入学志願書（表） この書類は本校において厳重に保管し、第三者に対していかなる情報も譲渡されることはありません。

志願者 氏名や海外住所などアルファベットで記入する際は、ブロック体で濃くはっきりと記入してください。ふりがな

氏名漢字 /カタカナ

姓 名

氏名ローマ字

姓 名

男　女 生年月日　20　　 年　　 月　　 日（　　 歳） 国籍　　　　　　　／　　　　　

国内在住者

ふりがな

住所（〒　　　　　　　）

Tel Fax e-mail

海外在住者

Address

Tel Fax e-mail

入学希望学年 第　　　学年 現在籍校

保護者 記入欄はありますが、ご事情がある場合は双方に記入する必要はありません。ふりがな 続　柄 国　　　籍

氏名漢字 /カタカナ

姓 名

氏名ローマ字

姓 名 携　帯　番　号

ふりがな 続　柄 国　　　籍

氏名漢字 /カタカナ

姓 名

氏名ローマ字

姓 名 携　帯　番　号

ふりがな

住所（〒　　　　　　　）

（志願者と異なる方のみ記入）（続柄　　　　　）

Tel Fax e-mail

国内連絡先（現在、外国に在住している方のみ記入してください。）

ふりがな

氏名志 願 者との関係

住所（〒　　　　　　　）

Tel Fax e-mail

写真貼付欄

１．３ヶ月以内に撮影したもの

２．縦５㎝×横４㎝３．スナップ写真不可４．上半身・脱帽・正面５．裏面に氏名を記入６．カラー、白黒可

受 験 番 号※本校使用欄同志社国際学院初等部

DIA Elementary School

入　学　志　願　書（編・転入試）

入学志願書（裏）

同志社国際学院初等部

DIA Elementary School

振込証明書等貼付（のりづけ）

振込金証明書（Ａ票）をここに貼付してください。　　　　　

注意　取扱金融機関の収納印を確認のうえ貼付してください。

インターネット送金を行った場合、

送金控え（送金依頼書等）をここに貼付してください。

日本語サイト用/4cvs+cre同志社国際学院

出 願33

https://e-shiharai.net/

画面の指示に従って必要事項を入力し、お支払いに必要な番号を取得してください。ネット申込店頭支払いでお支払いの場合 ●番号取得後に入力ミスに気づいた場合はその番号では支払いを行なわず、もう一度入力し直して、

　新たな番号を取得してお支払いください。支払い期限内に代金を支払わなかった入力情報は、自動的にキャンセルされます。●選考料はATMでは振込できません。必ずレジでお支払いください。●「検定料収納証明書」には収納印は押印されません。（コンビニ払込時には収納印は不要です）

オンライン決済でお支払いの場合

画面の指示に従って必要事項を入力し、カード決済手続を行ってください。●カード決済完了後の修正・取消はできません。申込みを確定する前に、内容をよくご確認ください。

同志社国際学院　 コンビニエンスストア・クレジットカードでの入学検定料支払方法入学検定料はコンビニエンスストア「セブン-イレブン」「ローソン」「ミニストップ」「ファミリーマート」 または、クレジットカードで24時間いつでも払い込みが可能です。

●出願期間を入試要項でご確認のうえ、締切に間に合うよう十分に余裕をもっ　てお支払いください。●納入期間最終日の「Webサイトでの事前申込み」は23:00まで、店頭端末機　の操作は23:30までです。クレジットカードの場合、Webサイトでのお申込　みと同時にお支払いが完了します。23:00までにお手続きしてください。●「入学検定料納入」についてのお問い合わせは、コンビニ店頭ではお答えで　きません。詳しくはWebサイトをご確認ください。●一度お支払いになった入学検定料は返金できません。●「申込内容照会」から収納証明書が印刷できるのは、クレジットカードでお支　払いになった場合に限ります。●カード審査が通らなかった場合は、クレジットカード会社へ直接お問い合わせ　ください。

「入学検定料・選考料 取扱明細書」の「収納証明書」部分を切り取り、入学志願書(裏面)の所定欄に貼る。

入学検定料・選考料 取扱明細書

○○大学

検定料収

納証明書

※「収納証明書」を糊付けする際には、糊本体の注意書きに　「感熱・感圧紙などを変色させる場合があります」と記載　 されている糊はご使用にならないでください。　「収納証明書」が黒く変色する恐れがあります。

＜注意＞スマートフォンでお申込みになった方は、プリンタのある環境でご利用ください。

支払完了後、E-支払いサイトの「申込内容照会」にアクセスし、受付完了時に通知された【受付番号】と【生年月日】を入力して「入学検定料・選考料 取扱明細書」を印刷。「収納証明書」部分を切り取り、入学志願書(裏面)所定欄に貼る。

※クレジットカード・コンビニでお支払　いになった場合、「取扱金融機関出納　印」は不要です。

入学検定料・選考料　取扱明細書

オンライン決済でお支払いの場合ネット申込店頭支払いでお支払いの場合

お支払い22ネット申込店頭支払いでお支払いの場合 オンライン決済でお支払いの場合

※お支払いされるカードの名義人は、 受験生本人でなくても構いません。

但し、「基本情報入力」画面では、必ず受験生本人の情報を入力してください。

Web申込みの際に、支払方法で

「クレジットカード」を選択

カード情報を入力

全入力内容が表示されますので、正しければ「確定」を押す

お支払い完了です。下記の手順に従って、「収納証明書」を印刷してください。

Webで事前申込み11

【払込票番号（13ケタ）】【お客様番号（11ケタ）】【確認番号（4ケタ）】

各種サービスメニュー

各種代金お支払い

各種代金・インターネット受付（紫のボタン）

マルチペイメントサービス

【お客様番号】【確認番号】を入力

【お客様番号（11ケタ）】【確認番号（4ケタ）】　

代金支払い

各種代金お支払い

【お客様番号】【確認番号】を入力

へへ

番号入力画面に進む

お支払い後、必ず「入学検定料・選考料取扱明細書」（チケット）を受け取ってください。

店頭端末機より出力される「申込券 」(受付票)を持って、30分以内にレジでお支払いください。

お支払い後、必ず「入学検定料・選考料　取扱明細書」(チケット)を受け取ってください。

●レジにて「インターネット支払い」と店員に伝え、印刷した【払込票】を渡すか、【払込票番号】を伝えてお支払いください。

マルチコピー機は使用しません

■ 注意事項●取扱いコンビニ、支払い方法は変更になる場合があります。変更された場合は

Webサイトにてご連絡いたします。●入学検定料の他に事務手数料が別途かかります。詳しくはWebサイトをご確認く　ださい。

入学志願書（裏面）

同志社国際学院初等部

DIA E

lem

enta

ry S

choo

l

同志社国際学院初等部

DIA E

lem

enta

ry S

choo

l

受 験

番 号

※本

校使

用欄

受 験

番 号

※本

校使

用欄

写　

真　

票受

　験

　票

※ こ の ま ま 切 り 取 ら ず に 提 出 し て く だ さ い

写真

貼付

欄

１．３ヶ月以内に撮影した

もの

２．縦５㎝×横４㎝

３．スナップ写真不可

４．上半身・脱帽・正面

５．裏面に氏名を記入

６．カラー、白黒可

写真

貼付

欄

１．３ヶ月以内に撮影した

もの

２．縦５㎝×横４㎝

３．スナップ写真不可

４．上半身・脱帽・正面

５．裏面に氏名を記入

６．カラー、白黒可

ふりがな

氏名

漢字

/カタ

カナ

男

女

生年

月日

20　

　 年

　　

月　

　 日

入学

希望

学年

第

学年

ふりがな

氏名

漢字

/カタ

カナ 入学

希望

学年

第

学年

出願志望書 Essay Application Form

志願者 氏名（Applicant’s name）

保護者の方が、日本語あるいは英語で記入してください。

To be completed by a parent/guardian either in Japanese or English.

１．DIA 初等部への志望理由 Reasons for applying to DIA Elementary School

なぜ、DIA 初等部を志望されましたか。DIA 初等部のどのようなところに関心を持ち、入学後はど

のように志願者に学校生活を過ごしてほしいとお考えですか。

Please explain the reasons why you want your child to enter DIA Elementary School. Please

include which part of DIA Elementary School particularly interests you, and what kind of school

life you look forward to for your child.

出願志望書１ この書類は本校において厳重に保管し、第三者に対していかなる情報も譲渡されることはありません。

2．志願者の生活の様子や興味 Daily life activities and interests of the applicant

これまでの志願者の生活の様子や興味があること、得意なことをお書きください。DIA 初等部を受験

するまでに 在籍していた幼稚園やプリスクール、別の学校等や、家庭での日常生活がわかるように具

体的にお書きください。

Please describe the everyday life of the applicant and his/her interests and strengths. Please write

in a way that clearly describes the daily life of the applicant at the kindergarten, preschool or

school he/she attended before applying to DIA and at home.

3．志願者のこれまでの言語育成背景について Language background of the applicant

DIA 初等部では、志願者の日本語の力を重視した上で小学校６年間の授業の 55％が英語で行われま

す。志願者のこれまでの言語育成背景の様子をお書きください。

DIA Elementary School conducts 55 percent of the total classes over the six years in English, while

believing that developing Japanese proficiency is very important for our students. Please explain

how your child has developed his/her language skills.

①日本語の言語育成はどうだったか。 Japanese language development

②英語の言語育成がある場合、それはどうだったか。

If the applicant has made English language development, how it has been.

出願志望書 2 この書類は本校において厳重に保管し、第三者に対していかなる情報も譲渡されることはありません。

受 験 番 号※本校使用欄同志社国際学院初等部

DIA Elementary School

学校成績提出用表紙（編・転入試）

この書類は本校において厳重に保管し、第三者に対していかなる情報も譲渡されることはありません。

志願者 氏名 書類番号※

入学希望学年 第　　　学年

　年生年　　　月 ～　　　　　　年　　　月分 ※

Gr.Yr.

成績書類について

成績書類の内訳 この冊子に綴じられた書類の種類をすべて書いてください。

成績評価の説明 評価の基準や表記（記号等）の説明が、成績書類中に記載されていない場合は記入してください。

（通知票、プログレスレポート、成績証明書など）

成績書類の翻訳書 日本語、英語以外の言語の書類には、翻訳書を添付してください。

翻訳者の氏名

志願者との関係

在籍した学校について

学校名

学校の住所　連絡先

Tel Fax e-mail

学校の種類 該当するものにチェックマークをつけてください。

学校・コース・クラスの説明 学校規模、教育方針等の特徴を簡潔にまとめてください。特別なコースや ESL クラス等に所属した場合も記入してください。

公立現地校 私立現地校 インターナショナルスクール 日本人学校 補習校 国内インターナショナルスクール 国内民族系学校 国内国公立学校 国内私立学校 その他（ ）

備考 成績書類が準備できない期間がある場合は、その理由を記入してください。また成績書類を学年ごとにまとめることができない場合は、その旨を記入してください。

■この表紙は、必要枚数をコピーしてお使いください。

■成績書類を学年ごと（一年ごと）にまとめて、この表紙と共に綴じて提出してください。

■学年の途中で転校した場合は、別冊として綴じ、それぞれに表紙を付けてください。

受 験 番 号※本校使用欄同志社国際学院初等部

DIA Elementary School 編・転入試受験資格確認書

この書類は本校において厳重に保管し、第三者に対していかなる情報も譲渡されることはありません。

志願者 氏名 記入日 年　　　月　　　日

下記の「記入時の注意事項」を読んでからご記入ください。

在住地期間（西暦）

（期間が連続するように記入）

小学校名（外国の機関は英語で記入／入学前は空欄）

学年（年、Gr、Yr、等で記入）

学校種別※１

書類番号※２

国内都道府県

海外国名・都市名

米国

アトランタ

誕生月

2002年11月～2006年８月～

米国

アトランタ 2008年９月～2011年３月 Davis Elementary School Ｇ１ ～ Ｇ３ ＬＳ １

京都府 2011年４月～　　年　月 私立　抱志小学校 ３年 ～ 　　 ２

誕生月

年 　月～　　年 　月～

年 　月～　　年 　月 ～

年 　月～　　年 　月 ～

年 　月～　　年 　月 ～

年 　月～　　年 　月 ～

年 　月～　　年 　月 ～

年 　月～　　年 　月 ～

年 　月～　　年 　月 ～

国内インターナショナルスクール、民族系学校等に在籍の理由（該当する場合のみ記入）

最終在籍校　住所 電話FAX

e-mail

帰国（予定）時期 20　　 年　　 月 帰国（予定）地

記入時の注意事項■誕生から現在までの期間について記入してください。■小学校に在籍していない期間については「在住地」と「期間」のみ記入してください。■休暇中だけの短期の学校（サマースクール等）は記入しないでください。

※１　ＬＳ（現地校）・ＩＳ（インターナショナルスクール）・ＪＳ（日本人学校）と記入してください。

　　　その他の学校の場合は、空白にしてください。

※２　学年ごとに綴じた成績書類の表紙の番号と同じ番号を記入してください。

記

入

例

受験資格確認（本校使用欄）

受 験 番 号※本校使用欄同志社国際学院初等部

DIA Elementary School

この書類は本校において厳重に保管し、第三者に対していかなる情報も譲渡されることはありません。

海 外 在 住 証 明 書

年　　月　　日

同志社国際学院初等部校長様

発行者※１

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 公印Signature

貴校志願者　　　　　　　　　の保護者　　　　　　　　　　　　　は、

志願者を帯同して、下記のとおり海外に在住したことを証明します。

記

海外在住地および期間※２

在住地名

期　　間 　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日

在住地名

期　　間 　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日

在住地名

期　　間 　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日

※１　保護者の所属する機関の人事部等の責任者が作成してください。

※２　全期間を記載してください。西暦年で記入してください。