« Pandemie : la grande menace »« Pandemie : la grande menace » !!! - ??!!! - ??

François BRICAIREFrançois BRICAIRE

Service des Maladies infectieusesService des Maladies infectieuses

Hôpital de la PitiéHôpital de la Pitié--SalpêtrièreSalpêtrière

Paris VI Paris VI DURBUY 29/05/2009DURBUY 29/05/2009

Multiplicité des virus grippaux:Multiplicité des virus grippaux:les types et les sous-typesles types et les sous-types

Type BType B

H1N1H1N1 H2N2H2N2 H3N2H3N2 H5N1H5N1

Type AType A

Type CType CNeuraminidaseNeuraminidase

HémagglutinineHémagglutinine

Protéine MProtéine M22 (Type A seulement)(Type A seulement)

ARN

H = 16 N = 9

TransmissionsTransmissionsInterespècesInterespèces

de virusde virus

Pandémies et épidémies de grippe dans le temps

Inci

dence

de la m

ala

die

Niv

eau m

oyen

d’a

nti

corp

s dans

la p

op

ula

tion

Pandémie

EpidémieEpidémie

PandémiePériode interpandémique

Epidémie

Temps en années11 10 à 30 ans 10 à 30 ans

Introduction d’un virus hypothétique A HxNx

Variation mineure : « Glissement »

Variation majeure : « Cassure »

GRIPPE AVIAIRE

• OMS : Alerte 2003• Médiatisation +++• Réalité • Préparation nécessaire : société moderne• Moyens de lutte efficaces : Services Véterinaires• Situation 2009 : progression persistante lente - Animale +++ (Thailande,Laos , Inde…) - Humaine : Cas limités mais augmentation• Risque mutation = Identique 2003-2009 +++• Mais autre virus possible…

Grippe aviaireGrippe aviaireH5N1 ou HxNy ?H5N1 ou HxNy ?

• H7N7 :H7N7 : Pays-Bas (conjonctivite)Pays-Bas (conjonctivite)

• H7N2 :H7N2 : NYNY

• H7N3 :H7N3 : Canada (Colombie Canada (Colombie britannique) (conjonctivites – britannique) (conjonctivites – céphalées)céphalées)

• H9N2 : Hong-Kong H9N2 : Hong-Kong

• H5N1 : Hong-Kong (1997)H5N1 : Hong-Kong (1997)

Mutations - Progression

VIRUS AVIAIRE VIRUS « HUMANISE » ANIMAL AVIAIRE

MMutations successives HP ∑

fp Variation de Transmission Virulence ?

?

Grippe Aviaire :Virus « muté »• % population atteinte : 15%-30% ?• Virulence = Plus faible - Niveau = ?? Mortalité = ? < 50% 1% - 2% - + ?...• Extension :Rapidité ?• Evolution : Pics : 2 ?

Grippe AviaireConsequences ???

• Fortes / Faibles ?• Humaines ? - Etendue : N cas ; Geographique - Contagiosité - Mortalité• Economiques ? - Activités - Durée - Cout : 3000 Milliards $ ?!!• Politiques ?• …/…

Organisation générale

• Surveillance

• Contrôle frontières

• Quarantaine

• Hospitalisation

• Transports Circulation

• Alimentation

• Ecoles…

• Securité etc…

Se Reorganiser

• Proteger les Personnels +++• Protection des Familles ??• Acceuil des clients et visiteurs• Maintien des Objectifs +++ f(secteurs)• Maintenir les Activites au mieux : Previsions• f (Absenteisme) :

( Maladie,Peur ,Droit de retrait,

Difficultés de circulation,Ecoles-Crèches)

• Plan gouvernemental : Sanitaire / Economique

Social

• Freiner la contagiosité

• Retarder l’extension epidemique

• Reduire les consequences

Principe General : Se Preparer ; se Proteger

• Maintenir l’Activité

• VIVRE +++

• Rassurer

• Plans d’action adaptés

Mais

S’adapter - Reduire les activités

Epidémies (F) = généralités

• Zones de défense

• Centres référents : CHU

• Service : Maladies Infectieuses

• Hx : pavillonaire +++

= Plans blancs

• Prise en charge des problèmes infectieux épidémiques et contagieux

• Fièvres africaines – Bioterrorisme – SRAS – • Grippe aviaire – Grippe A(H1N1)…/… …• mais aussi : BMR épidémiques etc…

• Organisation nationale = Zones de Défense = Structure de Base

• Réfèrent = Un CHU – Un Service de MIT

Problématique

Cellule Centrale de Crise AP-HP CO-REB / Zone de

défense

Bichat

Cl. Bernard

P. Brousse

R. Poincaré

SAMU Zonal Necker 75 :

92, 93, 94 et 95,77, 78, 91

Necker Pitié-Salpêtrière

CONSTITUTION COREBZone Ile-de-France : Réfèrent = AP-HP

TOUT appel cas suspect grippe A « pandemique »

Exclusivement Centre 15

Centre 15

COREB(centre réf) INvS

ORIENTATION PATIENT

HOSPITALISATION

OUI NON

Patient SUSPECT

MEDECIN libéral

SAMU – centre 15

hôp. Réf.CO-REB : accueil, isolement

Med. Référent Senior SAU

Cas exclu

Prise en charge

adaptéeCAS POSSIBLE

diagnostic virologique (lab. référent)

Hospitalisation - tt ANTIVIRAL

MEDECIN hôpital

Grippe A / APHP

La période de veille pré-pandémiqueLa période de veille pré-pandémiqueReperer les premiers casReperer les premiers cas

Plan centre d’isolement « Charles Nicolle »

asc

Ch 4 Ch 5

Ch 7

Ch 6Ch 3

Ch 2

Ch 1

Office de Soins

Reserves Reserves

SterilisationOffice

Vestiaire/DoucheSAS

SAS

SAS

SAS

SAS

SAS

SAS

SAS

Acces « P » SAMU

GH Pitié-SalpetrièreService des Maladies Infectieuses

Pression < 0

Montée en puissancede la régulation du

SAMU de Paris

• Renforcement de la régulation par des

personnels réservistes bénévoles

• Formation continue Cours spécifique

• Anticipation • De l’afflux d’appels• Des besoins d’hospitalisation

• Anticipation • De l’afflux d’appels• Des besoins d’hospitalisation

Cellule Centrale de crise : niveaux d’alerte / mobilisation des lits

Total AP-HP (23 548 lits )

CO - REB – Fonctionnement animation réseau REB

Total court séjour (15 293 lits)

Mal. Inf. : 142 lits (6 hôp)

Mal inf. 2ème ligne : 45 lits (2 hôp)

Référents :100 lits (3 hôp)

• Au pic de la 1ere vague, sont attendus :

• … Avec une montée en charge : 20% au départ

• … puis 50% à deux semaines

Rappel de la cible pour l’AP-HPRappel de la cible pour l’AP-HP

Le scénario – pivot :Le scénario – pivot : impact sur l’hospitalisation à l’AP-HPimpact sur l’hospitalisation à l’AP-HP

Pandémie grippale : moyenne hebdomadaire du nombre de lits occupés chaque jour, à l'AP-HP

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10

total réa

vague 1 vague 2

taux d'attaque 25% - DMS 10 j - impact traitement

3250 lits au total(dont 700 pour des patients

de moins de 10 ans )

Dont 900 lits de Réa/SC(dont 200 pour des patients

de moins de 10 ans )

Les principes d’organisation médicaleLes principes d’organisation médicale

BDV HDV

- Sectorisation : HDV/BDV

- Organisation des Circuits

Affichage+++

- Entrées Hôpital régulées

- Déprogrammer - Urgences

en considérant… : - Durée

- Ethique

- Prévision des Lits

- Zone d’accueil amont : Pré-Tri

- Accueil des Urgences

• Accueil régulé : SAMU ou Ambulances– Patients « grippés » vers HDV– Patients « non grippés » vers service d’aval BDV après

accord du service et selon bénéfice médical

• Accueil non régulé– Patients valides → consultation sans RDV → Retour à

domicile ++ si possible– Patients non valides → tri → Hospitalisation si besoin

• Adaptation des procédures administratives– Admissions, état civil : procédures HDV / BDV– Décès : transfert vers chambre mortuaire

Accueil des patients : phase pandémiqueOrientation des patients

NATION

ZONE

DEPARTEMENTS

min. Intérieur

COB / COGIC

Premier ministre

CO SGDN

autres ministères

COM

min. Santé

COM Ségur

Préfet de Police de Paris (SGZD)

CODZ

AP-HP siège

CO-Victoria Cellule de crise

Police Pompiers SAMU de Paris

SAMU 94

SAMU 93

DRASS

DDASS

InVS

AFSSAPS

Police Pompiers

H H H H H H

H H H H H H

H

H

SAMU 92

H H H H H H

ARH

Préfet COD

DDASS

SAMU 75

Mairie de Paris

CO

Le Pilotage du PlanLe Pilotage du Plan

EpidemiesTaux de Reproduction de Base

« Ro »

Ro = β.c.d

1 Probabilité 2 Taux de 3 Durée dede transmision contact periode de contagion

Epidemie :Ro>1Grippe : Ro = 2

1: Lavage des mains+++- Antiviraux- Masque2:Distance sociale Mouvements… +/-

3:Antiviraux ++en periode epidemique:diminue contagion

Moyens de Controle

• Hygiène

• Masques

• Anti-Grippaux

• Vaccin Si Services Vétérinairesdépassés

Moyens

Non

PharMaco

logique

VACCIN

ANTI

VIral

Masques

• Les masques Différence entre

déploiement et distribution

Inoculation

Efficacité des Anti grippaux L

og

10 TC

ID50/m

L m

éd

ian

e

Temps (h)

Administration du produit

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

-36 -24-12 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108120132144156

Placebo

Oseltamivir

Hayden FG et al. JAMA, 1999 ; 282 (13) : 1240-6

Zanamivir

Etude IMPACT - Résultats Le traitement précoce optimise l’efficacité

0 1 2 3 4 5

0 h

12 h

24 h

36 h

48 h

- 1.1 j

- 2.2 j

- 3.1 j

- 3.8 j

Durée de la maladie chez les patients traités en fonction du délai entre les premiers signes et la première prise médicamenteuse

Durée de la maladie (jours)Etude IMPACT : Modélisation en fonction du début du traitement p < 0.0001

Réduction de la durée de la maladie comparée à un début de traitement à 48 h

Traitement precoce ameliore la survie (observational data, Egypt)

1 2 34

Time from onset to admission and treatment (days)

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Pat

ien

ts (

N)

Ahmed ANM. Perspectives in Interpandemic Influenza, Madrid, Spain. 2007

Clinical cases of H5N1 infection in Egypt (n=38)

Outcome

Died

Recovered

Oseltamivir : en prophylaxie post-exposition

% de patients grippés

12

1

0

2

4

6

8

10

12 Placebo

Tamiflu

RCP

- 92 %

Capacité annuelle de Production de Tamiflu= 400 Millions de Tt

190

5527185,5

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

'99 - '02 2003 2004 2005 2006 2007

Million

s o

f tr

eatm

en

t cou

rses

Volumes actually PRODUCED per year

Production capacity

Published antiviral stockpiles > 5% - in % of total population based on treatment

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

% c

ove

rag

e b

ased

on

trea

tmen

t

29%

*

57%**

Key: * Target level for treatment; ** Target level for treatment and prophylaxis – based on Ferguson modelling

Benefice – Risque InconnuBenefice – Risque Inconnu Date de survenue Inconnue

Date de survenue Inconnue

Souche InconnueSouche

Inconnue

Bonne

Tolérance

Flexibilité des doses

Immunité “boostable”

Large

Reactivité

Croisée

Immunogène

Profil souhaité d’un Vaccin PrepandémiqueDifficultés stratégiques

0

25

50

75

100

Av ant v accination Aprè s la 1è re inje ction Aprè s la 2è me inje ction

Ta

ux

de

sé

rop

rote

cti

on

(%

)

3.8µg H5

7.5µg H5

15µg H530µg H5

3.8µg H5 AS

7.5µg H5 AS15µg H5 AS

30µg H5 AS

Un taux de séroprotection au-delà du seuil requis

Seuil requis CHMP

70

Une séroprotection contre le virus H5N1 A/Vietnam/1194/04est obtenue chez 82% des volontaires

Leroux et al. Antigen sparing and cross-reactive immunity with an adjuvanted rH5N1 prototype pandemic influenza vaccine: a randomised controlled trial Lancet 2007; 370: 580-9.

Vaccin : Oui mais!...

• Pari +++ : Mutant H5N1 ; H1N1…Sinon : !!!• Evolution des Souches : Négocier avec Industrie• Définir une stratégie vaccinale

• Capacités de fabrication : stocks ++ repartition – distribution « principe de partage » ?!

AS 10 doses

H5N1 Ag inactivé

fragmenté 10 doses

AdjuvantAntigène

+

Préparation « France »• Masques : -FFP2 :350 M -Chirurgicaux : 1Milliard -Recyclable personnel : à l’etude• Antigrippaux : -Tamiflu : 23 M 33 M (Tt) -Relenza : 9 M.• Vaccins : -AntiH5N1 : 2,6 M -« Antimutant » : 40 M• Gestes « Barrière »: Campagnes

>800 M €

Phase pré - épi - pan - démique

• Restriction départs vers les zones contaminées• Augmentation de la demande de retour• Transport de sujets contaminés non repérés +++

- involontairement

- volontairement

= DANGER +++ - Solution = ???

Epidemie / Pandemie

• Plan Preparation Global +++• Egoisme / Solidarité• Medecine de « ville » - Hopital• Plan de Continuité activités• Souplesse ; Adaptabilité +++• Bon gestionnaire de crise > Bon plan

On avait prévu …

• Une grippe H5 avec des oiseaux

• On eu une grippe H1 avec des cochons

On avait prévu …

• Une attaque venant

de l’EST

• Elle est arrivée par

l’OUEST

On avait prévu …

• Une grippe tueuse ! …

• Peu de morts , principalement au Mexique

Infections par le virus A(H1N1)swl au 28 mai 2009 en France

Répartition géographique des cas enregistrés(confirmés / probables)

Paris : 10/1 dont-Bichat : 6/1-Pitié : 3/0-Necker : 1/0

Strasbourg : 4/0

Dijon : 0/1

Clermont-Ferrand : 1/0

Périgueux : 1/0

Toulouse : 1/0

Chronologie d’apparition des caspar date de début des symptômes

(n = 16)

Nombre de cas

Total : 19 confirmés / 2 probables

Perpignan : 2/0

FLUCO 28/05 NL

Mais à trop vouloir expliquer et rassurer, ne finit-on par inquiéter ?

Communication Pandémie –Le juste ton…

Colloque Pandémie, 8 fév.08

«  On ne doit pas tout craindre , «  On ne doit pas tout craindre , mais tout préparer »mais tout préparer » RichelieuRichelieu

« Les maladies infectieuses sont les

compagnes constantes de notre vie »

Charles Nicolle 1930