080609 - pb - référentiel arimc cr2

CR n°2 – GROUPE PROJET -

REFERENTIEL QUALITEGuide pour une autoévaluation des activités et de la qualité

des prestations

ARIMC - RA(Version 2)

ARIMC -RA – Evaluation interne – Référentiel – document provisoire Juin 2008

CR n°1 – GROUPE PROJET

SOMMAIRE

ARIMC -RA – Evaluation interne – Référentiel – document provisoire JUIN 2008


LA DEMARCHE D’EVALUATION INTERNE

Afin d’évaluer les activités et la qualité des prestations de l’établissement, le présent guide d’autoévaluation (ou référentiel qualité) propose l’analyse de six dimensions spécifiques :

DIMENSION I. LA PERSONNE ACCUEILLIE

DIMENSION II. CADRE DE VIE

DIMENSION III. DROIT ET PARTICIPATION DES USAGERS

DIMENSION IV. LA PLACE DE L'ETABLISSEMENT DANS L'ENVIRONNEMENT

DIMENSION V. MANAGEMENT

DIMENSION VI. GESTION ADMINISTRATIVE ET COMPTABLE

Chaque dimension se décline en critères et en indicateurs. Ces derniers sont présentés sous forme d’affirmations que complètent des « éléments de preuve » conçus pour permettre une appréciation objective du niveau de réalisation de l’indicateur.

Une auto évaluation guidée

La démarche d’évaluation consiste à rendre compte du fonctionnement de l’établissement en terme de conformité : conformité aux obligations légales et réglementaires, conformité aussi aux « bonnes pratiques professionnelles ». L’autoévaluation (ou « évaluation interne ») est la première étape de la démarche d’amélioration continue mise en œuvre au sein de l’établissement.



L’autoévaluation se déroule de la façon suivante :1) Analyse du référentiel

Le référent qualité (ou toute autre personne chargée de la conduite de l’autoévaluation) présente chaque indicateur du référentiel aux personnels concernés (groupe(s) d’autoévaluation) : présentation du cadre réglementaire et/ou des enjeux en terme de qualité du point de vue de la personne accompagnée.

2) Observation de la réalitéLe référent qualité fait un état des pratiques actuelles : il « laisse la place à l’échange, au débat et à la confrontation des points de vue1 » ; il sollicite des commentaires pour justifier les différents constats.

3) Comparaison de la réalité au référentiel Il recueil et analyse les autoévaluations ; il compare avec le groupe ces évaluations aux exigences en matière de « bonnes pratiques professionnelles ».

Le principe de notationLa notation (ou scorage) est réalisée par le comité de pilotage ou l’instance de coordination de l’établissement. Elle s’inscrit dans le prolongement des autoévaluations préalablement conduites. Le principe de notation est le suivant :

1. Le comité de pilotage répond à chaque affirmation (indicateur) par oui ou par non.2. En fonction de la réponse, il affecte les points de la façon suivante :

Si l’affirmation correspond à la réalité, la réponse est oui : la totalité des points est affectée. Si l’affirmation ne correspond pas ou ne correspond que partiellement à la réalité, la réponse est

non : aucun point n’est affecté.3. Le comité de pilotage inscrit la note et rédige le commentaire justifiant cette note.

1 Conseil national de l’évaluation sociale et médico-sociale, L’évaluation interne – Guide pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux, version n°1 – septembre 2006



Dimension I : LA PERSONNE ACCUEILLIE

Critère 1 : L’admission

Critère 2 : Le projet personnalisé

Critère 3 : le dossier de l’usager

Critère 4 : La sortie


CR n°1 – GROUPE PROJETCritère 1 : l’admission

N° Indicateurs Sources d’information/éléments de

preuve / outils

Points Score Commentaires

1 Les étapes de l’admission sont identifiées dans une procédure

Procédure d’admission

2 La recevabilité de la demande, étudiée au regard du dossier médical, est communiquée à l’usager


3 Les critères d’admissibilité et les modalités de l’admission sont rédigés et communiqués à l’usager

- Procédure d’admission- Livret d’accueil

4 L’adéquation besoins de l’usager/prestation offerte est vérifiée : Etude du dossier de l’usager Consultation médicale Stage de pré admission

- Procédure d’admission

5 Le service est présenté à l’usager : une visite du site est organisée et un dossier d’accueil est lui remis.

- Livret d’accueil, règlement de fonctionnement, Charte des droits et des libertés de la personne accueillie- Planning des

visites6 Le service s’assure que l’usager ait

compris le contenu du livret d’accueil et soit informé de ses droits.

Livret d’accueil

7 Un retour d’informations concernant une éventuelle non admissibilité est

Courrier



expliquée et argumentée. Une réponse claire est donnée à l’usager.

8 La personne est informée des possibilités qui lui sont offertes dans le cadre d’une réorientation

Courrier

9 Le directeur prononce l’admission, un avis consultatif est demandé à l’équipe

Courrier

10

Dans la phase d’admission, une procédure définit le circuit du dossier de la personne

Procédure « Dossier -admission »

11

A son arrivée dans l’établissement, la personne est attendue. Tous les membres de l’équipe sont informés de l’arrivée du nouvel usager et veillent à la qualité de son intégration dans l’établissement.


12

Les informations sur l’usager ont été transmises à l’équipe

CR réunionDossier avec feuille émargement

13

Accueil d’urgence : Une réflexion est conduite dès l’arrivée de l’usager afin d’organiser sa sortie, en partenariat avec le service social, partenaires internes ou externes

Prc partenaire

13 bis

Accueil « temporaire » des usagers d’un autre établissement : la continuité de la prise en charge est garantie

Procédure « Accueil temporaire interne »

14

Une contractualisation des modes d’accompagnement est formalisée

Contrat de séjour, contrat d’aide et de soutien



dans le mois qui suit l’admission de l’usager (contrat de séjour, contrat d’aide et de soutien ou DIPC)

DIPC

15

Dans les 6 mois qui suivent l’admission de l’usager, un projet personnalisé est mis en place. Les points importants du projet individualisé font l’objet d’un avenant au contrat de séjour

Procédure d’élaboration du projet personnalisé d’accompagnement (PPA)

16

Un référent est nommé dès l’arrivée de l’usager

Procédure d’élaboration du projet personnalisé d’accompagnement (PPA)



Critère 2 : le projet personnalisé


preuve


1 Chaque usager2 bénéficie d’un accompagnement individualisé. Les objectifs de l’accompagnement ainsi que les moyens de leur mise en œuvre sont formalisés dans un projet incluant le PSP3

PPA

2 L’usager est associé à la définition des axes du projet d’accompagnement. La mise en œuvre du projet est conforme à la Loi du 4 mars 20024.

Procédure d’élaboration du projet personnalisé d’accompagnement

3 Une copie du document projet est remise à l’usager

Procédure d’élaboration du projet personnalisé d’accompagnement

4 Une évaluation pluridisciplinaire annuelle permet l’actualisation du projet

CR réunion bilan

4 bi

La participation de l’usager au bilan du projet est modulable en fonction de son

2 Le terme usager définit l’enfant, l’adulte, son représentant légal ou sa famille. Afin de clarifier le discours, nous appellerons : Usager principal, la personne bénéficiant directement des prestations offertes par les services (l’enfant ou l’adulte accueilli) Usager secondaire, la famille ou le représentant légal

3Projet de Soin Personnalisé4La Loi du 4 mars 2002 concerne les droits des patients. L’association a fait siennes les modalités d’information de l’usager relatif aux étapes et aux modalités de son accompagnement (principe du consentement éclairé)


CR n°1 – GROUPE PROJETs état de santé

5 En cas d’absence, la restitution du contenu de la réunion bilan est assurée auprès de l’usager principal et/ou secondaire

6 La planification des réunions bilan permet aux professionnels de préparer la réunion

Planning des réunions

7 Des partenaires extérieurs sont sollicités pour mettre en œuvre les réponses spécifiques non couvertes par les missions de l’établissement.


CR n°1 – GROUPE PROJETCritère 3 : le dossier de l’usager

N°

Indicateurs Sources d’information/éléments de

preuve / outils


1 Une procédure de constitution et de gestion du dossier de l’usager est définie et appliquée par l’ensemble des professionnels

Procédure « gestion du dossier de l’usager »

2 Le dossier de l’usager, individuel et unique, regroupe l’ensemble des documents relevant des domaines administratif, paramédical, socio éducatif et de soins

Procédure «gestion du dossier de l’usager »

3 Les éléments du dossier de l’usager sont consultables en interne par l’équipe pluridisciplinaire, conformément à la procédure

Procédure «gestion du dossier de l’usager »

4 Les écrits professionnels prennent en compte le droit d’accès des usagers à leur dossier

5 La consultation des éléments du dossier par l’usager principal et / ou secondaire est définie dans une procédure écrite

Procédure « Consultation du dossier »

6 Les règles de consultation des données médicales d’un usager sont connues par les différents intervenants

Procédure « Consultation du dossier »



7 Le dossier est classé dans un lieu sécurisé qui en garantit la confidentialité

Lieu de classement

8 Le dossier papier et le dossier informatique sont identiques

9 Les dossiers sont déclarés à la CNIL, conformément à la loi du 6 janvier 1978

10

Une « revue » de dossier est organisée une fois par an

CR de revue de dossiers


CR n°1 – GROUPE PROJETCritère 4 : la sortie


preuve / outils


1 Une procédure organise le processus de sortie

Procédure « sortie »

2 Le projet de sortie est un support à la prise de décision de la CDPH et en tant que tel il fait l’objet d’un travail approfondi en équipe pluridisciplinaire

3 En cas de départ (rupture de contrat) l’usager est informé des orientations possibles

4 Les liens avec les partenaires extérieurs sont garantis

Procédure « sortie »

5 Le départ de l’usager s’effectue seulement si l’usager dispose d’une solution alternative

6 L’organisation de la sortie respecte le rythme de l’usager

7 L’accompagnement des usagers en fin de vie fait l’objet d’une procédure

Procédure « Accompagnement de l’usager en fin de vie »Protocole « Prise en charge des troubles psychologiques »

8 Les salariés sont formés aux problématiques d’accompagnement



des usagers en fin de vie

9 Un soutien psychologique adapté est organisé pour les usagers et les professionnels



Dimension II : LE CADRE DE VIE

Critère 1 : Locaux et gestion des espaces

Critère 2 : Les abords de l’établissement

Critère 3 : L’accessibilité

Critère 4 : La restauration

Critère 5 : La lingerie



Critère 1 : Locaux, gestion des espaces


preuve / outils


1 Chaque usager dispose d’une chambre individuelle avec sanitaires privatifs (secteur adulte)Le matériel médical adapté aux besoins de l’usager est installé dans chaque chambreL’établissement propose aux usagers de personnaliser leur chambre en matière de mobilier et de décoration.

Les portes des chambres sont fermées à clefs. Les dispositifs d’ouverture, fermeture ainsi que l’aménagement de la chambre sont adaptés au handicap de l’usager

Badge – commande à distances en approche…

Les locaux sont adaptés aux différentes prises en charge (toilette, change, lieux de vie…)Les espaces de soin sont identifiés. Les surfaces des locaux permettent une prise en charge de qualité. Des espaces de rangement pour le matériel de soin sont prévus

Le libre accès de la famille à la chambre de l’usager est garanti

Règlement de fonctionnement



Les lieux collectifs sont conformes aux normes d’aisance du code de la construction

Dans les lieux collectifs, des espaces personnels de rangement sont aménagés

Une chambre est réservée à l’accueil d’urgence

Le service garantit à l’usager la liberté de se déplacer dans l’établissement

Recommandations de HAS – Nov. 2004

L’ensemble des locaux est en conformité par rapport aux normes de sécurité et aux normes sanitaires

Les locaux répondent à des normes de confort en matière d’insonorisation, climatisation, ventilation, chauffage, lumière

Les principes de différenciation et de modularité permettent une articulation entre les espaces singuliers et les espaces collectifsL’établissement prend en compte les besoins en matière de réparation des locaux et matériels dans les 48h La maintenance est réalisée par des personnels habilitésDes contrats de maintenance garantissent le bon fonctionnement et la sécurité des installations (chaufferie, VMC …)


CR n°1 – GROUPE PROJETL’entretien des locaux se fait conformément aux normes HACCP

Guide des bonnes pratiques HACCP

Le personnel d’entretien veille au respect des affaires personnelles de l’usagerUn plan de nettoyage assure la sécurité des usagers et la traçabilité des activitésLe traitement des déchets spéciaux fait l’objet d’une procédure

Procédure traitement des déchets

Un coin repos est prévu pour le personnel



Critère 2 : Les abords de l’établissement


preuve / outils


1 Les lieux de vie sont ouverts vers l’extérieur

2 Les espaces extérieurs sont délimités

Les abords sont sécurisés (pas de danger routier)

Un plan de circulation des véhicules est défini

Plan

Un parking est mis à disposition des usagers

Des espaces sportifs sont aménagés

Les abords disposent d’espaces verts et sont entretenus



Critère 3 : L’accessibilité


preuve / outils


1 Une signalétique adaptée permet d’identifier les services de l’établissement

2 Les plages horaires d’accueil des visiteurs sont définies, explicites et accessibles pour l’accueil présentiel et pour l’accueil téléphonique des personnes

3 Un système d’appel depuis les chambres est mis en place

4 Les usagers participent à des groupes projets en lien avec les partenaires locaux (commune) afin de faire évoluer l’aménagement urbain en matière d’accessibilité aux personnes à mobilité réduite

5 Les véhicules sont entretenus et soumis aux révisions réglementaires

Carnets d’entretienContrats de maintenance



Critère 4 : La restauration


preuve / outils


1 Le matériel de restauration est adapté aux usagers

Les normes d’hygiène sont appliquées Normes HACCP

Les personnels de l’établissement en lien avec la restauration sont formés aux exigences de la norme HACCP

Normes HACCP

Les menus intègrent systématiquement des produits frais et de saison

Les critiques de l’usager concernant les repas sont recueillies, traitées. Une réponse est apportée

Les repas sont servis aux usagers conformément à leurs besoins spécifiques (texture, régimes alimentaires ou confessionnels…)

Règlement de fonctionnement

Les personnels nouveaux arrivants sont formés aux techniques de déglutition et de manutention dans le mois qui suit la fin de la période d’essai



Un service en chambre est assuré pour les usagers qui en ont besoin

Les horaires des repas sont adaptés aux rythmes des usagers

Des points d’eau fraîche et de boissons chaudes sont accessibles à tous les usagers



Critère 5 : La lingerie


preuve / outils


1 Le linge plat est mis à disposition de l’usager

2 L’entretien du linge de l’établissement est externalisé

3 Les prestataires externes appliquent les protocoles de désinfection du linge

4 Un matériel est mis à disposition de l’usager pour l’entretien de son linge (lavage, séchage, repassage). Ce matériel est entretenu

5 Les réceptacles du linge sale sont identifiés

6 Les placards de rangements sont facilement utilisables par l’usager


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