(wolf as-at soins 2012 [mode de compatibilité]) · tarif de remboursement de la sécurité...

vendredi 30/03/2012 Dr Pierre Wolf 1

AS - AT

• introduction• imputabilité• état antérieur• soins• exemples de jurisprudence• bibliographie


Introduction

- ouverture des droits dès la mise en stage- pas de délai de carence (1er jour d’arrêt)*- pas de limitation de durée- maintien du traitement- ouvre droit au temps partiel thérapeutique- charge de la preuve* Loi n° 2011-1977 du 28 décembre 2011 de finances pour 2012 (1) Art. 105


Textes

- Fonction publique d’état- Loi n° 84-16 du 11 janvier 1984- Décret n° 86-442 du 14 mars 1986

- Fonction publique territoriale- Loi n° 84-53 du 26 janvier 1984- Décret n° 87-602 du 30 juillet 1987

- Fonction publique hospitalière- Loi n° 86-33 du 9 janvier 1986- Décret n° 88-386 du 19 avril 1988

- Circulaire FP/4 n° 1711 du 30 janvier 1989- réponse du ministre FP, JO Sénat du 27 septembre 2001


Réparation du préjudice- prise en charge de la totalité des frais médicaux imputables au service- durée des congés d’accident de service : tant que l’état de santé du fonctionnaire le nécessite- ATI- invalidité définitive imputable au service


Imputabilité

Pour qu’il y ait reconnaissance d’unpréjudice puis éventuelle réparation, ilfaut qu’il existe :

- un fait traumatique- un dommage- une relation de cause à effet entre le fait

et le dommage.


Imputabilité

Cette relation de cause à effet est le « lien de causalité ».

Elle est habituellement appelé « imputabilité » par les médecins.


Imputabilité

rattachement de la conséquence à l’événement


reconnaissance du fait traumatique

le plus souvent, la réalité des lésionset leur causalité sont prouvées par le « certificat médical initial » qui doit être le plus détaillé possible


Éléments de décision

nature du traumatisme

réalité & intensité du traumatisme



siège de la lésion

doit être concordant avec le traumatisme



enchaînement anatomo-cliniquecontinu et, en particulier

enchaînement morbideà la suite de la lésion prouvé par

certificats, hospitalisation, traitements.



conditions de tempsrespectées

En particulier, le délai entre le traumatisme et ledommage doit être compatible avec la lésion etson mécanisme physiopathologique.

Problème de certaines imputations difficiles :- chondropathies post-contusives- éventration traumatique- cancer sur cicatrice



état pathologique antérieur

à exclure dela filiation du traumatisme

tout au moins des séquelles fonctionnelles



cause étrangère au traumatisme

à exclure

- du fait d’un tiers- cas de force majeure



nature du dommage

compatibleavec la nature du traumatisme


reconnaissance du fait traumatique

en résumé, 3 facteurs sont importants:

- la relation topographique (espace)- la relation chronologique (temps)- la nature physiologique (pathogénie)


Expression du lien de causalité

Pour être reconnu dans le dommage, le lien de causalité doit être validé à 2 niveaux :

- D direct - C certain

- U unique


Lien unique ou multiple

cause interférente

recherche & étude

- d’un état antérieur- d’un autre accident- d’une pathologie intermittente


Lien direct ou indirect

- effet iatrogène secondaire- pathologie secondaire à la précédente

prise en charge ?


Lien certain ou douteux

• certain- si diagnostic évident- si relation massive & évidente

• hypothétique ou douteux- si épilepsie plus de 5 ans après TC- si infarctus du myocarde plus de 15 jours

après un choc émotionnel intense- ESPT : état de stress post traumatique


L’état antérieur

C’est l’ensemble :- des prédispositions de la victime,- de ses tendances organiques,- de ses tares constitutionnelles ou acquises,- de ses infirmités,- de ses maladies révélées ou latentes

existant avant un événement déterminé ou un fait litigieux.



C’est un élément capital car il est omniprésent dans la discussion.

Il y a pratiquement toujours un état antérieur sauf, peut-être, chez le tout

petit enfant.



Il est protéiforme:- anatomique

- amputation, arthrose, perte d’un œil - physiopathologique

- diabète, insuffisance cardiaque ou rénale- psychique

- névrose, psychose, souffrance au travail



Il peut être :

- patent- névrose avec crises d’angoisse

- latent- structure névrotique avec hyper-

adaptation sociale



Il peut être :

- connu- inconnu

- prédiabète



Il peut être :

- objectivable- par des examens cliniques ou paracliniques- arthrose, ostéoporose

- non objectivable :- insuffisance coronarienne sans manifestation

ECG



Il peut être :

- stable- amputation

- évolutif- arthrose- insuffisance cardiaque



Interaction de ces causes :

- déclenchement- décompensation- aggravation- accélération


déclenchement

état antérieur absent ou virtuel=

simples prédispositions


décompensation

- lésion antérieure au traumatisme mais latente cliniquementou- état antérieur patent mais compatible avec une vie normale


aggravation

- état antérieur patent entraînant - une vie anormale- voire invalidité


accélération

- état antérieur patent et incurable

- évolution inéluctable dans un proche avenir



La tâche de l’expert est en fait difficile dans 2 cas :

- aggravation- d’un état antérieur patent et reconnu

- décompensation- d’un état latent- d’un état patent mais équilibré


L’état antérieur : conclusion

- si aggravation :- l’AS ou la MCS peut être accepté (tout ou

partie)- il faudra en tenir compte lors de l’indemnisation

- si l’état antérieur est responsable à lui seul des lésions ou de ses conséquences : rejet et prise en charge en maladie


à ne pas oublier

• position de la CNRACL : relation D(U)C

• jurisprudence (TA, CAA), (mais par essence évolutive) : à conditions identiques

• on ressent une lente évolution vers lesconditions du régime général


La rechute

pas de définition

pour être acceptée,il faudra que les symptômes soient

directement imputables à l’accident initial.


Prise en charge des soins

4 conditions minimales qui font référence :

- à l’organe atteint- à l’ancienneté de l’accident- à un éventuel état antérieur- à l’utilité réelle des soins


Prise en charge des soins

l’utilité réelle des soins nécessite le plus souvent un contrôle qui peut être :

- sur pièces- de visu


Conditions des soins

Le principe qui prévaut dans la Fonction publique est qu’aucune prestation en nature, consécutive à un accident de service, ne doit rester à la charge de l’agent.Ce principe a néanmoins fait l’objet de quelques aménagements réglementaires pour la Fonction publique d’État, auxquels on peut se référer, ainsi que de quelques dispositions propres à chaque administration.



Tout d’abord, c’est un arrêt ancien du Conseil d’État, en date du 23/11/1951 (Marcin, Rec. Leb. page 548), qui énonce ce principe et qui indique, en effet, que « les prestations en nature ne peuvent être limitées au tarif de remboursement de l’Assurance maladie, aucun ticket modérateur ne devant rester à charge de l’agent ».


Conditions des soinsEnsuite, c’est le statut de la Fonction publique hospitalière qui énonce ce principe à l’article 41 de la loi n° 86-33 du 09/01/1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique :« … d’un des accidents survenus dans l’exercice ou à l’occasion de l’exercice de ses fonctions, le fonctionnaire conserve l’intégralité de son traitement jusqu'à ce qu’il soit en état de reprendre son service ou jusqu’à sa mise à la retraite. Il a droit, en outre, au remboursement des honoraires médicaux et des frais directement entraînés par … l’accident. »



Enfin, c’est la circulaire du 30/01/1989, relative à la protection sociale contre les risques maladie et accident de service de la Fonction publique d’État, qui a apporté quelques précisions et régulations pour la prise en charge des prestations en nature.

Il convient de se référer à cette circulaire pour la Fonction publique hospitalière, en l’absence de textes spécifiques.



En effet, cette circulaire stipule qu’ « aucune limitation de principe à cette prise en charge n’est opposable au fonctionnaire »

L’administration effectue dans tous les cas :- la vérification matérielle des dépenses- et l’examen de leur utilité,dont la preuve doit être strictement apportée par le fonctionnaire… ».


Conditions des soinsEn particulier, l’annexe 3 stipule notamment que « il convient d’exercer un contrôle sur la légitimité des dépenses exposées :• si le montant de ces dépenses est inférieur à 170 % du tarif de remboursement de la Sécurité sociale, ce contrôle peut être limité à la vérification matérielle de l’exactitude du montant de ces dépenses• si le montant de ces dépenses est supérieur à 170 % du tarif de remboursement de la Sécurité Sociale, ce contrôle comporte non seulement la vérification matérielle de l’exactitude du montant de ces dépenses, mais encore l’examen de leur utilité, dont la preuve doit être strictement rapportée par le fonctionnaire intéressé ».


dépassements d’honorairesLes dépenses particulièrement visées par la circulaire de 1989 pour ce contrôle de l’utilité médicale sont :- les honoraires et frais médicaux ou chirurgicaux- la kinésithérapie- les frais d’hospitalisation- les cures thermales- les frais de médicaments, d’analyses- les examens de laboratoires- les autres fournitures pharmaceutiques (appareillage)- les frais de transports- l’aide ménagère (?)


D’accord, pas d’accordC’est ainsi que, pour la prise en charge de ces dépenses, il appartient d’apprécier leur utilité médicale et de donner :

• soit un accord pour une prise en charge limitée (170 % du tarif de remboursement de la Sécurité sociale), s’il apparaît que le dépassement d’honoraires n’est pas justifié,• soit un accord de prise en charge totale (donc au-delà du tarif de remboursement de Sécurité sociale),• soit un refus de prise en charge en l’absence d’utilité médicale ou de lien avec l’accident.

Pour les autres prestations en nature, la notion d’utilité médicale reste tout aussi essentielle, mais la circulaire n’en précise pas les modes de régulation.


Soins dentaires

Cf. :

• la nomenclature des actes professionnels• le tarif 2012 des actes d’odontologie (service d’odontologie des HCL)


Lunettes

Circulaire de 1989

• forfait de 22,87 € pour les montures soit en 2008 :– soit +/- 29 €

• remboursement intégral pour le ou les verres• prise en charge limitée en cas de modification substantielle des verres (personnalisations nouvelles, verres teintés…) ; demander la facture précédente

Ce plafonnement ne peut, en tous les cas, être inférieur à la prise en charge Sécurité sociale et mutuelle.


Kinésithérapie

- tout dépend de la pathologie, mais accord a priori des 10 premières séances- si renouvellement, vérification de l’utilité médicale

- soit de visu- soit à partir du bilan d’évaluation du kinésithérapeute

qui est facturé (non prescription du nombre de séances par médecin)

- cas particuliers- cou : 2 séries de 15 séances / an- épaule et balnéothérapie


Frais de transport

fonction de la validité de l’agent :

- soit transports en commun- soit VSL


Frais d’hospitalisation

- beaucoup plus difficiles à apprécier

- Ccam,

- banque Claude Bernard http://www.resip.fr/bcbh


Autres frais

Aucune prise en charge si professions non médicales (refus de principe … sauf si…)

- ostéopathie- sophrologie- thalassothérapie


Quelques exemples de jurisprudence


Je prends,Je prends pas…


Imputabilité et aggravationLe 28 mai 1983, un agent est victime d'un accident de service ayant entraîné l'ablation de la rotule.Un an après, cet agent se fracture le col du fémur à son domicile et demande donc une prise en charge au titre des accidents de service attribuant cette chute aux conséquences de l'accident survenu en 1983.Le juge rejette cette demande au motif qu'en admettant même que la chute ayant entraîné la fracture du col du fémur puisse être rattachée à l'incapacité résultant de la faiblesse du genou, elle ne constitue pas pour autant une aggravation des conséquences de l'accident survenu en 1983.(Cons. d'État Sect. Cont. 10 janvier 2001, n° 185747 Mme Da Costa Oliveira mentionné au Rec Lebon)


Imputabilité et état antérieur

L'imputabilité au service d'une sciatique paralysante survenue à la suite des efforts effectués par l'agent pour déplacer, pour son service, des panneaux électoraux doit être admise nonobstant la fragilité lombaire dont fait état la commission de réforme, dès lors qu'il n'est pas établi que cet agent présentait un passé pathologique antérieur à son accident.

(Cons. d'Etat Sec. Cont 8 novembre 2000, n° 205428, M. Lebrun, publiée au Rec Lebon)


Imputabilité et avis de la CDR

L'autorité investie du pouvoir de nomination n'est pas tenue de suivre l'avis de la commission de réforme qui ne constitue qu’un simple avis, ni d'ordonner une nouvelle expertise pour décider de l'imputabilité de l'accident au service.

(Cons. d'État Sect. Cont. 5 juillet 1999 n° 191517, M Varin, mentionné aux tables du Rec. Lebon)


Imputabilité et état préexistant

La chute dans un escalier de l'établissement hospitalier responsable de l'entorse de la cheville droite de l'agent ne constitue pas un accident de service dès lors qu'il établit que cette entorse trouve son origine dans une nécrose astragalienne.

(CAA de Paris, 25 février 1999, Centre hospitalier de Poissy Saint Germain en Laye).


Imputabilité, localisation de l'accident et état antérieur

Les accidents au genou survenus sur le lieu de travail de l'agent ne constitue pas un accident de service dès lors qu'il est établi que l'état de l'agent est en relation directe et certaine avec une pathologie antérieure qui évolue depuis plusieurs années.

(CAA de Paris 18 mai 1999, Madame Jeanselme)


Imputabilité, activité exercée au moment de l'accident

Un lumbago survenu alors que l'agent manutentionnait un pensionnaire doit être regardé comme un accident de service, eu égard aux circonstance de temps et de lieu dans lesquelles il s'est produit et alors même que son origine serait due à une certaine fragilité dorsale de l'agent.

(CAA de Paris 9 mars 2000, Maison de retraite de Bray sur seine).


Imputabilité, activité exercée au moment de l'accident

Le lumbago dont a été victime l'agent a eu pour origine des travaux de classement et d'archivage comportant l'ouverture et la fermeture de bacs métalliques que l'intéressé accomplissait en raison de ses fonctions d'agent de bureau.Si ces tâches ne nécessitaient pas un effort physique exceptionnel, elles impliquaient l'exécution de mouvement de torsion susceptibles de favoriser l'apparition d'un lumbago.La circonstance que l'agent ait pu souffrir de lombalgies sans lien avec le service n'est pas de nature à retirer à l'accident le caractère d'un accident de service. (CAA de Lyon, 3 octobre 2000, CH de Saint Cyr au mont d'Or).


Imputabilité, localisation de l'accident

Les circonstances selon lesquelles l'accident s'est produit sur les lieux et pendant les horaires du service ne suffisent pas à établir que les lombalgies dont est victime l'agent soient exclusivement imputables à l'accident ou qu'elles se soient révélées ou aient été aggravées du fait de cet accident.

(CAA de Marseille 6 février 2001 CHP. Coste Foret)


bibliographie

- BOUVIGNIES Pierre, Le médecin agréé, guide pratique à l’usage des médecins et des fonctionnaires, Ed. ESKA

- DERENNE Odile, LAMY Yves, Les 12 points clés de la carrière du fonctionnaire hospitalier, Ed. ENSP

- Code des pensions civiles et militaires

- http://www.amara.asso.fr

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