1 / les coordinations ssr – enquête auprès des fhr septembre 2012 posms

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Les coordinations SSR –enquête auprès des FHR

Septembre 2012

POSMS

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COORDINATION DE LA FILIERE SSR

Sur 15 régions répondantes

8 ont une coordination SSR

1 un projet

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Périmètre

55% des coordinations ont un périmètre régional

45% ont des CSSR à l’échelle territoriale

1 région a une CSSR spécifique pour la pédiatrie

COORDINATION DE LA FILIERE SSR

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La principale mission partagée par l’ensemble des CSSR est celle d’animation de la filière, puis pour 87%, l’expertise, 75%, l’observation / veille et l’intervention sur le terrain et enfin 62%, la formation

MISSIONS DE LA FILIERE SSR

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1 - Animation de la filière

8 Oui

MISSIONS DE LA FILIERE SSR

6 /

2 - Expertise

7 Oui1 Non

MISSIONS DE LA FILIERE CSSR

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3 – Observation et veille

6 Oui2 Non


8 /

4 - Intervention sur le terrain

6 Oui (dont un projet)

2 Non

Mode d’interventionEquipe mobile de territoire plus ou moins dédiée sur certaines filières

(ex AVC). La question est posée pour certaines CSSR de différencier les unités de coordination et l’unité mobile.

Ergothérapeute à domicile

Animation de staff


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4 - Intervention sur le terrain

Lieux d’interventionMCO

SSR non spécialisés

HAD

MS


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4 - Intervention sur le terrain : Zoom sur les équipes mobiles

CompositionLes effectifs des CSSR varient de 1,6 à 3 avec un projets à 5,5 ETP.

Les compétences :Médecin

Ergothérapeute

Orthophoniste

Secrétaire médicale

Chargé de communication


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Lieu d’interventionMCO, SSR non spécialisé, HAD, MS

Financement Les équipes mobiles sont financées par les ARS par des crédits ciblés sur la DAF ou en AC ActivitésEquipe 1 : file active = 68

Moyens : 0,6 ETP médical et un chargé de communication

Equipe 2 : 450 à 600 interventions

Moyens : 0,4 médecin - 0,6 ergothérapeute - 0,1 orthophoniste - 1 secrétaire


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Formation

5 Oui

3 Non

La principale formation concerne l’outil « Trajectoire »


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100% des CSS sont rattachées à un établissement, majoritairement à des CHU

Les moyens L’équipe de coordination comprend entre 1,6 à 3 ETP au niveau

régional.

Une région a une déclinaison territoriale avec en moyenne les effectifs suivants :

0,2 à 0,8 ETP médical 1 à 1,75 coordinatrice 0,5 à 1 ergothérapeute 0 à 1 assistante sociale 1 à 2 secrétaire Le financement provient de l’ARS

ORGANISATION DES CSS

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Les outils de coordination

« Trajectoire » pour la majorité, 2 autres logiciels sont évoqué, Passrel et IMAD.

Outil d’évaluation de la filière

PMSI

Base de données

Groupes de travail

ORGANISATION DES CSS

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5 Oui

2 Non

1 Non répondant

Les outils ou critères d’évaluation sont :

montée en charge de l’utilisation de trajectoire

indicateurs communs issus de trajectoire

file active, délai de transfert, délai de mise en œuvre d’une action de rééducation.

EVALUATION DES CSS

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EnjeuxFluidité des parcours, lisibilité, proximité pour les patients

LeviersUne coordination par territoire, un maillage plus qu’un parcours linéaire

La coordination SSR de territoire doit permettre :

• l’évaluation de l'offre, des besoins et contribuer à l'équilibre• l’élargissement du « raisonnement » dans un contexte de vieillissement, de maladie

chronique, à un fonctionnement autre que linéaire (MCO - SSR) mais plutôt de maillage ou de réseau territorial permettant d'identifier tous les besoins au sens du territoire : SSR spécialisés, SSR polyvalents, structures MS et toutes les alternatives (FAM, MAS, accueil temporaire), les combinaisons d'accès (urgences, accès directs SSR, accès MS...), pour permettre une « circulation » des patients selon leur besoin et non pas un « trajet » ou « parcours patient » passant toujours par « Urgences - MCO - SSR - domicile ou MS »

ENJEUX, LEVIERS ET OBSTACLES

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LeviersParticipation à la mise en place d'une filière avec un pivot médical. Celui-ci aurait la mission d'orienter les patients surtout ceux dont personne ne veut dans les établissements

Nécessité d'une coordination territoriale avec comme pivot, par exemple l'équipe mobile de liaison gériatrique

Un support pertinent pour les coordinations

ObstaclesLes systèmes d’information : il existe toujours des patients que personne ne prend, l’information incomplète du MCO

La lourdeur en soins et parfois aussi le coût des traitements des patients qui ne trouvent pas de filière de prise en charge

ENJEUX, LEVIERS ET OBSTACLES

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Accompagnement à l'émergence des filières dans le cadre de l'élaboration des projets médicaux de territoire (FHR)

Incitation à la création de coordinations SSR telles que définies par le décret de 2008

Relais d'informations des coordinations

Promotion des stratégies de groupe entre établissements de santé MCO - SSR

Développement du benchmark entre établissements SSR, tant en termes de profils d'activité que de ressources mobilisées

Formation anticipant la T2A SSR dans le public

Accompagnement à la mise en place de communautés de territoire publiques des SSR

ACTIONS PROPOSEES

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ACTIONS PROPOSEES

Prévention de l'impact de la T2A SSR par une approche régionale des problèmes

Production de textes pour faciliter la mutualisation des moyens avec le médico-social (exemple HAD de rééducation en EHPAD / HAD et EHPAD)

Promotion de la reconnaissance de missions d'intérêt général (en perspective de la T2A SSR)

Action de sensibilisation au bon remplissage des demandes et à l’analyse des refus d’admission en SSR

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