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HEPATITES C

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Virus de l’hépatite C

• Années 70, la sérologie HAV et HBV a permis de montrer que 90% des hépatites post-transfusionnelles étaient nonA / nonB

• Découverte du virus en 1989 (Choo et al.)• Premier virus mis en évidence par des techniques de

biologie moléculaire sans que la particule virale soit vue en microscopie électronique et en l ’absence de système de culture cellulaire.

. Virus RNA enveloppé,simple brin ,de polarité +,9.5 kb.

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4Virus ARN sb polarité +,ARN poly => erreurs :mutations ++, 6 génotypes.

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Cycle réplicatif du VHC

– mal connu, homme seul hôte naturel– Chimpanzé peut être infecté, « souris » foie

humanisé– Récepteur = CD 81 (interaction HVR2 de E2 HCV)– Rôle du récepteur au LDL évoqué– absence de système de réplication ou de culture in

vitro efficaces (ex cellules hépato : réplic. Transit.)– Tropisme hépatocytaire – Possibilité d'infection des monocytes,

macrophages, lymphocytes

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Cycle de multiplication du HCV(Flavivirus – virus ARN –enveloppé)

Cytoplasme

Protéinesstructurales

Protéines nonstructurales

(ARN pol)

Synthèsede protéines

RécepteurCD81, LDL

ARN ARN

ARN ARN

Attach

emen

tPén

é-tra

tion

Décap

-

sidat

ion Assemblage Libération

Noyau

Réplication del'ARN viral

REPLICATION

CYTOPLASMIQUE

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Variabilité du VHC• Production de 1010 particules virales par jour• Erreurs de la NS5B réplicase, pas d’activité auto-réparatrice• Pression de sélection de mutants par la réponse immunitaire de

l’hôte – présence de quasi-espèces échappant à la réponse immune

• Classification génotypique • 6 types (1, 2, 3...), nbreux sous-types (a, b...)• existence de génotype différents en fonction des pays et des

groupes à risque• Importance du génotype pour la réponse au trt

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Répartition géographique des différents sous types

1a, 1b+++2, 3

4

1b+++1a, 2

4

2

1a, 1b, 31a, 1b,23, 4

1a : < 50 ans, IVDU1b : > 50 ans, Transfusés3 : IVDU4 : IVDU, nosocomiale

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Epidemiologie du VHC– Distribution mondiale, endémique (150 à 200 millions individus dans le monde)– 3 zones de prévalence :

• zone de faible prévalence (<0,5%)– pays scandinaves, Canada, Suisse

• zone de prévalence intermédiaire (1%)– USA, Europe de l'Ouest

• zone de forte prévalence (>2% 10%)– Asie, Afrique, Amérique du Sud, Europe de l'Est

– Prévalence en France : 1,2 à 1,3% (500 000 à 600 000 personnes infectées)dont 80% sont virémiques et 75% ne connaissent pas leur statut sérologique

30% chez coinfectés VIH

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Transmission du VHC– Parentérale : 60 à 70%

• post transfusionnelle en diminution (dépistage obligatoire des dons du sang Jan 90)

• percutanée (toxicomanes) non enrayée (70%), hémodialysés (20%)

– Sexuelle < 5%– Materno-foetale (4% si HCV seule, 12% si co-infection VIH-VHC)– Intra-familiale : difficile à évaluer (rasoirs, brosse à dents..)– Autres : acupuncture, tatouage, piercing...Au total, 10% à 20% des cas sont encore d'étiologie indéterminée

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VHC et santé publique

• Dans les pays industrialisés, le VHC est responsable de:– 10 à 20 % hépatite aiguë– 70 à 80 % hépatite chronique– 40 % carcinome hépato-cellulaire– 30 % transplantations hépatiques

• L’incidence des nouveaux cas symptomatiques est estimée à 1-3/100 000/an– diminution du risque résiduel transfusion sanguine (1/515 000

dons)– diminution de la transmission nosocomiale

• La toxicomanie intra-veineuse reste le principal mode de transmission

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Histoire naturelle - Hépatite C

Contage

Guérison

20%

Infection chronique

Portage sain

< 5%

80%

> 95%

Hépatite chronique

Cirrhose

10 à 20%

CHC

3 à 5%par an

Hépatite aiguë90% asymptomatique10% symptomatiqueRares hépatites fulminantes

Facteurs prédictifs :AlcoolAge > 40 ansImmunodépression

4 à 12 semaines

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Diagnostic du VHC (1)

• Marqueurs indirects : Diagnostic sérologique = Test ELISA 3° générationRecherche des anticorps circulants dirigés contre les protéines virales, par méthode immunoenzymatique : ELISA

Utilisation de peptides de synthèse ou de protéines recombinantes (capside, protéines non structurales)Sensibilité proche de 100% chez immunocompétents

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COMMENT DEPISTER ?• 1 test ELISA de 3° génération• si ELISA +, il est prudent de

confirmer sur un deuxième prélèvement• si ELISA douteux, recherche

directe du virus par PCR qualitative

Test ELISA

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Qui dépister ?

– Nécessité de cibler les groupes à risque (toxicomanes anciens usagers ou actuels, personnes transfusées avant 1991, population carcérale, interventions invasives avant 1996, accident contaminant)

– Don du sang, don d’organes– Campagne de dépistage massif

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Cinétique des anticorps anti-VHC

• Apparition des anticorps 4 à 5 semaines après le pic de transaminases, soit 12 à 15 semaines après la contamination

• Anti-C22 et/ ou Anti-C33 sont les premiers à apparaître

• En cas de guérison, ils sont parfois les seuls à persister

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Limites des tests sérologiques

• Négatifs durant la séroconversion (fenêtre sérologique de 12 semaines)

• Attention chez l'immunodéprimé ou le dialysé chronique, les anticorps apparaissent plus tardivement voire restent négatifs– Intérêt des méthodes de biologie moléculaire

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Diagnostic du VHCMarqueur direct

• Techniques de biologie moléculaire– RT-PCR qualitative (seuil 50 UI/ml = 100 copies/ml)– RT-PCR quantitative (seuil 600 UI/ml = 1000 copies/ml)– Techniques de b-DNA ou amplification du signal (seuil 615 UI/ml)– RT-PCR Temps réel (seuil 12 UI/ml = 20 copies/ml)

• Identification du génome viral dans le sang (plasma/sérum +++++, cellules mononuclées) ou les tissus (foie).

• Détection et quantification de l’antigène VHC (évaluer pour diminuer la fenêtre sérologique)

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Indications de la PCR VHC

• Chez tout patient ayant une sérologie positive (quelque soit les transaminases)

• Diagnostic d'infection à VHC au stade aigu pré-sérologique• Sérologie indéterminée• Diagnostic chez nouveau-né ou enfant né de mère séro+• Evaluation de l'infection chez le sujet transplanté ou immunodéprimé• Suivi des personnes exposées après un accident d'exposition au sang• Suivi de traitement

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Typage du VHC• SEROTYPAGE

– technique ELISA, mise en évidence des anticorps dirigés contre des peptides représentatifs de chaque type)

• GENOTYPAGE– analyse de profil après digestion du produit amplifié par

enzymes de restriction– séquençage– hybridation avec des sondes spécifiques des types

différents = INNOLIPA HCV II

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Diagnostic et suivi d’une hépatite aiguë VHC

• Diagnostic :– élévation des transaminases– sérologie de dépistage le plus souvent négative (fenêtre sérologique)– intérêt des Ag VHC en cours d'évaluation

– intérêt de la PCR qualitative• En cas de guérison :

– négativation de l'ARN viral– normalisation des transaminases– disparition possibles de certains Acs (persistance anti-c22, anti-c33)

• Surveillance à long terme des transas et de la PCR

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Diagnostic et suivi d ’une hépatite chronique VHC

• Devant tout patient séropositif pour le virus de l'hépatite C, faire un dosage de transaminases et une PCR qualitative

• Hépatite chronique avec transas et PCR+– surveillance clinique et biologique– PBH pour juger de l'évolutivité et décider d'un éventuel traitement

– si trt : faire une PCR quantitative et un typage du virus

• Hépatite chronique avec transas normales et PCR +– PBH discutée

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Traitement des hépatites CMoments des traitements antiviraux

Contage

Guérison

30%

Infection chronique

70%

> 95%

Hépatite chronique

Cirrhose

10 à 20%

CHC

3 à 5%par an

Hépatite aiguë

Traitement

Traitement

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Interféron- et Peg IFN• Propriétés antivirales non spécifiques,

immunomodulatrices et antiprolifératives– augmentation de 2’5’ oligoadénylate synthétase activation

ribonucléase (LRNase) destruction ARN viral– activation protéine kinase arrêt assemblage des ribosomes

nécessaires à la synthèse des protéines virales– augmentation expression des molécules classe I reconnaissance par les

cellules T cytotoxiques– maturation des cellules T cytotoxiques et activation des cellules NK

– Analogue nucléosidique (analogue synthétique de la guanosine) terminateur de chaîne

Ribavirine

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Traitement des hépatites CLa combinaison ribavirine/interféron-naïfs

% réponse soutenue virologique : ARN indétectable après 6 mois d’arrêt thérapeutique

Combinaison ribavirine/interféron interféron/placébo

24 semaines 48 semaines 48 semaines

Génotype 1 17 29 (50%)10

Génotype non 1 67 (80%) 6531

ARN > 2 M 27 3810

ARN < 2 M 44 46 30

Poynard et al. Lancet 1998; McHutchinson N Engl J Med 1999

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Précautions à prendre en cas d’hépatite C

• dans la prise en charge médicale– règles universelles d’hygiène– décontamination du matériel d’endoscopie

(glutaraldéhyde 2% 20 minutes)• mise à disposition de matériel à usage unique chez

les toxicomanes• dans l’entourage d’une personne infectée– risque de transmission sexuelle faible– éviter le partage des objets de toilette