MODELE FICHE DE SIGNALEMENT D’UN EVENEMENT INDESIRABLE Créée le : 28.10.2010

1. Personne déclaranteNom

Prénom

2. Personne déclarée Patient Personnel Partenaire Famille Autre :

NomPrénom

3. Date – Heure - LieuDate ............................. Heure

4. Service(s) concerné(s) par l’évènement : Domicile Centre de santé Autre

5. Nature de l’évènementSécurité patient

Non présence d’un patient Refus de soins par le patient Chute Agression Autre

Sécurité des biens et personnes Bris de matériel du centre Disparition d’objet personnel Intrusion Vol Autre

Famille/Aidant Malaise Chute Autre

Hygiène Locaux DASRI Autre

Plainte orale Manque d’information Soins / prise en charge Non respect confidentialité/discrétion Autre

Communication Problème communication

externe Problème communication

interne Autre

Vigilances Erreur d’identité matériel médical Autre

Médicaments - Pharmaco Erreur de dosage Erreur de produit Erreur voie d’administration Médicament périmé Autre

Dossier patient Elément manquant Perte dossier Problème prescription Autre

Vigilance informatique Erreur ou impossibilité

concernant : Saisie Accès Perte de donnée Autre

Vigilance technique Panne électrique Innondation Autre

Approvisionnement Rupture de stock Dysfonctionnement

lors de la livraison (erreur, manque,…)

Autre

Relations partenaires

LABM SSIAD ou HAD

Accident du travail (Risques professionnels) Blessure Projection produit Troubles psycho sociaux Dorsalgie AES  Chute Violence, agression, menace Accident routier Autre

Autres incidents non répertoriés dans la liste

Dernière màj 21/05/2023

Description (décrivez brièvement les faits)

Mesures prises

Suites : Soins infirmiers Appel médecin Appel 15 ou 18 Arrêt de travail Déclaration Autre

Personnes prévenues : Famille Directeur Président de l’association Autre

TEMOIN :Nom :

Prénom :

Grade :Signature témoin

Merci de transmettre cette fiche au directeur/responsable

Fiche parvenue au responsable le : Nom du responsable Signature

Actions mises en place

Fin de traitement de l’évènement indésirable déclaré Oui NonSi non, actions correctives et/ou résolution apportées

Visa Coordinateur qualité Visa éventuel du délégué du personnel

Date : Date :

Dernière màj 21/05/2023