« PSYCHOTHERAPIES » Éléments et concepts

JF ALLILAIRE

La Salpêtrière Paris

DIU (2è/3èAnnée) - 17 Janvier 2013

introduction

• Psychothérapies: ensemble des moyens psychologiques qui peuvent être mis en œuvre dans un but thérapeutique

• Effet thérapeutique: disparition d’un état pénible, souffrance, symptômes, limitation à l ’épanouissement personnel

• Relation à autrui à visée thérapeutique fondée sur une alliance soignant-patient (notion de contrat implicite ou explicite)

• Fonction, pouvoir et position psychothérapique (savoir et savoir-faire)

L’intuition de la dimension psychothérapique(1)

• Au départ, la nébuleuse thérapeutique primitive (conception Hippocratique)

5 types fondamentaux de traitement selon la conception de la maladie:

• 1.pénétration de l ’objet malade: extraction de l ’objet

• 2.perte de l’ âme : recherche, retour et réintégration

• 3.possession démoniaque :exorcisme & autres

• 4.violation d ’un tabou: confession , propitiation

• 5.sorcellerie,magie/contre-sorcellerie

• 6.ou encore: incubation, guérison cérémonielle, ou assouvissement des frustrations etc...

Dégagement du fait psychothérapique (2)

• Le traitement moral de PINEL puis ESQUIROL

• L ’hypnose (Mesmer , Puységur , Braid , Charcot , Bernheim, Janet, Chertok , Erikson)

• La psychanalyse de Freud: les associations, le transfert,la cure,le contre-transfert , la métapsychologie

• L ’approche Phénoménologique (Jaspers, Rogers et autres)

• Le Behaviorisme et le cognitivisme (Pavlov, Watson , Skinner..)

• L ’approche systémique (Bateson, Watzlavick, Von Bertallanfy)

• L ’approche institutionnelle, le groupe, les approches corporelles.

De la Fonction au Processus psychothérapique

• La psychothérapie est une mise en mouvement,une activation, des interactions, un processus qui évolue

• Si l’on prend comme exemple le N ’DOEP avec Henri Collomb)

l’accent est mis sur l’importance de la référence au groupe

• -avec utilisation de procédés symboliques

• -notion de représentation, de scène

• -utilisation du corps

• -utilisation de la parole et/ou des actes

• notion de processus (élaboration, travail de deuil et d ’individuation, de développement, de « transfinalisation », d ’actualisation…..)

• La nécessité d ’un modèle de fonctionnement mental

• L’impossibilité d’un modèle théorique unique (intégration des apports)

Modalités de la relation thérapeute-patient

• La relation transférentielle

• la relation médecin-malade

• La logique de la communication (informative,interactive,d ’insight)

• le cadre psychothérapique

Les « modèles » du fonctionnement mental

• Le modèle dit « plat »: ame = psychisme / corps

• L ’appareil psychique Freudien

• le modèle économique (Janet par exemple)

• Le modèle structuraliste (Levy-Strauss,Lacan)

• L ’absence de modèle (le comportementalisme)

• le modèle cognitiviste

Les différents niveaux de la psychothérapie

• La relation d ’aide

• la relation médecin-malade

• les attitudes psychothérapiques

• la « psychothérapie de soutien »

• les psychothérapies dites systématisées ou codifiées

• La psychothérapie institutionnelle(le cadre comme outil)

Les buts de la psychothérapie

• Demande thérapeutique / d’épanouissement personnel

• Dénominateur commun du conflit comme objet de la psychothérapie

• Le changement serait donc le véritable but

• Changement donc évolution vers nouvel équilibre

Différentes variétés de psychothérapie

• Psychothérapies individuelles / de ou en groupe

• Psychothérapies ciblées (selon l ’age,ou le type de pathologie)

• Psychothérapies selon la technique

• Psychothérapies selon la situation (urgence,en pratique privée,en co-thérapie )

Situations thérapeutiques limites

• En situation de crise

• Le conseil psychologique, la guidance

• L’attitude psychothérapique

• L’action éducative et pédagogique

• Le thérapies d’expression (l’espace transitionnel de Winnicot)

Les grands courants et méthodes psychothérapiques

XIX ème siècle HYPNOSE (suggestion) TRAITEMENT MORAL DES ALIENES

FREUD (Janet)

Vogt

Jung

FerencziPavlovWatson

Skinner

WolpeBeckMarkBandura

Beck

1890 Bernheim Charcot

Reich

Adler

Schultz

Jacobson

Ajuriaguerra

M. Klein

Winnicott

Lacan PerlsBerne

Janov

Boyesen

Lowen

Bioénergie

Psychol ExistencielleMinkowskiBinswanger

MaslowMay

Rogers

BatesonWatzlawick

ThérapieRogérienne

Anal TransactGestalt TherapyCri primalDivers(Psycholo.humaniste)TCC

Relaxation

EricksonMilton

HypnosePsychanalyse

Systémie

XIXème siècle

Création du mot 1891

Charcot 1878-1890: rejet de l’hypnose dans l’hystérieFreud 1890-1895 : proscription de la suggestionNancy : intègre l’hypnose dans le soin

Hypnose

XXème siècle Psychanalyse

Psycho.d’Orient Anal.Thérapies humanistesThérapies de groupeThérapies d’enfantPsychodrame analytiqueThérapies familiales…

TrainingAutogène

Sophrologie

Relaxation

Hypnose Erickson

Traitement MoralDes aliénés

ergoth

art-th

Socio-th

PsychothérapieInstitutionnelle

L’HYPNOSE AU XIXème Siècle (I)

MESSMER 1780Le magnétisme animal Une théorie Un fluide cosmique, physiqueLes aimants, les baquets Des techniques Modifiant la circulation du fluideCrises, transes, Un effet La guérison

Une position critique (Lavoisier, Jussieu, Guillotin…) : le fluide magnétique N’existe pas : ses expressions relèvent de phénomènes d’imitation et d’imagination.

PUYSEGURLe somnambulismeProvoqué théorie L’état d’attente prime sur

magnétismeLa suggestion Technique « croyez et veuillez »

BRAID 1843L’hypnotismeConcentration, TechniqueMonodéîsme

Technique de la conscience Effet Analgésie Chirurgicale

L’HYPNOSE AU XIX ème Siècle (II)

L’école de Nancy (1866-1895) La suggestion

LIEBAULT ET BERNHEIM « du sommeil et états analogues, action du moral sur le physique »

Suggestibilité : aptitude « De la suggestion dans l’état hypnotique et (physiologique) du cerveau à l’état de veille »Transformer une idée en acte

« Hypnotisme, suggestion, psychothérapie »1891

L’Ecole de la Salpêtrière :

CHARCOT3 stades de l’hypnose : léthargie, D’abord un phénomène neurologie 1882, puisCatalepsie, somnambulisme considéré comme pathologique, hystérique 1892

JANET : hypnose corrélée à Hypnose par relâchement du contrôle personnelL’abaissement du niveau mental suggestion, réévocation du souvenir,Trauma : exclusion du souvenir

FREUD 1ère période : Hypnose comme moyen d’enquête,La réminiscence guérit le symptôme levée du refoulement et catharsis

FREUD 2ème période : Associations libres et analyse du transfertRésistances et névrose de transfert

Le courant psychanalytique

La Psychanalyse

• Méthode d’exploration et théorie de l’inconscient

• Notion de conflit intrapsychique

• Concepts-clés:transfert,pulsion…

• La règle fondamentale

• L’élaboration des conflits

• Le complexe d’oedipe

La psychanalyse Méthode,objectifs,et indications

• Le symptome,les pulsions,les défenses

• La cure-type,les PIP

• Les névroses symptomatiques,les états-limites,le problème des psychoses

• Le problème de la dépression

• Les co-thérapies

• Les courants..Lacanien..,Jungien…

Le courant comportemental

TCC: Psychothérapies Cognitivo-Comportementales

• METHODE et OBJECTIFS• Ciblé sur les symptomes et les comportements• 4 PHASES:• L’analyse fonctionnelle• La définition du contrat thérapeutique• La mise en œuvre du traitement• La phase d’évaluation des résultats

T.C.C : techniques et indications

• L’exposition: extinction du comportement .par confrontation répétée,+/-graduelle à la situation anxiogène(en imagination puis in vivo).:PHOBIES

• Les techniques d’intention paradoxale;prescription du symptome ou de la « cognition » ;TOC

• Le modeling de participation;apprentissage suggéré +processus d’imitation

• L’affirmation de soi;assertivité+développement des compérences sociales

T.C.C (suite)

• L’arret de la pensée;laisser aller les symptomes puis les bloquer (obsessions)

• Le Bio-feed-back/entrainement au contrôle de paramètres physiologiques(anxiété)

• Les techniques cognitives:identifier les schémas cognitifs,puis modifier les systèmes de croyances irrationnelles, inférences arbitraires,et pensées automatiques

• TRT de choix dans les Phobies,AP,TOC,TCA,etc..

Le courant systémique

Le courant systémique:les Psychothérapies familiales

• Principe:le symptome individuel est analysé comme l’expression du dysfonctionnement du groupe tout entier

• Thérapies systémiques (Palo-Alto,Bateson)• Notions de patient « désigné »,de

règles,d’homéostasie,de double lien…• Th.familiale psychanalytique:utilise le

« transfert »,interprete les conflits ICS

La clinique des pathologies familialesDouble lien paradoxes

Rôle des interactions émotionnellesConfusion des rôles et des alliancesFlou des limites générationnelles

Systèmes de croyances/comportements transgénérationnels cachés.Indications

Des schizophrènes au champ socialAnorexie mentale, alcoolisme, toxicomaniesToutes pathologies « recrutant » les familles

Setting (variable)Introduire les (le) thérapeute dans le système

Les protéger de la soumission au système (superviseur)Faire sans cesse des hypothèses (non causales)

Relancer les désirs de changement et stimuler ses compétencesTravailler l’alliance et la résonance

Thérapies familiales systémiques

Assez récentes en France, car :Thérapie duelle comme modèle

Rôle de la mère pathogène du schizophrèneGroupes de parents, ou thérapies des parents

Nées à Palo Alto de la convergenceNées à Palo Alto de la convergenceDe théoriciens des systèmes

D’anthropologuesDe chercheurs en communication

Intérêt très tôt pour la bizarrerie de communication des schizophrènes et de leur famille.

Les concepts fondateursLa famille est un système

Son homéostasie est régie par des lois propresLe patient « désigné » et son symptôme en sont garants

Les dysfonctionnements de la communication rigidifient le système et bloquent toute évolution

Le courant éclectique des autres psychothérapies

Relaxation thérapeutique

I Origine : l'Hypnose de Bernheim

Phénomène général, ni maladif (Charcot) ni inutile (Freud)Vogt : auto hypnoseSchultz : trainging autogèneKretschmer : hypnose fractionnée progressiveJacobson : psychomotricitéAjuriaguerra - Lemaire –BergesSapir (psychanalytique)

II Fonctions

TCC ++Abord psychanalytiqueRecherche de la détente Prise de conscience du corps et de soi + +III TechniqueMéthode segmentaire et progressive ou globaleInduction et suggestionsVerbalisation ou nonToucher ou non ?

Hypnose nouvelle (Milton Erickson)S’intéresse à la relation thérapeutique interpersonnelle

Retour en grâce :les « limites » de la psychanalysela question de la suggestion reste

Définition :

1°) C'est « un mode de fonctionnement psychique ou le sujet fait abstraction du monde environnant,

mais en restant en relation avec l’autre » (Godin)2°) L’inconscient (non Freudien) : réservoir de ressources

L’état hypnotique ( ?) ( objet de l’induction)La « transe commune », la rêverie, « lâcher prise »

Fixer l’attention, rétrécir sa conscienceDé potentialiser et saturer sa capacité cognitive (vide)

Parler les états internes du sujet (sa pensée, sa douleur)Plonger dans une expérience archaïque infantile (maman bobo)

Faire penser l’attente (du mieux-être)Induire l’envie du changement

Imaginer des « expériences correctives », le faux souvenirLa suggestion : une communication qui aura pour effet des phénomènes

non volontaires, qui surprennent.Culture de l’autonomie et non de la soumission : sujet prévenu et collaborant,

jouant le jeu de la suggestion

Courant de l’hypnose

• RELAXATION• Training autogène de Schultz• Relaxation musculaire de Jakobson• Les techniques d’inspiration psychanalytiques

(Sapir,Berges,…)

• HYPNOSE• Induction d’une baisse du niveau de conscience et

suggestion• Technique Ericksonnienne(rupture des patterns en condition

hypnoide)

Autres psychothérapies (individuelles)

• THERAPIE DE SOUTIEN• Consolide l’alliance de soin et les assises

narcissiques du patient• Rôle de l’empathie et de l’engagement• Respecte défenses, transfert, conflit intrapsych.• Pas d’interprétation, mais réassurance et

suggestion• Ingrédient indissociable de toute prise en charge

Autres psychothérapies individuelles (suite)

• THERAPIES INTERPERSONNELLES:• Ciblées sur les dysfonctionements

(travail,couple,social)• Fondées sur l’analyse des liens interpersonnels• Entrainement à la comm.et résolution de

problèmes

Objectifs : analyser les difficultés relationnelles améliorer les compétences relationnelles.

psychodrame

• Improvisation de scènes à visée thérap.• Utile quand faible introspection (enfant,ado)• Moréno met l’accent sur l’abréaction• Indiqué qd pauvreté expression des affects

et tendance passage à l’acte

Le P.psychanalytique repose sur l’interprétation des scènes et du transfert

Psychothérapies de groupe

• Groupes de parole (alcool,addictions)

• TCC de groupe(confronte entre dep,toc,tca)

• Groupes de réhabilitation de patients schizo.

• Groupe de base & psychanalytique

• Thérapies inspirées de l’ethnopsychiatrie ou l’anthropologie

• Groupes d’éducation à la santé

• Groupes cancer, diabète, dialyse…

Le courant institutionnel

Les Psychothérapies institutionnelles

• Le cadre et les soignants comme analyseurs et contenant pour les pat.les plus graves

• Le médecin en position « neutre » d’analyste des interactions et des « transferts »émotionnels entre patients et institution

Les origines (Le terme est inventé par Koechlin et Daumézon)

La nécessité et les circonstances: changer l’asileMoment de l’histoire : l’après guerre

La guerre et la famineL’expérience du stalagLa génération des internes du front populaire

La sur-aliénation(institutionalism/GB)-(LeGuillant:Charité s/ Loire)Répondre à une forte demande de soins (GB, community)

Refus du fatalisme de la chronicité (Sivadon)Les idées de l’époque et influences théoriques Marxisme et analyse des rapports sociaux

Sociologie des groupes et sociométrie américaineL’essor de la psychanalyse Plus tard l’antipsychiatrie (Basaglia) et la systémieEt l’apport des traitements biologiques

Quelques expériences emblématiques

Daumezon et Kœchlin à Fleury les AubraisHiérarchies et castesIsolats thérapeutiquesClub thérapeutiqueQuotidienneté

Tosquelles et Balvet à Saint-AlbanOuverture hors l’asilePerméabilité culturelle, clubs,Communication et information

Sivadon : CTRS de Ville-Evrard, l’Elan Retrouvé, La Verrière, Lauriston,Organisation de l’espace : hôpital-villageProvocation d’expériences relationnelles et de collaboration,

Méthodes actives et surtout corporelles (ergo, socio, culturelles,,)Proximité avec la vie ordinaire

Oury à Laborde: Psychanalyse & institution analyseur du transfert

Racamier, Paumelle, Diatkine : l’ASM XIII & Psychanalyse outil pour l’individu, pas pour l’institution

Psychanalyse et Psychothérapie institutionnelle : (Nombreux courants, deux principales références)

Modèle OURY et TOSQUELLESL’institution est en totalité l’analyseur du patientTout est objet possible d’analyse,

toute l’institution est l’objet du transfertEncourager les transferts multiples et les analyserInstitution sans frontière, sans délimitation des lieuxInstitution sans spécification des rôles et des fonctions

Modèle RACAMIER et DIATKINELe psychanalyste est dans l’institution (mais n’est pas l’institution)L’institution supplée aux fonctions défaillantes du Moi

(colmater ses manques, stimuler ses déficits)L’analyse reste une démarche individuelle du sujet

(comme tout travail avec son inconscient)Le soignant n’interprète pas le transfert du patient :

Il énonce plutôt sa contre-attitudeLe statut actuel de la psychothérapie psychanalytique des psychoses,

Pas de cure-type dans le setting classiqueSévères aménagements du cadre (rythme, frustration, régression,,,)Préférence pour les méthodes de groupePréférence pour les abords médiatisés

La boite à outils -Les Méthodes actives ?

Ergothérapiques : le travail ! ! !CorporellesSociothérapiques etcL’occupationnel, pourquoi pas ?

-Le groupe ++++

-Les « Clubs » (et les GEM ?)

-La communication sur les patientsPluridisciplinarité, modèle interprétatif,

-L’Expression des patients :l’assemblée générale

-Vie quotidienne, cadre de vie

-Champ culturel, Ouverture de l’institutionLa psychanalyse est elle obligatoire ?

Actualité de la Psychothérapie institutionnelle ?Cinquante ans après

Où sont les psychotiques ?Évolution de l’hospitalisation temps plein

Erreur sur le coupable ?La chronicité est-elle seulement asilaire ?L’appauvrissement est-il le fait de l’asile ?

Historique des Hop. de JourMoscou 1936 : la pénurie (Djaganov et le semi-hôpital)Tunis 1957 : l’anti-asile (Frantz Fanon)

Place de l’hôpital de jour Outil anti-déficit, sûrement. Contenant anti-dislocation, aussi. Institution totalitaire ? ou support insuffisant ? ou MAS à temps partiel ?Ou famille d’accueil sauf la nuit ? ou patronage ? ou centre de rééducation ?Quels sédiments théoriques ? des restes de sociogenèse à la Sivadon

+ de la théorie des systèmes : le contexte+ de la psycho expérimentale : psycho éducatif+ de l’antipsychiatrie : critique de l’objectivation+ de la psychanalyse : de quoi penser le psychotique

Perspectives de recherche sur les psychothérapies

• Analyse des processus actifs et des mécanismes

• Évaluation de l’efficacité (quels critères de changement, quand, par qui…)

• Paradoxe épistémologique: comment passer de l’observable à l’implicite (réfutabilité, reproductibilité,…)

• Etudes de cas, méthode différentielle avec groupe contrôle, recherche planifiée..)

conclusions

• Impossibilité d’1 seul modèle théorique

• Stratégie éclectique/singularité du patient

• Exigence de rigueur/expertise/compétence

• Double nécessité d’être praticien et chercheur

• Pour Soigner et Découvrir

Autres Psychothérapies (collectives)

• Psychothérapies familiales

• Psychodrame

• Psychothérapies de groupe

• Psychothérapies institutionnelles