France, quand l’infection revêtait uneparticulière gravité, s’est fondée surplusieurs arguments épidémiologiques :� traitement antiviral tardif ou absentdans les formes graves ou mortelles ;� augmentation de fréquence desformes graves au pic et à la décroissan-ce de l’épidémie, notamment chez lessujets sans facteur de risque ;� expérience de deux pays, le Chili etl’Argentine, qui avaient connu une vagueépidémique similaire mais y avaient op-posé une réponse thérapeutique diffé-rente : un traitement antiviral réservéaux formes graves et aux patients àrisque en Argentine, un traitement anti-viral systématique de toute grippe, mê-me bénigne, au Chili. Les résultats de cesdeux stratégies ont été très différents,avec un nombre de décès deux foismoindre au Chili qu’en Argentine.Toutefois, ce qui était justifié en phasede forte circulation virale pour réduirela morbidité et la mortalité liées à l’in-fection l’est beaucoup moins lorsquel’épidémie reflue.Dans les régions où l’épidémie reflue, letraitement antiviral doit donc être indi-

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qué au cas par cas : il n’est pas utilechez un nourrisson de six mois à un anqui a une petite fièvre, une toux ou unebronchiolite, car il est probablement in-fecté par le VRS ; il s’impose en re-

vanche chez un enfant de quatre ans quiprésente un vrai syndrome grippal,pour éviter une forme grave, suscep-tible de se produire même en phase dedécroissance de l’épidémie.

Ainsi, le traitement antiviral systéma-tique ne serait réellement utile que pen-dant une courte période de quelques se-maines, dans les régions où l’épidémieest ou arrive à son pic. �

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Références

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and other climatic parameters with the incidence of invasivepneumococcal disease in Sydney, Australia », Clin. Infect. Dis.,2006 ; 42 : 211-5.[3] AMPOFO K., BENDER J., SHENG X., KORGENSKI K., DALYJ., PAVIA A.T., BYINGTON C.L. : « Seasonal invasive pneumo-coccal disease in children : role of preceding respiratory viral in-fection », Pediatrics, 2008 ; 122 : 229-37.[4] HUBERT B., WATIER L., GARNERIN P., RICHARDSON S. :« Meningococcal disease and influenza-like syndrome : a newapproach to an old question », J. Infect. Dis., 1992 ; 166 : 542-5.

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6e Journée du Groupe de Pédiatrie GénéraleJEUDI 11 MARS 2010 - ESPACE LANDOWSKI, BOULOGNE-BILLANCOURT

Les troubles du comportement alimentairedu jeune enfant : faut-il en faire tout un plat ?

� Bases physiologiques de l’alimentation au cours du développement, ou comment ça marche ?Véronique Abadie, service de pédiatrie, hôpital Necker-Enfants Malades, et faculté Paris Descartes

� Goûts, couleurs, pourquoi ils aiment ça ?Nathalie Rigal, psychologue, université Paris X, Nanterre

� Pica et saturnisme infantile : pollution environnementale, syndrome culturel, psychopathologie et/ou signalement de souffrance de l'enfant et de la famille ?

Alain Epelboin, médecin anthropologue, UMR 7206 et USM 104 écoanthropologie et ethnobiologie, CNRS-MNHN, Paris

� Enjeux de l’oralité et esquisses psychopathologiques, la consultation pédiatrique psychosomatiqueNathalie Boige, gastroentérologie pédiatrique, hôpital privé d’Antony, et Sylvain Missonnier, professeur de psychologie

clinique de la périnatalité, laboratoire de psychologie clinique et psychopathologie, université Paris Descartes

� Et s’il était allergique ?Delphine de Boissieu, pédiatre-allergologue, Boulogne-Billancourt

� Enfant et messages de santé liés au risque d’obésité : quels mots ? quelles perceptions ?Sophie Treppoz, pédiatre, Lyon

� Les troubles de l’oralité de l’ancien prématuréFrédérique Quetin, réanimation néonatale, Institut de puériculture et de périnatalogie, Paris

� Anorexie de la mère et risques de trouble de l’oralité de ses jeunes enfants. Traitement et préventionColette Combe, psychiatre et psychanalyste, Fédération d'endocrinologie, Lyon, pôle Est hospitalier

� Table ronde : que faire quand (vignettes cliniques, questions, réponses pratiques) : « il est insevrable du sein », « il refuse les morceaux », « il ne supporte que les purées blanches », « mon enfant ne grossit pas… », avec Véronique Abadie, Nathalie Boige, Alain Epelboin et Lisa Ouss (pédopsychiatre, Necker-Enfants Malades), Catherine Peigné

(psychomotricienne), Isabelle Barbier (orthophoniste)

� Synthèse de la journéeOlivier Mouterde, gastroentérologie pédiatrique et nutrition, CHU de Rouen

Renseignements et inscriptions : Médecine & enfance 01 45 74 44 65

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