1 1

Vulnérabilité

et

santé (mentale)

Bernadette VERMEYLEN psychologue clinicienne

Michel ROLAND MD MPH PhD

Médecins du Monde Belgique

2 2 L’histoire de Monsieur P.

• Migrant irakien

• Parle un dialecte kurde

• Syndrome de Lisfranc

• Addiction opium

• Illégal sans papier

• Confus (psychotique?)

• Précarité financière

• Risque de violence (rue)

• Plan Hiver (rue Royale)

3 3

Marginal

Fragile

Pauvre

Précaire

Exclu

Éphémère

Vulnérable

4 4

Vulnerability is the degree to which a

population, individual or organization is

unable to anticipate, cope with, resist and

recover from the impacts of disasters.

Environmental health in emergencies and disasters: a practical

guide (WHO 2002)

La vulnérabilité est le degré avec lequel

une population, un individu ou une

organisation est incapable d’anticiper, de

s’adapter, de résister, et de sortir des

impacts des catastrophes.

Environmental health in emergencies and disasters: a practical

guide (OMS 2002)

Le concept de vulnérabilité

chocs et traumatismes (répétés).

5 5

Le concept de vulnérabilité

Children, pregnant women, elderly

people, malnourished people, and

people who are ill or

immunocompromised, are particularly

vulnerable when a disaster strikes,

and take a relatively high share of the

disease burden associated with

emergencies. Poverty – and its

common consequences such as

malnutrition, homelessness, poor

housing and destitution – is a major

contributor to vulnerability.

• (Petite) enfance

• Femmes (enceintes)

• (Grand) âge

• Malades chroniques (dont

toxicomanie et maladie

mentale)

• Immunodépression

• (Extrême) pauvreté

• Malnutrition

• Sans-abrisme

• Statut illégal (sans-papiers)

• Migration

• Insalubrité

• Misère sociale

• Difficultés communication

Effet multiplicatif > additif

6 6 Médecine curative/santé publique

Un couple agoniste-antagoniste

Médecine globale

Médecine individuelle

Du positivisme statique au holisme

dynamique

Pourquoi cet individu est-il

malade?

Santé publique

Épidémiologie sociale

Quel est le rôle de la société dans les maladies de cettte

population?

médecine santé

7 7

Médecine globale

Médecine individuelle

Du positivisme statique au

holisme dynamique

Pourquoi cet individu est-il vulnérable?

Santé publique

Épidémiologie sociale

Quel est le rôle de la société dans la

vulnérabilité de cette population?

COPC Community-oriented primary care

Un couple agoniste-antagoniste en une vision syncrétique (vulnérabilité individuelle/collective)

8 8

Déterminants de la santé (modèle de Solar, OMS CDSS 2010)

In-égalité, in-équité en santé

Déterminants de la santé-maladie

Reliance et résilience

Direct and

80-85% 15-20%

9 9

Déterminants non-médicaux de la santé

Inégalités sociales de santé Inégalités sociales

Indicateurs « social »

– Niveau d’études;

– Niveau de revenus;

– Inégalité de revenus;

– Indicateur social global;

– Pas de revenu familial lié au travail, vs 1, vs 2;

– Chômage, invalidité, handicap, etc.;

– Locataire vs propriétaire;

– Famille monoparentale vs bi-.

– …

Inégalités de santé

Indicateurs « santé »

– Espérance de vie;

– Espérance de vie en bonne santé;

– Mortalité périnatale, globale, spécifique;

– Incidence, prévalence, évolution, type de traitement de la maladie mentale;

– Poids de naissance;

– Lieu de décès;

– Perception subjective de l’état de santé;

– Couverture préventive;

– Prévalence de l’obésité;

– Prévalence du taux de caries.

– …

Des tout petits aux tout

grands groupes

10 10 Le statut socioéconomique

dans l’absolu inter-pays

Belgique: 46 301 $

PIB total mondial : 79 865.109 $

Population monde: 7,44.109 habitants

PIB moyen par habitant : 10 152 $

11 11

Le statut

socioéconomique

relatif intra-pays

Données OCDE 2017

12 12 Evolution du modèle de la relation

social santé

social < --- > santé

social santé

santé social

modèle absolu

importance de l’état de pauvreté

modèle relatif

importance de l’état d’inégalité

13 13 Accès à l’eau potable

Tuberculose

Inégalités de santé dans le monde

14 14 Inégalités des systèmes de santé

dans le monde

Dépenses de santé

15 15 Inégalités sociales en Belgique

Coefficient Gini Europe 2015

16 16 Inégalités sociales de santé en Belgique (espérance de vie sans et avec incapacité à l’âge de 50 ans, 2015)

17 17 Limites du concept « classique » de

personne/population vulnérable

»Définition de frontières fixes et statiques, avec

préoccupation quantitative.

»Prise en compte d’un nombre limité d’interactions

simples, pas de synergies/antagonismes

complexes.

»Catégorisation avec risque de stigmatisation.

»Peu de compréhension du sens de phénomènes,

provisoires et réactifs au changement.

18 18

Evolution vers le concept de

« vulnérabilisation »

»Simultanément un état et un processus: – Un état de plus grande fragilité d’un individu/d’une

population/d’un groupe spécifique,

– Un processus (de « vulnérabilisation ») partiellement réversible

et évitable grâce à des interventions appropriées.

»La vulnérabilisation dépend de 3 éléments

combinés: – La condition initiale ou sous-jacente,

– L’exposition à un risque individuel/collectif ou à un/des choc-s

susceptible-s d’affecter le bien-être,

– La capacité à gérer ces risques et leurs conséquences.

19 19

» La vulnérabilisation (fragilisation) est une spirale

vers le bas de pertes successives du bien-être

social suite à des chocs successifs (Quesada 2011,

Zarowsky 2012).

» Certaine catégories de population sont des groupes

vulnérables (« fragilisables ») à la vulnérabilisation

dépendant d’un terrain inné, des chocs subis, des

politiques mises en place, de leur capacité de

reliance (Clause 1963, Bolle de Bal 1970, Morin 1966-1990), et

de résilience (Cyrulnik 2004), avec des conséquences

potentiellement réversibles sur leur santé globale.

20 20

Un modèle conceptuel global (exposition à un risque social inattendu et vulnérabilisation)

Seuil

Choc Choc Choc Choc

Vulnérable dans

une situation

initialement

précaire

« Fragile »

vulnérable

Moins vulnérable

Résolution partielle Résilient

Guérison complète Déficit durable Aucun effet

Seuil: seuil de bien-être

socialement acceptable (seuil de

pauvreté, critères de qualité de vie,

échelles de condition sociale, santé

mentale)

3 catégories: - Moins vulnérable: personne

protégée contre une perte de

bien-être; l’exposition au risque

peut causer un déficit de bien-

être mais la condition finale

reste acceptable socialement .

- Le « fragile » vulnérable est

exposé à une perte de bien-être

qui n’est pas socialement

acceptable.

- Les individus initialement

précaires présentent un niveau

de bien-être qui est déjà

inférieur au seuil acceptable; les

chocs peuvent accentuer ce

déficit.

21 21

Inégalités sociales de santé en Belgique (santé mentale)

22 22

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

pas de problème troubles cognitifs handicap mental perception modifiée

autres troubles non identifié

35%

5% 7%

14%

27%

12%

Répartition des problèmes de santé mentale répertoriés par les travailleurs

de rue à Bruxelles

ASBL Diogènes 2017

23 23

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

oui non inconnu

58%

35%

7%

Consommation d'alcool

Critère: >= 10U/jour

ASBL Diogènes 2017

24 24

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

oui non inconnu

28%

63%

9%

Autres toxicomanies

ASBL Diogènes 2017

25 25 Le patient

» Doit abandonner toute

pratique déviante

» Doit se mouler dans les

exigences des soignants

» Problématiques souvent

incurables

Le soignant

» Conditionné par une

logique de résultats

objectifs avec indicateurs

mesurables

» Postulat = insertion

26 26 SMES-B (1993)

Santé mentale et exclusion sociale

1993

27 27 Cellule d’appui médico-psychologique

Caractéristiques:

– Répondre sur le terrain

– Relais clinique

– Dispositif mobile

– Compléter

– Centré sur le patient

– Accompagnement

28 28

Fragilisation

Fêlure

Cassure

29 29 Habitants de la rue

»Refus de contact

»Refus de soins

»Exclus des services

»Statut précaire: 53%

»Femmes: 25%

»Problématiques multiples et morcellement

30 30 Bemoeizorg

Présence

» Être

» Concerner

» Suivre

» Processus

» Fidélité

» Ouverture, curiosité

Intervention

» Faire

» Distant

» Déterminé

» Produit

» Plan

» Conditionnel

31 31

Pluri-

Trans-

Inter-

Col-

loques Col-

laborations

Con-

certations

32 32

Nécessité d’une approche

»Trans-sectorielle

»Trans-disciplinaire

»Trans-culturelle

» et … Trans-facultaire